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        高頻彩色多普勒超聲在終末期腎病維持性血液透析自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)后流量評(píng)估中的應(yīng)用

        2023-07-01 07:37:02劉雨杭周偉閆建鋒楊雪梅李文麗郝恒松余潔
        海南醫(yī)學(xué) 2023年12期
        關(guān)鍵詞:血流量橈動(dòng)脈內(nèi)瘺

        劉雨杭,周偉,閆建鋒,楊雪梅,李文麗,郝恒松,余潔

        1.安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科,陜西 安康 725000;2.安康市中心醫(yī)院超聲科,陜西 安康 725000;3.安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科,陜西 安康 725000

        現(xiàn)階段,臨床上終末期腎病主要采用腎臟替代治療,通過(guò)體內(nèi)代謝毒素清除來(lái)減輕病理性因子蓄積,減輕組織器官損傷[1]。因腎源短缺、費(fèi)用高等原因,目前腎臟移植比率低,在需腎臟替代治療的患者中,約95%以上選擇血液或腹膜透析[2]。為保證血液透析的順利進(jìn)行,建立可靠的血管通路是其前提條件,目前臨床常用血管通路,包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas,AVF)、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管。NKF-KDOQI 指南推薦透析應(yīng)用AVF,且首次透析AVF 使用率不低于65%[3]。AVF 具有血管通路通暢、成熟穩(wěn)定等諸多優(yōu)勢(shì),但由于患者血容量不足、內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)?shù)纫蛩乜稍斐蓛?nèi)瘺失敗[4-5]。當(dāng)前超聲在各類疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛,其中高頻彩色多普勒超聲在小血管的應(yīng)用日益普及,相較于CT 血管成像等,彩色多普勒超聲可更加明顯區(qū)分血流信號(hào),可無(wú)創(chuàng)評(píng)估內(nèi)瘺血管狀態(tài)[6]。本研究分析高頻彩色多普勒超聲在終末期腎病維持性血液透析AVF 患者術(shù)后流量的變化,評(píng)估內(nèi)瘺成熟度及內(nèi)瘺并發(fā)癥,旨在為臨床選取穿刺透析時(shí)機(jī)提供參考依據(jù),同時(shí)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,治療并發(fā)癥,保障患者內(nèi)瘺通暢。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2022年3 月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的82 例透析首次行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2012 年KDIGO 指南慢性腎臟病5 期GFR5 期,即GFR<15 mL/(min·1.73 m2)診斷[7];(2)采用AVF,接受血液透析;(3)橈動(dòng)脈及頭靜脈管腔光滑,橈動(dòng)脈及頭靜脈內(nèi)徑在1.5 mm以上;(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他器質(zhì)性病變;(2)合并嚴(yán)重感染;(3)凝血功能障礙;(4)合并急性腦血管意外、精神障礙疾病等;(5)血管條件差;(6)中轉(zhuǎn)腹膜透析、腎臟替代或死亡者。其中男性62例,女性20例;年齡20~72歲,平均(50.06±8.71)歲;原發(fā)病類型:原發(fā)糖尿病16 例,慢性腎小球腎炎40 例,高血壓腎損害11例,其他病因15例。

        1.2 檢查方法 分別于術(shù)后4周、8周及3個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查,采用Mindray UMT500 彩色超聲診斷儀(頻率7~10 MHz)檢測(cè)。患者平臥位,自然伸展上肢,檢查手術(shù)后的上肢,使用輕提法,探頭輕放于體表,探頭與體表之間填充大量耦合劑,不壓迫血管,檢查肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、吻合口、頭靜脈。取樣框與取樣容積<60°,取樣容積放大到與肱動(dòng)脈內(nèi)徑一致。先用二維超聲觀察管腔結(jié)構(gòu),有無(wú)擴(kuò)張及狹窄,有無(wú)血栓,血管周圍有無(wú)血腫等,測(cè)量血管內(nèi)徑(D)。開啟彩色多普勒,觀察血流充盈,血流方向,有無(wú)盜血,記錄患者頭靜脈、吻合口、橈動(dòng)脈管徑(D)與收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV);橈動(dòng)脈、吻合阻力指數(shù)(resistance index,RI)以及肱動(dòng)脈血流量。觀察至少三個(gè)心動(dòng)周期,取均值。

        1.3 AVF 成熟標(biāo)準(zhǔn) 參考NKFK/DOQI 指南定義[8]:(1)內(nèi)瘺血流量超過(guò)600 mL/min;(2)皮下靜脈血管直徑在6 mm以上;(3)血管皮下深度不足6 mm:(4)穿刺血管超60 mm,且邊界清晰;參照國(guó)人身材情況,將標(biāo)準(zhǔn)中內(nèi)瘺血流量調(diào)整為>500 mL/min,內(nèi)徑調(diào)整為≥5 mm。滿足上述條件,則判定為AVF成熟。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,多組間或組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)各觀察指標(biāo)的比較采用單因素方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t法,計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 術(shù)后不同時(shí)間橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流量水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加,頭靜脈與肱動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加(P<0.05);術(shù)后4周、8 周、3個(gè)月,頭靜脈和肱動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量均大于橈動(dòng)脈,肱動(dòng)脈內(nèi)徑大于頭靜脈且收縮期峰值流速大于頭靜脈,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 82例患者術(shù)后不同時(shí)間的橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

        表1 82例患者術(shù)后不同時(shí)間的橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

        注:與橈動(dòng)脈比較,aP<0.05;與頭靜脈比較,bP<0.05。Note:Compared with radial artery,aP<0.05;Compared with cephalic vein,aP<0.05.

        時(shí)間橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈血流量(mL/min)906.55±181.45a 920.17±170.29a 922.30±120.73a 0.235 0.791術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)后3個(gè)月F值P值2.56±0.57 2.73±0.52 3.25±0.49 38.055 0.001 139.83±40.49 147.95±39.86 152.33±31.92 3.794 0.024 675.17±106.27 696.36±111.55 718.60±96.88 3.503 0.032 2.94±0.37a 4.37±0.40a 4.58±0.39a 436.353 0.001 130.22±37.93 144.11±40.22 148.91±38.50 5.107 0.007 900.95±170.44a 942.05±119.42a 949.40±140.86a 2.620 0.075 3.27±0.86ab 4.45±0.74ab 5.10±0.91ab 100.088 0.001 171.62±30.06ab 180.29±25.93ab 182.49±26.46ab 3.570 0.030 D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)

        2.2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較 3個(gè)月隨訪期內(nèi)內(nèi)瘺成熟患者69 例,未成熟患者13 例,未成熟率為15.85%;內(nèi)瘺成熟患者橈動(dòng)脈、頭靜脈及肱動(dòng)脈管徑、收縮期峰值流速、血流量均大于未成熟患者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

        表2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

        成熟情況例數(shù)橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈成熟未成熟t值P值69 13 D(mm)3.28±0.50 2.14±0.34 7.865 0.001 PSV(cm/s)168.77±39.59 65.07±19.30 9.206 0.001血流量(mL/min)795.44±120.97 310.76±95.44 13.644 0.001 D(mm)5.49±0.20 2.07±0.22 55.687 0.001 PSV(cm/s)164.46±50.81 66.38±24.57 6.786 0.001血流量(mL/min)1048.59±150.62 422.93±84.73 14.502 0.001 D(mm)5.27±0.69 3.48±0.52 8.872 0.001 PSV(cm/s)200.30±30.18 87.96±17.54 12.972 0.001血流量(mL/min)1031.52±140.22 342.59±85.91 17.069 0.001

        2.3 自體血管AVF中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況 82 例血液透析患者,在3 個(gè)月的隨訪期間內(nèi)瘺通暢且無(wú)并發(fā)癥者69 例(84.15%),超聲顯示橈動(dòng)脈和頭靜脈均增粗,同時(shí)血流速度加快,可探及動(dòng)脈樣血流、瘺口處高速湍流頻譜;出現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥者13 例(15.85%),并發(fā)癥類型包括:血栓形成9 例,狹窄4 例,其中血栓形成者表現(xiàn)為探頭加壓管腔無(wú)明顯變形,局部無(wú)血流;狹窄者表現(xiàn)為頭靜脈、吻合口、橈動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑縮小,探頭加壓管腔可無(wú)明顯變形,流速增快,局部湍流。

        2.4 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較 血栓形成患者較正常無(wú)并發(fā)癥患者頭靜脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈管徑減小,橈動(dòng)脈、頭靜脈PSV降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);狹窄患者較正常無(wú)并發(fā)癥患者頭靜脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈管徑減小,PSV 降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);血栓形成與狹窄患者橈動(dòng)脈、頭靜脈血流量均小于正常無(wú)并發(fā)癥者,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);血栓形成與狹窄患者與正常無(wú)并發(fā)癥者肱動(dòng)脈血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

        表3 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

        注:與正常無(wú)并發(fā)癥患者比較,aP<0.05。Note:Compared with patients without complications,aP<0.05.

        并發(fā)癥情況例數(shù)橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈血流量(mL/min)929.86±100.24 875.91±55.84 906.72±49.73 1.339 0.268正常無(wú)并發(fā)癥血栓形成狹窄F值P值69 9 4 D(mm)4.03±0.39 3.86±0.30a 2.04±0.31a 52.205 0.001 PSV(cm/s)157.93±29.94 136.89±10.17a 118.29±9.14a 5.599 0.005血流量(mL/min)760.60±79.94 547.30±20.06a 528.93±17.84a 47.300 0.001 D(mm)4.97±0.29 4.38±0.24a 1.86±0.31a 231.941 0.001 PSV(cm/s)157.93±30.11 114.26±20.06a 110.87±15.44a 105.233 0.001血流量(mL/min)1016.90±128.06 710.51±76.16a 683.29±60.53a 36.580 0.001 D(mm)5.16±0.76 4.51±0.81a 3.21±0.63a 14.461 0.001 PSV(cm/s)186.91±20.85 176.54±14.13 173.92±12.29 1.731 0.184

        3 討論

        血液透析需要?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺保持良好通暢,且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需一個(gè)成熟過(guò)程,靜脈血管內(nèi)徑增粗動(dòng)脈化,血流量增加,以滿足透析需要[9-10]。同時(shí)AVF 也是一種非生理性高順應(yīng)性、低阻力血流動(dòng)力學(xué)血管環(huán)境,可順利進(jìn)行透析,管壁適度增厚,最終內(nèi)瘺成熟。

        血管造影為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn),然而血管造影屬于侵入性操作,易引發(fā)穿刺部位血腫,導(dǎo)致造影劑外滲等。高頻彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、精確、簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn),也是AVF 監(jiān)測(cè)重要手段,臨床應(yīng)用廣泛,相較于普通超聲,可明顯區(qū)分低速血流信號(hào)、組織運(yùn)動(dòng)信號(hào),清晰顯示低速血流圖像,準(zhǔn)確估算血流量,評(píng)估血管內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度等[11]。本研究采用高頻彩色多普勒超聲能較好評(píng)估患者AVF 成熟過(guò)程,建立內(nèi)瘺初期,清晰觀察血管通路通暢情況,明確血管管徑、管壁厚度是否出現(xiàn)異常,定量評(píng)估AVF血流速度、血流量等信息[12-13]。

        目前,對(duì)于造瘺術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間尚無(wú)明確定義。研究顯示[14],內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后4~8周,血流量能夠滿足透析所需,靜脈段反復(fù)穿刺。本研究顯示,成熟組肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)明顯高于未成熟組,肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)可有效反應(yīng)內(nèi)瘺流量;成熟組頭靜脈內(nèi)徑明顯寬于未成熟組,高頻超聲二維模式可有效顯示頭靜脈內(nèi)徑,距皮膚深度,精準(zhǔn)提供瘺體靜脈成熟度。本研究中肱動(dòng)脈內(nèi)徑寬于橈動(dòng)脈,根據(jù)流量=橫截面積×平均時(shí)間流速×60 s,肱動(dòng)脈流量較橈動(dòng)脈流量誤差小,因此對(duì)于AVF 流量評(píng)估,肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于橈動(dòng)脈流量;頭靜脈流量較肱動(dòng)脈流量更接近AVF流量,但頭靜脈易并發(fā)狹窄,血栓形成,管腔迂曲,或頭靜脈多條分支,出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)頭靜脈流量不能準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)瘺流量,而肱動(dòng)脈平直,不同并發(fā)癥患者肱動(dòng)脈流量差異性小,對(duì)于AVF 流量評(píng)估,肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于頭靜脈流量[15]。本研究為臨床選擇穿刺時(shí)機(jī)提供了參考依據(jù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥,保障內(nèi)瘺通暢,為保障透析順利進(jìn)行提供相應(yīng)支持。

        綜上所述,高頻彩色多普勒超聲可有效監(jiān)測(cè)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量,反映內(nèi)瘺成熟情況,觀察內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)功能的同時(shí)還可明確內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生,對(duì)于AVF流量評(píng)估,肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于頭靜脈流量。

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