賀兵芳 李志紅★ 王開強(qiáng) 楊偉偉

慢性骨髓炎是一種難以治療的骨感染，若得不到及時(shí)有效的治療與干預(yù)，可能導(dǎo)致后期出現(xiàn)創(chuàng)面不愈、組織損傷等情況，甚至致殘［1］。目前，抗生素治療慢性骨髓炎效果也得到了肯定然而抗生素最佳的給藥途徑仍存在爭議［2?3］。以往常用清創(chuàng)聯(lián)合抗生素的方式治療慢性骨髓炎，但抗生素的滲透力不佳導(dǎo)致治療效果沒有達(dá)到人們的期望。而近年來，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合抗生素珠鏈植入逐漸應(yīng)用于慢性骨髓炎的治療中，然而因藥物作用效果以及患者個(gè)體差異等情況影響，存在疾病達(dá)到不有效控制甚至治療無效的情況。相關(guān)研究指出［4］，紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C?reactionprotein，CRP）及白介素6（Interleukin?6，IL?6）等指標(biāo)對(duì)慢性骨髓炎患者早期診斷具有一定的價(jià)值。因此本課題對(duì)患者血清ESR、CRP 及IL?6 與慢性骨髓炎患者負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療效果的關(guān)系進(jìn)行分析探討，為臨床診斷就治療效果預(yù)測提供參考。報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月至2021 年10 月于河南洛陽正骨醫(yī)院治療的106 例慢性骨髓炎患者作為研究對(duì)象，均接受負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實(shí)用骨科學(xué)》［5］中慢性骨髓炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢測等確診；②簽署知情同意書患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在惡性腫瘤及嚴(yán)重的心血管疾病患者；②合并其他慢性感染患者；③自身免疫功能及造血功能異常患者；④骨質(zhì)已嚴(yán)重破壞并行截肢術(shù)患者。納入患者平均年齡（55.97±12.74）歲，男64 例，女42 例，病原菌種：黃金色葡萄球菌71 例、綠膿桿菌16 例、表皮葡萄球菌10 例，其他9 例。本研究已通過院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 方法

納入患者均接受負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療，操作方法參看研究［6］。注射用鹽酸萬古霉素［希臘VIANEX S.A。（PLANT C），注冊(cè)證號(hào)H20140174，0.5 g］。

根據(jù)治療效果分為有效組和無效組：治療效果參考《骨科學(xué)》［7］相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：主要癥狀、腫痛、滑膜反應(yīng)均消失，竇道閉合、骨密度均勻、死骨死腔無殘留，患骨關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可從事體力勞動(dòng)且1 年以上無復(fù)發(fā)；好轉(zhuǎn)：主要癥狀部分消失、竇道趨向閉合、殘留少量死骨死腔、病灶組織產(chǎn)生分泌較治療前明顯減少，部分被破壞的骨質(zhì)被修復(fù)，關(guān)節(jié)功能部分恢復(fù)；無效：上述標(biāo)準(zhǔn)均未達(dá)到或病情仍為進(jìn)展趨勢。治療痊愈和好轉(zhuǎn)患者為有效組（n=74），治療無效患者為無效組（n=32）。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者性別、年齡、工作類型、是否吸煙、喝酒、病程、骨髓炎分型、發(fā)病部位、焦慮自評(píng)量表（self?rating anxiety scale，SAS）［8］評(píng)分、抑郁自評(píng)量表（self?rating depression scale，SDS）［8］評(píng)分、病原菌種、ESR、CRP、IL?6 進(jìn)行單因素分析并進(jìn)行多因素分析；繪制ROC 曲線檢驗(yàn)慢性骨髓炎患者血清ESR、CRP、IL?6 水平對(duì)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療效果的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，用（）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic 回歸分析；指標(biāo)診斷效能用ROC 曲線分析；以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果單因素分析

有效組與無效組比較，兩組是否吸煙、喝酒、病程、SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分、血清ESR、CRP 和IL?6水平比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 影響負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果單因素分析［n（%），（）］Table 1 Effect of negative pressure closed drainage combined with vancomycin bead chain implantation in the treatment of chronic osteomyelitis by univariate analysis［n（%），（）］

表1 影響負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果單因素分析［n（%），（）］Table 1 Effect of negative pressure closed drainage combined with vancomycin bead chain implantation in the treatment of chronic osteomyelitis by univariate analysis［n（%），（）］

2.2 影響負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果多因素分析

以治療是否有效為因變量，單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，SAS 評(píng)分、SDS 評(píng)分和血清血清ESR、CRP、IL?6 水平為負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果的獨(dú)立影響因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果多因素Logistic 回歸分析Table 2 Effect of negative pressure closed drainage combined with vancomycin bead chain implantation in the treatment of chronic osteomyelitis by multiple logistic regression analysis

2.3 血清ESR、CRP 及IL?6 對(duì)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入對(duì)慢性骨髓炎治療效果預(yù)測效能

ROC 曲線結(jié)果顯示，患者血清ESR、CRP、IL?6水平均對(duì)慢性骨髓炎治療效果具有良好的預(yù)測效能，三者聯(lián)合診斷效能優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)診斷（P<0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線圖Figure 1 ROC curve

表3 血清ESR、CRP 及IL?6 對(duì)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入對(duì)慢性骨髓炎治療效果預(yù)測ROC 曲線結(jié)果Table 3Results of ROC curve predicted by serum ESR，CRP and IL?6 in patients with chronic osteomyelitis after negative pressure sealing drainage combined with vancomycinbead chain implantation

3 討論

慢性骨髓炎是臨床上較為常見的疾病，常伴有軟組織缺損等癥狀，加大了臨床治療難度，其中清創(chuàng)手術(shù)、抗生素治療等是治療慢性骨髓炎的常用方法，雖然具有一定的效果，但由于患者血供不佳、抗生素的滲透力不足，因此造成難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。負(fù)壓封閉引流是通過持續(xù)的高負(fù)壓吸走創(chuàng)面滲出物，使創(chuàng)面保持清潔，從而抑制細(xì)菌的繁殖與生長、組織感染擴(kuò)散與吸收毒素的一項(xiàng)技術(shù)［9］。萬古霉素珠鏈植入是利用萬古霉素與骨水泥按比例混合制成萬古霉素骨水泥鏈珠，植入谷骨隧道中，直接作用于骨髓道中，抗生素持續(xù)釋放，因此藥物濃度遠(yuǎn)高于其他給藥途徑，利于消除病灶［10］。因此本研究采用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎，然而慢性骨髓炎臨床治療以及早期預(yù)后的評(píng)估具有較大困難，并存在一定的復(fù)發(fā)率，因此本研究對(duì)106 例接受負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療的慢性骨髓炎患者血清ESR、CRP、IL?6 進(jìn)行檢測分析，探討三項(xiàng)指標(biāo)與疾病治療效果的關(guān)系。

關(guān)于負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎其中機(jī)制的研究比較少，現(xiàn)有研究推測，機(jī)體炎癥因子在慢性骨髓炎的發(fā)生、發(fā)展以及骨傷愈合過程中具有重要作用［11］。本研究結(jié)果顯示，SAS、SDS 評(píng)分與患者血清ESR、CRP、IL?6水平為負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療慢性骨髓炎治療效果的獨(dú)立影響因素，同時(shí)ESR、CRP、IL?6 水平均對(duì)慢性骨髓炎治療效果具有良好的預(yù)測效能，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合效能更佳。研究［12］表明，患者抑郁、焦慮等不良情緒可能激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，同時(shí)在患者機(jī)體存在炎癥時(shí)加重患者的炎癥反應(yīng)。ESR 指的是紅細(xì)胞的單位時(shí)間沉降速度，相關(guān)研究表明，在機(jī)體處于炎癥狀態(tài)時(shí)ESR 顯著增快，引出ESR 也是作為炎性反應(yīng)程度的一項(xiàng)間接反應(yīng)指標(biāo)［13］。CRP 是一種急性炎癥蛋白，在感染或炎癥部位可增加1 000 倍，其在炎癥過程和機(jī)體感染反應(yīng)中發(fā)揮總要作用，包括IL?6 等的產(chǎn)生［14］。研究［15］報(bào)道，治療開始后CRP 的變化趨勢可以預(yù)測慢性脊髓炎疾病的進(jìn)程。IL?6 是一種由淋巴細(xì)胞和非淋巴細(xì)胞分泌的具有多種生物活性的炎性因子，是機(jī)體復(fù)雜細(xì)胞因子中的必須成分之一，感染初期該因子水平的升高有注意控制機(jī)體炎癥的進(jìn)展，然而大量釋放可導(dǎo)致過度炎癥反應(yīng)，并誘發(fā)組織器官的損傷［16］。慢性骨髓炎是由于急性炎癥沒有得到及時(shí)有效的處理而演變，ESR、CRP、IL?6 水平均可反應(yīng)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，但由于慢性骨髓炎臨床癥狀復(fù)雜，在感染的情況下三項(xiàng)指標(biāo)表現(xiàn)出不同的動(dòng)力學(xué)特征，如ESR 在1～2天內(nèi)升高，CRP 等可迅速整個(gè)，但三項(xiàng)因子相互促進(jìn)，導(dǎo)致炎癥聯(lián)級(jí)反應(yīng)，聯(lián)合檢測可提高診斷效能。

綜上所述，患者血清ESR、CRP、IL?6 三項(xiàng)指標(biāo)與慢性骨髓炎患者負(fù)壓封閉引流聯(lián)合萬古霉素珠鏈植入治療效果具有一定的關(guān)系，且三項(xiàng)聯(lián)合對(duì)療效具有良好的預(yù)測效果。