李瓊超，白元美，熊國(guó)芬，李 翔，林艷芳

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)云南省傣醫(yī)藥與彝醫(yī)藥重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，云南 昆明 650500；2.西雙版納州傣醫(yī)醫(yī)院，云南 景洪 666100）

據(jù)估計(jì)，全球每年約有200 萬人死于肝病[1]。我國(guó)是肝病的高發(fā)區(qū)，有超過1/5 的人口受到各種肝病的影響[2]。目前，在肝病的治療方面取得了一定的進(jìn)展，但仍需要新的藥物及方法來治療肝病[3]。因此，深入研究肝病具有重要意義。傣醫(yī)學(xué)以其悠久的運(yùn)用歷史、鮮明的民族特色、顯著的地域特點(diǎn)、獨(dú)特的理論體系和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)列居我國(guó)四大民族醫(yī)藥之一。傣醫(yī)防治肝病源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，依托于“四塔五蘊(yùn)”“雅解理論”“三盤學(xué)說”等理論，歷經(jīng)千年積淀，從理論、治則治法到遣方用藥，形成獨(dú)特的見解及優(yōu)勢(shì)，為后世留下了獨(dú)特、豐富、寶貴的醫(yī)療資源。本文將從傣醫(yī)肝臟的生理功能、病理變化，肝病的病因病機(jī)、治則治法以及治療方藥等方面進(jìn)行整理及闡述，為肝病的防治提供借鑒與參考。

1 傣醫(yī)肝病之理論

1.1 肝臟之生理 早在2 000年前傣醫(yī)就已關(guān)注到了肝臟，現(xiàn)存最早的傣醫(yī)文獻(xiàn)典籍《嘎牙山哈雅》對(duì)肝臟的結(jié)構(gòu)及生理功能進(jìn)行了詳細(xì)描述。書中記載：“肝臟的位置位于人體上腹部右肋內(nèi)及近心窩上端，其分為兩葉。主管人的血液，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，滋養(yǎng)機(jī)體。肝臟還產(chǎn)生膽汁，幫助消化食物，排泄毒物”[4]。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝臟生理功能（即造血、儲(chǔ)血和調(diào)節(jié)循環(huán)血量、分泌膽汁、代謝、解毒等）的認(rèn)識(shí)幾乎完全一致。此外，傣醫(yī)還認(rèn)為肝臟顏色與人的膚色有關(guān)，皮膚顏色偏黑或黑紅色，肝臟多為紫紅色且有光澤；皮膚白，肝臟色稍偏紅色[5]65，為傣醫(yī)望“色蘊(yùn)”提供理論依據(jù)。

1.2 肝臟之病理 肝病是指肝膽主管人的血液、儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行、排泄毒物、促進(jìn)食物消化的功能失常的病變，包括西醫(yī)急慢性病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝、肝硬化等[6]28。歷代醫(yī)家對(duì)肝病進(jìn)行了研究、總結(jié)。成書于1 323年前的傣醫(yī)著作《嘎比迪沙迪巴尼》提到：“有一種病，全身、雙目發(fā)黃如姜者”，雖無具體病名，但描述了臨床癥狀及具體的治療方法，并提及肝脾腫大治療方藥[7]65-66。

著名傣醫(yī)康朗侖[8]在《竹樓醫(yī)述》記載肝脾腫大、白疸病、黃疸病病名，并將其歸為風(fēng)病。全勇男[9]將肝病歸為膽汁病中，膽汁病主要涉及肝膽，以目黃、膚黃、尿黃為特征，分為白疸病、黃疸病。楊梅[10]103認(rèn)為傣醫(yī)肝的病變以肝膽兩臟生理功能失調(diào)和五蘊(yùn)異常為辨病要點(diǎn)，病變部位在中盤。在病癥分類方面，2003年林艷芳等[11]將其分為肝痛、肝和膽囊腫大、肝膽熱盛。2007年林艷芳、楊梅等[6]28，[10]103-105在原3 類病癥上增加了肝膽寒盛，使其分類更加完善，為臨床診治提供指南。

2 傣醫(yī)肝病之病因病機(jī)

2.1 傣醫(yī)肝病病因 傣族主要聚居于熱帶和亞熱帶地區(qū)，高溫多雨、濕潤(rùn)靜風(fēng)、熱量豐富，一年只分冷季、熱季、雨季。受特殊氣候、地理環(huán)境和生活習(xí)俗的影響，肝病的病因呈現(xiàn)出鮮明的地域特點(diǎn)。傣醫(yī)肝病外因多由水熱毒邪所致，內(nèi)因則與飲食不潔或不節(jié)、體質(zhì)、年齡、五蘊(yùn)有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引起肝病常見的原因有病毒感染、毒物或毒素中毒、藥物中毒以及不良的飲食習(xí)慣等?？梢?，傣醫(yī)對(duì)肝病病因的認(rèn)識(shí)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)有相似之處。

外因主要責(zé)之于水熱毒邪。傣族聚居區(qū)氣候炎熱多雨潮濕，全年無霜雪，年平均溫度為21℃，外界水熱毒邪偏盛，機(jī)體內(nèi)塔攏（風(fēng)、氣）、塔菲（火）、塔喃（水）亦易偏盛，內(nèi)外相合，蘊(yùn)積中盤，熏蒸肝膽，發(fā)為本病。此外，本病的發(fā)生與居處環(huán)境（山溝水邊、坪壩之地）關(guān)系密切，傣族喜伴水而居、平壩而住，易患濕病、熱風(fēng)毒邪病?！陡卤鹊仙车习湍帷费裕骸吧L(zhǎng)在山溝水邊水塔偏盛，易患水濕有關(guān)的疾病；生長(zhǎng)在坪壩之地?zé)犸L(fēng)毒邪偏盛，易患傳染病”[7]3。

內(nèi)因主要責(zé)之于飲食不潔或不節(jié)。傣族地區(qū)氣候濕熱，傣族喜好生冷瓜果之品，容易進(jìn)食不潔食物，感染寄生蟲；生冷之品亦易損傷火塔、土塔功能，使水塔偏盛，寒濕內(nèi)生。傣族喜吃烤食，過食可導(dǎo)致體內(nèi)火熱過盛，損傷土塔、水塔。此外，本病的發(fā)生與體質(zhì)、年齡、五蘊(yùn)關(guān)系密切。如先天稟賦不足者易感染外在毒邪，平素體內(nèi)火塔偏盛，感染外邪后多出現(xiàn)肝膽熱盛；41 歲以上，易患風(fēng)氣水血不足型、水血不足型肝病[9]；經(jīng)常惱怒郁悶，情志不暢易出現(xiàn)肝脾腫[6]77。

2.2 傣醫(yī)肝病病機(jī) 林艷芳[6]28詳細(xì)歸納了肝臟不同病變的機(jī)理，分別為：①肝痛：風(fēng)、氣逆亂阻滯不行，土壅塞阻滯，肝膽功能失常；②肝和膽囊腫大：風(fēng)、氣轉(zhuǎn)運(yùn)不利，土壅塞，膽汁和毒物排泄失常；③肝膽熱盛：火過盛，熱毒蘊(yùn)結(jié)熏蒸肝膽發(fā)為本??；④肝膽寒盛：水過盛，寒濕內(nèi)生，淤阻肝膽。總之，傣醫(yī)肝病的病機(jī)演變特點(diǎn)主要表現(xiàn)為四塔、五蘊(yùn)功能失調(diào)，火、風(fēng)、水過盛或不足，土壅滯，水、血運(yùn)行不暢，侵犯中盤，從而使肝膽功能失調(diào)。

3 傣醫(yī)肝病之治則

3.1 調(diào)平四塔五蘊(yùn) 調(diào)平四塔的偏盛偏衰，使四塔、五蘊(yùn)恢復(fù)正常，貫穿于肝病治療的始終。具體方法為不足者添之、補(bǔ)之，過盛者清之、瀉之等。如風(fēng)、水、火、土不足則分塔補(bǔ)之或四塔皆補(bǔ)；火過盛則清之；風(fēng)過盛則除之、祛之；水過盛則利之；土過盛則疏之等。《傣醫(yī)臨床學(xué)》概括了4 大類肝病的治則：①肝痛以調(diào)補(bǔ)四塔，通氣止痛為法；②肝、膽囊腫大以清肝利膽，化瘀止痛為法；③肝膽熱盛以清肝利膽，利尿退黃為法；④肝膽寒盛以調(diào)補(bǔ)四塔、利膽退黃為法[6]28，充分體現(xiàn)出傣醫(yī)治療肝病的獨(dú)特、全面認(rèn)識(shí)。

3.2 未病先解，先解后治 此治則為傣醫(yī)特色“雅解”理論指導(dǎo)下有效防治肝病的一大特色方法，值得借鑒。傣醫(yī)主張平時(shí)服用解藥，排除毒素，減少和預(yù)防本病的發(fā)生，是為未病先解，如用泡水代茶飲葛根茶、絞股藍(lán)茶、解酒護(hù)肝茶等藥食同源植物防治肝病[5]109。然在本病發(fā)生后，傣醫(yī)也提倡使用解藥，以解除發(fā)病因素及用藥不當(dāng)或所用藥物的毒副作用，理順人體氣血，后辨證治療，以調(diào)節(jié)體內(nèi)“四塔”“五蘊(yùn)”的平衡。傣醫(yī)肝病醫(yī)案處處可見該法的運(yùn)用，如治療風(fēng)火水毒偏盛型黃疸病，根據(jù)“先解后治”的原則，先予解藥百解膠囊，后予尚海退黃湯辨證治療[6]74。

3.3 通利三盤 著名傣醫(yī)波溫囡[5]56創(chuàng)立的“三盤”學(xué)說，為肝病的治療提供新的理論依據(jù)及思路?！叭P”為人體水血、風(fēng)氣運(yùn)行的通道，以通為用、以通為常，一旦三盤不通，則會(huì)出現(xiàn)水血、風(fēng)氣運(yùn)行功能障礙。傣醫(yī)認(rèn)為“三盤一通，百病易治，毒邪易排，若三盤受阻，百病難治”。臨床上提出“治病先通三盤，利水道而排毒”，創(chuàng)立“通利三盤方”，并強(qiáng)調(diào)凡來診者均先服該方開通三盤，然后再對(duì)癥下藥[12]18。肝屬“三盤學(xué)說”中的中盤（指胸部至臍部區(qū)域，主要包括肝、膽、脾、胃、胰腺和部分腸腔）。中盤居中起著聯(lián)系上下和運(yùn)行通道的作用，中盤不通則會(huì)影響上、下兩盤，故治療肝病時(shí)傣醫(yī)注重疏通三盤，通利水道，使毒邪從三盤而解。其具體治法有發(fā)汗透邪、嘔吐排毒、利尿排毒、瀉下排毒等。

4 傣醫(yī)肝病之治法

4.1 以內(nèi)治法為主 治療肝病傣醫(yī)以口服藥物為主，常用的內(nèi)治法主要有解法、清法、汗法、補(bǔ)法、消法等。解法，也稱“解毒法”，全勇男[9]指出傣醫(yī)治療肝膽病的一大特點(diǎn)就是重視解毒。肝病常用解藥有百樣解、大黃藤、定心藤、重樓等；清法指用清火解毒方藥治療火塔偏盛、水血不足型肝病，常用藥物有百樣解、十大功勞、大黃藤等；利法是指用具有調(diào)節(jié)“四塔”功能，利尿消腫功效的方藥，治療肝膽熱盛型肝病，以利水退黃、使病邪從小便而解的方法，如野蘆谷根、大拔毒散、小拔毒散、十大功勞等；汗法是指用具有發(fā)汗透毒，使毒邪隨汗而解的治法，如用香茅草、姜發(fā)汗透毒；補(bǔ)法，即補(bǔ)其不足，用具有調(diào)補(bǔ)體內(nèi)四塔功能不足方藥治療，如治療風(fēng)氣不足型肝病時(shí)調(diào)補(bǔ)風(fēng)氣及四塔，方用五寶藥散，水血不足時(shí)調(diào)補(bǔ)水血，土不足時(shí)補(bǔ)土[5]98。消法是指用消食導(dǎo)滯，消積散結(jié)，消腫止痛等方藥治療，如肝脾腫大常用姜黃、莪術(shù)、重樓、山楂、通血香、黃姜等活血化瘀、消積散結(jié)、消腫行氣止痛之品。

4.2 以外治法為輔 傣醫(yī)著作《風(fēng)病條辨譯注》《檔哈雅龍》《傣族傳統(tǒng)特色療法及外用方藥》《中國(guó)傣醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)方整理研究》《傣醫(yī)經(jīng)典選讀》《傣醫(yī)臨床學(xué)》《傣醫(yī)方劑學(xué)》《傣藥學(xué)》等記載大量阿雅（洗藥療法）、烘雅（熏蒸療法）、達(dá)雅（搽藥療法）及果雅（包藥療法）等方法治療肝病。如取玉葉金花藤、使君子根等煮水，外洗治療急性黃疸型肝炎；取十大功勞、定心藤、大管草、森林芒果、桃子葉、姜花塊根、黃金間碧竹煮水外洗周身，并自上而下搽洗周身[13]199-201。肝脾腫大疼痛，取水菖蒲10 g，搗爛加淘米水、豬油炒熱外包[6]78。無論是外洗、熏蒸、外搽，還是外包都是通過打開汗孔的方式使毒邪隨汗排除體外，或是使藥物通過汗孔進(jìn)入體內(nèi)，通達(dá)全身，發(fā)揮作用，這充分體現(xiàn)了在傣醫(yī)“雅解”理論及“三盤”學(xué)說理論指導(dǎo)下的“透毒有汗孔”“三盤一通，百病易治，毒邪易排”的治療精髓和理念[14-15]。

5 傣醫(yī)肝病之方藥

5.1 常用方藥 傣醫(yī)治療肝病方藥齊備，有調(diào)四塔方藥、調(diào)風(fēng)塔方藥、調(diào)火塔方藥、調(diào)水塔方藥、調(diào)土塔方藥、解藥方。見表1。

（1）調(diào)四塔方：傣醫(yī)認(rèn)為四塔功能不足或過盛可導(dǎo)致肝病。故臨床上用具有調(diào)補(bǔ)四塔或調(diào)平四塔功能的方劑，使人體失衡的四塔功能趨于正常，從而治療肝病，如五寶藥散[6]75，[12]41。

（2）調(diào)風(fēng)塔方：風(fēng)、氣逆亂阻滯不行，風(fēng)、氣轉(zhuǎn)運(yùn)不利或風(fēng)氣不足為肝病病機(jī)之一。由此創(chuàng)立了具有除風(fēng)、理氣、降氣、通氣、補(bǔ)氣，使人體風(fēng)塔功能趨于正常的調(diào)風(fēng)塔方，恢復(fù)肝臟的生理功能。代表方有黃藥散[6]29，[12]46。

（3）調(diào)火塔方：肝膽熱盛、肝膽寒盛為肝病的2 類病癥。這2 類病癥與傣醫(yī)火塔功能失調(diào)密切相關(guān)。針對(duì)此類病癥，傣醫(yī)設(shè)立了具有清火解毒、補(bǔ)火強(qiáng)身，以調(diào)平火塔功能的火塔方。如丹余腫痛湯[12]89。

（4）調(diào)水塔方：肝為水臟，主管人的血液，儲(chǔ)藏和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，滋養(yǎng)機(jī)體。血液、津液是水塔的重要組成物質(zhì)。肝臟發(fā)生病變時(shí)，水塔功能失調(diào)，水液代謝失常。臨床表現(xiàn)為眼目皮膚發(fā)黃，水腫，皮膚、大、小便失常等癥。為使人體失衡的水塔功能恢復(fù)正常，傣醫(yī)以水塔藥物為主組成方劑，以利水、燥濕、化濕、補(bǔ)水或補(bǔ)血。代表方：黃疸湯[12]120、白疸湯[12]121、功勞急黃湯[12]126、亨章水腫湯[12]133。

（5）調(diào)土塔方：土不足、土壅滯或壅塞可引起肝臟功能失常，導(dǎo)致體弱，飲食消化及排泄異常，肝脾腫大，脅肋部悶脹痛等。為恢復(fù)失衡的土塔功能，傣醫(yī)以土塔藥物為主組成方劑，以補(bǔ)土健胃、強(qiáng)身健體、通氣消脹、消積導(dǎo)滯、活血止痛。代表方：補(bǔ)累腫痛方[6]81，[12]135-136、腫痛消[6]81，[12]154-155。

（6）解藥方：傣醫(yī)認(rèn)為疾病的發(fā)生是“毒”引起的，肝臟又是排泄毒物的器官，故肝病的發(fā)生與“毒”密切相關(guān)。為解除肝臟之“毒”，傣醫(yī)在未病先解，先解后治的指導(dǎo)原則下，運(yùn)用解藥方以排除毒素，使四塔功能恢復(fù)正常，從而恢復(fù)肝臟的生理功能。解藥方是傣醫(yī)防治肝病的一大特色，為肝病的治療及預(yù)防提供參考及借鑒。代表方：百解膠囊[6]73，[12]161、西嘎解毒湯[6]80，[12]163、毫命解毒湯[12]164、賽蓋解毒湯[12]166、葛蘭解酒湯[12]168、二喲排毒方[12]170、保肝解毒湯[6]80，[12]171、尚海退黃湯[6]73、黃色解藥散[7]17。

18 首代表方中使用頻率3 次以上藥物。見表2。

表2 傣醫(yī)肝病代表方中常用藥物

5.2 方藥特色

（1）善用解藥方藥。解藥方藥在肝病中的運(yùn)用獨(dú)樹旗幟，療效顯著。本文羅列18 首方中解藥方為9首，占50%，見表1。代表解藥有傣百解、百樣解、定心藤，大黃藤、白花臭牡丹、重樓，見表2，與陳園園[16]統(tǒng)計(jì)的傣醫(yī)治療肝硬化使用頻率最高的解藥高度吻合。玉罕[17]、玉臘波[18]等依據(jù)傣醫(yī)“雅解”理論，根據(jù)“先解后治”原則，采用解法，運(yùn)用解藥治療酒精性肝病、病毒性肝炎取得滿意臨床療效。多項(xiàng)研究證實(shí)解藥方藥具有良好的保肝、調(diào)節(jié)血脂、解酒和促進(jìn)消化功能的作用[19]。

（2）辨塔論治用方。傣醫(yī)不僅有辨證論治，還有獨(dú)特的辨塔論治，通過歸納、辨別各塔的偏盛、不足，進(jìn)行選方用藥。如火塔偏盛的肝病證候用清火解毒方，如二喲排毒方、葛蘭解酒湯、賽蓋解毒湯；水塔過盛兼火塔過盛用清瀉水火方，如黃疸湯、功勞急黃湯、西嘎解毒湯；風(fēng)塔偏盛用除風(fēng)方，如腫痛消等；風(fēng)氣不足用補(bǔ)風(fēng)方，如黃藥散；土塔不足用補(bǔ)土健胃方，如保肝解毒湯、毫命解毒湯；四塔不足用調(diào)補(bǔ)四塔方藥，如五寶藥散、丹余腫痛湯；充分體現(xiàn)了傣醫(yī)特有的分塔用藥的辨塔論治思想。

（3）多用入土塔類藥物。本文列舉18 首治肝病代表方中使用頻率3 次以上的藥物為百樣解、十大功勞、定心藤、姜黃、水菖蒲、黃金間碧竹、野姜、大黃藤，見表2，與全勇男[9]統(tǒng)計(jì)的傣醫(yī)治療膽汁病常用藥物基本一致。這8 味高頻率藥物中屬入土塔藥頻率最高，其次為入水、風(fēng)塔藥。這一用藥規(guī)律充分詮釋了傣醫(yī)肝臟的生理功能、病理變化的特點(diǎn)及肝病的病因病機(jī)。肝為水臟，又歸屬土塔，肝病就是肝臟調(diào)節(jié)血液運(yùn)行、排泄毒物、促進(jìn)食物消化功能的失調(diào)。如何恢復(fù)肝臟正常的功能，傣醫(yī)選用入土塔、風(fēng)塔藥物，入土塔類藥物具有消化食物、化生氣血、滋養(yǎng)機(jī)體、排泄糟粕作用；入風(fēng)塔類方藥具有促進(jìn)食物的受納、水谷的消化吸收、代謝產(chǎn)物的排泄等功能，運(yùn)用入土塔、風(fēng)塔類藥物針對(duì)肝病的病理變化及臨床癥狀所設(shè)。傣醫(yī)肝病的主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，故臨床用入水塔類藥物，一方面清火解毒祛濕，另一方面滋潤(rùn)補(bǔ)益，調(diào)補(bǔ)水血，調(diào)節(jié)體溫，糾正火熱之毒太盛引起的水血不足。

6 小結(jié)

歷經(jīng)千年不斷總結(jié)與積淀，傣醫(yī)對(duì)肝臟的生理功能和病理變化的認(rèn)識(shí)及論述十分詳細(xì)，對(duì)肝病的治療從治則治法到方藥等內(nèi)容的論述也十分豐富且獨(dú)具特色。傣醫(yī)防治肝病從理、法、方、藥為世人留下了豐富、全面而獨(dú)特的醫(yī)療資源，充分展現(xiàn)出傣醫(yī)防治肝病鮮明的民族特色、顯著的地域特點(diǎn)及良好的臨床療效，為肝臟疾病的防治提供新視野、新角度。