劉雨杭，周偉，閆建鋒，楊雪梅，李文麗，郝恒松，余潔

1.安康市中醫(yī)醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000；2.安康市中心醫(yī)院超聲科，陜西 安康 725000；3.安康市中醫(yī)醫(yī)院腎病科，陜西 安康 725000

現(xiàn)階段，臨床上終末期腎病主要采用腎臟替代治療，通過(guò)體內(nèi)代謝毒素清除來(lái)減輕病理性因子蓄積，減輕組織器官損傷[1]。因腎源短缺、費(fèi)用高等原因，目前腎臟移植比率低，在需腎臟替代治療的患者中，約95%以上選擇血液或腹膜透析[2]。為保證血液透析的順利進(jìn)行，建立可靠的血管通路是其前提條件，目前臨床常用血管通路，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistulas，AVF)、移植物動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管。NKF-KDOQI 指南推薦透析應(yīng)用AVF，且首次透析AVF 使用率不低于65%[3]。AVF 具有血管通路通暢、成熟穩(wěn)定等諸多優(yōu)勢(shì)，但由于患者血容量不足、內(nèi)瘺穿刺不當(dāng)?shù)纫蛩乜稍斐蓛?nèi)瘺失敗[4-5]。當(dāng)前超聲在各類疾病診斷中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，其中高頻彩色多普勒超聲在小血管的應(yīng)用日益普及，相較于CT 血管成像等，彩色多普勒超聲可更加明顯區(qū)分血流信號(hào)，可無(wú)創(chuàng)評(píng)估內(nèi)瘺血管狀態(tài)[6]。本研究分析高頻彩色多普勒超聲在終末期腎病維持性血液透析AVF 患者術(shù)后流量的變化，評(píng)估內(nèi)瘺成熟度及內(nèi)瘺并發(fā)癥，旨在為臨床選取穿刺透析時(shí)機(jī)提供參考依據(jù)，同時(shí)及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，治療并發(fā)癥，保障患者內(nèi)瘺通暢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年2 月至2022年3 月安康市中醫(yī)醫(yī)院收治的82 例透析首次行自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2012 年KDIGO 指南慢性腎臟病5 期GFR5 期，即GFR<15 mL/(min·1.73 m2)診斷[7]；(2)采用AVF，接受血液透析；(3)橈動(dòng)脈及頭靜脈管腔光滑，橈動(dòng)脈及頭靜脈內(nèi)徑在1.5 mm以上；(4)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他器質(zhì)性病變；(2)合并嚴(yán)重感染；(3)凝血功能障礙；(4)合并急性腦血管意外、精神障礙疾病等；(5)血管條件差；(6)中轉(zhuǎn)腹膜透析、腎臟替代或死亡者。其中男性62例，女性20例；年齡20~72歲，平均(50.06±8.71)歲；原發(fā)病類型：原發(fā)糖尿病16 例，慢性腎小球腎炎40 例，高血壓腎損害11例，其他病因15例。

1.2 檢查方法 分別于術(shù)后4周、8周及3個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，采用Mindray UMT500 彩色超聲診斷儀(頻率7~10 MHz)檢測(cè)。患者平臥位，自然伸展上肢，檢查手術(shù)后的上肢，使用輕提法，探頭輕放于體表，探頭與體表之間填充大量耦合劑，不壓迫血管，檢查肱動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、吻合口、頭靜脈。取樣框與取樣容積<60°，取樣容積放大到與肱動(dòng)脈內(nèi)徑一致。先用二維超聲觀察管腔結(jié)構(gòu)，有無(wú)擴(kuò)張及狹窄，有無(wú)血栓，血管周圍有無(wú)血腫等，測(cè)量血管內(nèi)徑(D)。開啟彩色多普勒，觀察血流充盈，血流方向，有無(wú)盜血，記錄患者頭靜脈、吻合口、橈動(dòng)脈管徑(D)與收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)；橈動(dòng)脈、吻合阻力指數(shù)(resistance index，RI)以及肱動(dòng)脈血流量。觀察至少三個(gè)心動(dòng)周期，取均值。

1.3 AVF 成熟標(biāo)準(zhǔn) 參考NKFK/DOQI 指南定義[8]：(1)內(nèi)瘺血流量超過(guò)600 mL/min；(2)皮下靜脈血管直徑在6 mm以上；(3)血管皮下深度不足6 mm：(4)穿刺血管超60 mm，且邊界清晰；參照國(guó)人身材情況，將標(biāo)準(zhǔn)中內(nèi)瘺血流量調(diào)整為>500 mL/min，內(nèi)徑調(diào)整為≥5 mm。滿足上述條件，則判定為AVF成熟。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，多組間或組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)各觀察指標(biāo)的比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t法，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后不同時(shí)間橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速、血流量水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加，頭靜脈與肱動(dòng)脈內(nèi)徑、收縮期峰值流速水平隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加(P<0.05)；術(shù)后4周、8 周、3個(gè)月，頭靜脈和肱動(dòng)脈內(nèi)徑、血流量均大于橈動(dòng)脈，肱動(dòng)脈內(nèi)徑大于頭靜脈且收縮期峰值流速大于頭靜脈，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 82例患者術(shù)后不同時(shí)間的橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

表1 82例患者術(shù)后不同時(shí)間的橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)比較(±s)Table 1 Comparison of diameters and blood flow parameters of radial artery,cephalic vein,and brachial artery in 82 patients at different time points after surgery(±s)

注：與橈動(dòng)脈比較，aP<0.05；與頭靜脈比較，bP<0.05。Note:Compared with radial artery,aP<0.05;Compared with cephalic vein,aP<0.05.

時(shí)間橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈血流量(mL/min)906.55±181.45a 920.17±170.29a 922.30±120.73a 0.235 0.791術(shù)后4周術(shù)后8周術(shù)后3個(gè)月F值P值2.56±0.57 2.73±0.52 3.25±0.49 38.055 0.001 139.83±40.49 147.95±39.86 152.33±31.92 3.794 0.024 675.17±106.27 696.36±111.55 718.60±96.88 3.503 0.032 2.94±0.37a 4.37±0.40a 4.58±0.39a 436.353 0.001 130.22±37.93 144.11±40.22 148.91±38.50 5.107 0.007 900.95±170.44a 942.05±119.42a 949.40±140.86a 2.620 0.075 3.27±0.86ab 4.45±0.74ab 5.10±0.91ab 100.088 0.001 171.62±30.06ab 180.29±25.93ab 182.49±26.46ab 3.570 0.030 D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)血流量(mL/min)D(mm)PSV(cm/s)

2.2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較 3個(gè)月隨訪期內(nèi)內(nèi)瘺成熟患者69 例，未成熟患者13 例，未成熟率為15.85%；內(nèi)瘺成熟患者橈動(dòng)脈、頭靜脈及肱動(dòng)脈管徑、收縮期峰值流速、血流量均大于未成熟患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

表2 不同內(nèi)瘺成熟情況患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 2 Comparison of diameters and blood flow of radial artery,cephalic vein,and brachial artery among patients with different maturity of internal fistula(±s)

成熟情況例數(shù)橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈成熟未成熟t值P值69 13 D(mm)3.28±0.50 2.14±0.34 7.865 0.001 PSV(cm/s)168.77±39.59 65.07±19.30 9.206 0.001血流量(mL/min)795.44±120.97 310.76±95.44 13.644 0.001 D(mm)5.49±0.20 2.07±0.22 55.687 0.001 PSV(cm/s)164.46±50.81 66.38±24.57 6.786 0.001血流量(mL/min)1048.59±150.62 422.93±84.73 14.502 0.001 D(mm)5.27±0.69 3.48±0.52 8.872 0.001 PSV(cm/s)200.30±30.18 87.96±17.54 12.972 0.001血流量(mL/min)1031.52±140.22 342.59±85.91 17.069 0.001

2.3 自體血管AVF中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況 82 例血液透析患者，在3 個(gè)月的隨訪期間內(nèi)瘺通暢且無(wú)并發(fā)癥者69 例(84.15%)，超聲顯示橈動(dòng)脈和頭靜脈均增粗，同時(shí)血流速度加快，可探及動(dòng)脈樣血流、瘺口處高速湍流頻譜；出現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥者13 例(15.85%)，并發(fā)癥類型包括：血栓形成9 例，狹窄4 例，其中血栓形成者表現(xiàn)為探頭加壓管腔無(wú)明顯變形，局部無(wú)血流；狹窄者表現(xiàn)為頭靜脈、吻合口、橈動(dòng)脈局部?jī)?nèi)徑縮小，探頭加壓管腔可無(wú)明顯變形，流速增快，局部湍流。

2.4 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較 血栓形成患者較正常無(wú)并發(fā)癥患者頭靜脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈管徑減小，橈動(dòng)脈、頭靜脈PSV降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；狹窄患者較正常無(wú)并發(fā)癥患者頭靜脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈管徑減小，PSV 降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血栓形成與狹窄患者橈動(dòng)脈、頭靜脈血流量均小于正常無(wú)并發(fā)癥者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血栓形成與狹窄患者與正常無(wú)并發(fā)癥者肱動(dòng)脈血流量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

表3 不同并發(fā)癥患者橈動(dòng)脈、頭靜脈、肱動(dòng)脈血管直徑和血流量比較(±s)Table 3 Comparison of diameters and blood flow of radial artery, cephalic vein, and brachial artery among patients with different complications(±s)

注：與正常無(wú)并發(fā)癥患者比較，aP<0.05。Note:Compared with patients without complications,aP<0.05.

并發(fā)癥情況例數(shù)橈動(dòng)脈 頭靜脈 肱動(dòng)脈血流量(mL/min)929.86±100.24 875.91±55.84 906.72±49.73 1.339 0.268正常無(wú)并發(fā)癥血栓形成狹窄F值P值69 9 4 D(mm)4.03±0.39 3.86±0.30a 2.04±0.31a 52.205 0.001 PSV(cm/s)157.93±29.94 136.89±10.17a 118.29±9.14a 5.599 0.005血流量(mL/min)760.60±79.94 547.30±20.06a 528.93±17.84a 47.300 0.001 D(mm)4.97±0.29 4.38±0.24a 1.86±0.31a 231.941 0.001 PSV(cm/s)157.93±30.11 114.26±20.06a 110.87±15.44a 105.233 0.001血流量(mL/min)1016.90±128.06 710.51±76.16a 683.29±60.53a 36.580 0.001 D(mm)5.16±0.76 4.51±0.81a 3.21±0.63a 14.461 0.001 PSV(cm/s)186.91±20.85 176.54±14.13 173.92±12.29 1.731 0.184

3 討論

血液透析需要?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺保持良好通暢，且動(dòng)靜脈內(nèi)瘺需一個(gè)成熟過(guò)程，靜脈血管內(nèi)徑增粗動(dòng)脈化，血流量增加，以滿足透析需要[9-10]。同時(shí)AVF 也是一種非生理性高順應(yīng)性、低阻力血流動(dòng)力學(xué)血管環(huán)境，可順利進(jìn)行透析，管壁適度增厚，最終內(nèi)瘺成熟。

血管造影為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血栓及狹窄評(píng)估金標(biāo)準(zhǔn)，然而血管造影屬于侵入性操作，易引發(fā)穿刺部位血腫，導(dǎo)致造影劑外滲等。高頻彩色多普勒超聲具有無(wú)創(chuàng)、精確、簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，也是AVF 監(jiān)測(cè)重要手段，臨床應(yīng)用廣泛，相較于普通超聲，可明顯區(qū)分低速血流信號(hào)、組織運(yùn)動(dòng)信號(hào)，清晰顯示低速血流圖像，準(zhǔn)確估算血流量，評(píng)估血管內(nèi)徑、內(nèi)膜厚度等[11]。本研究采用高頻彩色多普勒超聲能較好評(píng)估患者AVF 成熟過(guò)程，建立內(nèi)瘺初期，清晰觀察血管通路通暢情況，明確血管管徑、管壁厚度是否出現(xiàn)異常，定量評(píng)估AVF血流速度、血流量等信息[12-13]。

目前，對(duì)于造瘺術(shù)后內(nèi)瘺成熟時(shí)間尚無(wú)明確定義。研究顯示[14]，內(nèi)瘺成熟標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后4~8周，血流量能夠滿足透析所需，靜脈段反復(fù)穿刺。本研究顯示，成熟組肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)明顯高于未成熟組，肱動(dòng)脈內(nèi)徑及血流參數(shù)可有效反應(yīng)內(nèi)瘺流量；成熟組頭靜脈內(nèi)徑明顯寬于未成熟組，高頻超聲二維模式可有效顯示頭靜脈內(nèi)徑，距皮膚深度，精準(zhǔn)提供瘺體靜脈成熟度。本研究中肱動(dòng)脈內(nèi)徑寬于橈動(dòng)脈，根據(jù)流量=橫截面積×平均時(shí)間流速×60 s，肱動(dòng)脈流量較橈動(dòng)脈流量誤差小，因此對(duì)于AVF 流量評(píng)估，肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于橈動(dòng)脈流量；頭靜脈流量較肱動(dòng)脈流量更接近AVF流量，但頭靜脈易并發(fā)狹窄，血栓形成，管腔迂曲，或頭靜脈多條分支，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)頭靜脈流量不能準(zhǔn)確評(píng)估內(nèi)瘺流量，而肱動(dòng)脈平直，不同并發(fā)癥患者肱動(dòng)脈流量差異性小，對(duì)于AVF 流量評(píng)估，肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于頭靜脈流量[15]。本研究為臨床選擇穿刺時(shí)機(jī)提供了參考依據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥，保障內(nèi)瘺通暢，為保障透析順利進(jìn)行提供相應(yīng)支持。

綜上所述，高頻彩色多普勒超聲可有效監(jiān)測(cè)血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量，反映內(nèi)瘺成熟情況，觀察內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)功能的同時(shí)還可明確內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于AVF流量評(píng)估，肱動(dòng)脈流量?jī)?yōu)于頭靜脈流量。