王琦 苗孟君 董佳宜

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是臨床較為常見的一類疾病，其病情兇險，預后不佳，SAP 的發(fā)病原因為胰蛋白酶激活，合成釋放大量的炎癥因子，引起胰腺局部出現(xiàn)炎癥反應，繼而造成胰腺的缺血及壞死［1］。研究指出，在SAP的發(fā)病過程中，隨著疾患的進展，患者的炎性反應會相對應增加，血管通透性出現(xiàn)變化，造成患者血小板和凝血因子活性的增加，使得血液處于高凝的狀態(tài)［2］。由于SAP 患者血液的高凝會消耗凝血因子，增加纖維蛋白降解產(chǎn)物的生成，從而發(fā)生繼發(fā)性纖溶亢進［3］。D?二聚體（D?dimer，D?D）為交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，能夠反映體內(nèi)纖溶狀態(tài)［4］。有學者指出，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分活化凝血酶原時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）等均為監(jiān)測凝血和纖溶系統(tǒng)較為有意義的實驗室指標［5］。本研究將探究D?D、PT、APTT、FIB 與Ranson 評分的關系，以期為臨床診斷SAP 患者病情及預后提供可行且有用的實驗室輔助指標。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年7 月北京世紀壇醫(yī)院收治的128 例SAP 患者的臨床資料。納入標準：①符合SAP 的診斷標準［6］，臨床表現(xiàn)上腹部急性、持續(xù)性疼痛，伴有惡心嘔吐，一般檢查顯示腹部膨隆并存在壓痛及反跳痛，生化檢查顯示血清樣淀粉酶水平≥正常值3 倍，影像學檢查示胰腺重大，且局部回聲異常，并伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫等并發(fā)癥；②發(fā)病24 h 內(nèi)入院；③臨床資料完整。排除標準：①發(fā)病>2 d；②慢性胰腺炎急性發(fā)作及或胰腺腫瘤；③入組前曾參加其他臨床研究。其中男71 例（55.47%），女57 例（44.53%）；病因：膽源性45 例（35.16%）、酒精性34例（26.56%）、高脂血性例30（23.44%）和其他19 例（14.84%）。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準通過，受試者家屬已簽署知情同意書。

1.2 資料收集

收集并記錄所有SAP 患者的一般人口學特征：性別、年齡、病因等，收集入院24 h 內(nèi)所需指標如下：凝血功能指標（PT、APTT、FIB、D?D）、血液學參數(shù)（中性粒細胞、淋巴細胞、中性粒細胞/淋巴細胞）、血清指標（C 反應蛋白、白蛋白、C 反應蛋白/白蛋白）、血脂指標（總膽固醇、甘油三酯）、肌酐、鈣、Ranson 評分與APACHE Ⅱ評分。

1.3 分組方法

依據(jù)患者預后結局分為預后良好組和預后不良組，預后良好定義為經(jīng)治療后好轉，且經(jīng)本次治療出院時已痊愈；預后不良定義為患者救治中序貫器官功能衰竭評分系統(tǒng)（sequential organ failure assessment，SOFA）［7］任意項目>2 分，且持續(xù)時間均需≥48 h。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗；采用Logistic 回歸分析方法分析影響SAP患者預后的危險因素；繪制ROC 曲線評價D?D、凝血功能各指標及Ranson 評分對SAP 預后的預測價值；凝血指標與Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分的關系行Pearson 分析；以P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本研究共納入SAP 患者128 例，男71 例，女57 例，年齡43～70（58.64±10.26）歲。經(jīng)臨床救治后，預后良好95 例（74.22%），預后不良33 例（25.78%）。

2.2 預后良好組與預后不良組各實驗室指標及Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分的比較

預后不良組肌酐、D?D、PT、APTT、FIB、Ranson評分、APACHE Ⅱ評分均較預后良好組更高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 預后良好組與預后不良組各實驗室指標及Ranson評分、APACHE Ⅱ評分的比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of laboratory indexes，Ranson scores and APACHE Ⅱscore between good prognosis group and poor prognosis group［n（%），（）］

表1 預后良好組與預后不良組各實驗室指標及Ranson評分、APACHE Ⅱ評分的比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of laboratory indexes，Ranson scores and APACHE Ⅱscore between good prognosis group and poor prognosis group［n（%），（）］

2.3 影響SAP 患者預后因素分析

以SAP 患者預后情況為因變量，以單因素中P<0.05 的指標為自變量，行Logistic 回歸分析，發(fā)現(xiàn)D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評分與APACHE Ⅱ評分均為SAP 患者預后不良的危險因素（P<0.05）。見表2。

表2 影響SAP 患者預后因素分析Table 2 Analysis of factors affecting the prognosis of SAP patients

2.4 凝血指標及Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分預測SAP 患者不良預后的ROC 曲線

D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評分預測SAP 患者預后不良的AUC 分別為0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837（P<0.05）。見表3、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表3 凝血指標及Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分預測SAP患者不良預后的診斷效能Table 3 Diagnostic efficacy of coagulation index，Ranson score and APACHEⅡscore in predicting adverse prognosis of SAP patients

2.5 凝血指標與Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分的關系分析

D?D、APTT 分別與Ranson 評分呈正相關（r=0.337、0.273，P<0.05）；PT、FIB 均與Ranson 評分無明顯相關性（r=0.151、0.054，P>0.05）。D?D、APTT分別與APACHE Ⅱ評分評分呈正相關（r=0.321、0.265，P<0.05）；PT、FIB 均與APACHE Ⅱ評分無明顯相關性（r=0.133、0.063，P>0.05）。

3 討論

作為一個較為繁雜的免疫炎癥過程，SAP 的病理生理過程涉及眾多因素的參與，現(xiàn)階段臨床對于其發(fā)病機制尚未明了。研究發(fā)現(xiàn)，胰腺感染或組織受損后，造成胰腺的異常釋放、激活，破壞胰腺及其周圍組織，激活單核巨噬、粒細胞以及血小板，合成并釋放促炎因子，激活并啟動內(nèi)外源性凝血途徑，造成眾多凝血酶的產(chǎn)生，消耗凝血因子，促使血液高凝。另外該過程又激活了單核巨噬與中性粒細胞，出現(xiàn)炎癥失控［8］。若不及時予以糾正，可累及肺、腎、心、肝、腦等多個器官，最終危及患者的生命安全。若能有相關指標對SAP 患者的病情變化進行監(jiān)測，可為臨床診療帶來較大價值。

SAP 合并消化道系統(tǒng)出血時，腎功能不全是SAP 患者死亡的一個獨立危險因素，肌酐水平增高則提示腎功能不全［9］，在此種情境下，白細胞的趨化性受損，損傷中性粒細胞的功能，淋巴功能的損耗則加重免疫功能損害，同時腎功能的不全會加重蛋白的流失，造成機體營養(yǎng)不良，因此感染風險加大，預后不佳幾率增高［10］。同時，在SAP 患者診療過程中，患者機體的病理生理因素以及藥物的使用也會造成肌酐水平升高。在AP 早期，胰腺會釋放出多種細胞因子與炎癥介質，引發(fā)血小板水平升高，加之患者早期凝血功能紊亂，體內(nèi)D?D也會呈現(xiàn)高表達的情況［11］。SAP 患者由于胰腺的壞死，其血漿中組織因子的水平升高，是外源性凝血途徑的啟動因子［12］。SAP 會損傷血管內(nèi)皮，造成膠原的暴露，激活Ⅻ因子，通過級聯(lián)反應啟動并激活內(nèi)源性凝血途徑，外源性凝血途徑與內(nèi)源性凝血途徑的激活造成血液高凝、纖溶系統(tǒng)激活以及微循環(huán)的障礙，大量的凝血因子被過度消耗，進而延長PT、APTT［13］。多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，Ranson評分在AP 患者病情的評價中具有較高的實用性［14］。而APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)指標較為全面，可用于病情的動態(tài)評估，在AP 全身并發(fā)癥中的預測力較高且較為準確［15］。本研究經(jīng)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分均為SAP 患者預后不良的危險因素，且上述指標預測SAP 患者預后不良的AUC 分別為0.938、0.756、0.656、0.677、0.770、0.837，說明臨床可將D?D、PT、APTT、FIB、Ranson 評分等作為評估SAP 患者預后不佳的輔助指標。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，D?D、APTT 分別與Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分呈正相關，說明D?D、APTT、Ran?son 評分、APACHE Ⅱ評分在SAP 患者群體中變化的趨勢一致，D?D、APTT 水平越高，Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分越高，患者預后越不佳。

綜上所述，在SAP 患者群體中，D?D、PT、APTT、FIB 與Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分可作為預測其預后的輔助指標，同時D?D、APTT 與Ranson 評分、APACHE Ⅱ評分存在較好的相關性，能夠用于預測臨床SAP 患者病情嚴重程度。