王美玲，張良英，苗曉玲△

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500）

青春期多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是青春期女性最常見的婦科內(nèi)分泌紊亂疾病之一，因青春期女性下丘腦-垂體-卵巢內(nèi)分泌調(diào)節(jié)軸建立尚不完善，穩(wěn)定性也較差，使得青春期女性不能形成成熟的生理反射讓月經(jīng)規(guī)律來潮，所以其改變易與青春期發(fā)育相伴隨。本病特征是月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)，常伴有肥胖、痤瘡、多毛、高雄激素血癥以及卵巢多囊樣改變等一系列癥狀，臨床表現(xiàn)多種多樣，存在著極大的異質(zhì)性，如果不及早給予干預(yù)，育齡期可致不孕，病情進(jìn)行性發(fā)展糖代謝異常可導(dǎo)致糖尿病，脂代謝異?？沙霈F(xiàn)心腦血管疾病，長期的雌激素刺激可增加子宮內(nèi)膜癌和乳腺癌的發(fā)病風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。

隨著經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，青春期PCOS 發(fā)病率也逐年上漲。根據(jù)2003年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會與美國生殖醫(yī)學(xué)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外青春期PCOS 發(fā)病率約為8.4%～9.2%[2-3]，國內(nèi)約為5.7%[4]。臨床上多囊卵巢綜合征的患者多表現(xiàn)為月經(jīng)的遲至、閉經(jīng)、不孕或高雄激素血癥、卵巢多囊樣改變。青春期女性多表現(xiàn)為月經(jīng)異常，育齡期女性則多表現(xiàn)為不孕，遠(yuǎn)期可合并子宮內(nèi)膜癌等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。對于青春期女性，主要以調(diào)整月經(jīng)周期為主，加之健康指導(dǎo)，讓患者調(diào)整生活方式，輔以減重、降低雄激素，從而改善多毛、痤瘡等癥狀[6]，育齡期除此之外還要預(yù)防不孕及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥[7]。目前，西醫(yī)對PCOS的治療包括：降低雄激素、促排卵、改善胰島素抵抗等藥物治療，顯效雖迅速，但患者多不愿長期使用，使得中醫(yī)治療對此具有更多需求[8]，目前探尋有效實用的中醫(yī)藥治療方案也得到了越來越多的關(guān)注與重視。本研究基于張良英教授調(diào)經(jīng)系列方的中醫(yī)序貫療法對青春期多囊卵巢綜合征患者的癥狀改善情況，開展臨床療效觀察，以期總結(jié)并提高中醫(yī)藥的臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年中國中醫(yī)藥出版社出版的普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材新世紀(jì)（第二版）《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]和2012年中國中醫(yī)藥出版社出版的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材（第九版）《中醫(yī)婦科學(xué)》[10]中月經(jīng)過少、月經(jīng)后期和閉經(jīng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合腎虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②初潮2年以后；③年齡14～19 歲；④對月經(jīng)情況能認(rèn)真、準(zhǔn)確記錄者；⑤心、肝、腎功能均正常者；⑥無過敏體質(zhì)；⑦近3 個月內(nèi)未使用過性激素類藥物，不參與其它研究；⑧能堅持服用藥物治療至治療療程結(jié)束。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合本病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在14 歲以下或19 歲以上者；③患有嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病或腫瘤等疾病者；④近3 個月使用過性激素類藥物者；⑤肝腎功能異?；蛴衅渌A(chǔ)疾病者。

1.4 病例剔除標(biāo)準(zhǔn) ①納入后發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的予以剔除；②依從性差，不能堅持服藥者；③出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或服藥期間病情加重者；④自動退出者；⑤資料不全，中途失訪者；⑥中途脫落的病例，詳細(xì)描述脫落原因及最后一次診療結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計。

1.5 研究方法 2017年12月1日至2018年12月1日期間，收集來自云南省中醫(yī)醫(yī)院就診的符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的60 例青春期多囊卵巢綜合征患者，按半隨機(jī)分配的原則，將其分為治療組和對照組，每組30例，其中治療組服用張良英教授調(diào)經(jīng)系列方進(jìn)行序貫治療，對照組服用西藥黃體酮軟膠囊進(jìn)行治療。治療前患者月經(jīng)情況、BMI 值、癥狀（腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小腹隱痛、經(jīng)色、夜尿、大便、帶下）和生殖激素LH、FSH、LH/FSH 比值、T 值及B 超下卵巢體積和卵泡數(shù)目，比較均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

中醫(yī)序貫療法是依據(jù)月經(jīng)周期不同時期的不同特點，順應(yīng)月經(jīng)周期給予不同的中醫(yī)藥治療的方法，來調(diào)節(jié)女性腎-天癸-沖任-胞宮的正常生理功能。行經(jīng)期即小卵泡期，此時血海滿盈，由盈而溢，由溢而瀉，因此在行經(jīng)期理應(yīng)調(diào)理沖任氣血，順應(yīng)血海溢泄的規(guī)律，因勢利導(dǎo)，幫助經(jīng)血來潮通暢，予調(diào)經(jīng)Ⅰ號方治療。經(jīng)盡后血?？仗?，在治療上應(yīng)補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)，滋補(bǔ)腎中陰陽、補(bǔ)氣養(yǎng)血，幫助機(jī)體由虛轉(zhuǎn)盛，促進(jìn)重陰必陽的順利轉(zhuǎn)化，促進(jìn)天癸的成熟，予調(diào)經(jīng)Ⅱ號方治療。具體治療方法如下：

2.1 治療組（中藥組） ①行經(jīng)期予調(diào)經(jīng)I 號方。藥物組方如下：當(dāng)歸20 g，川芎15 g，赤芍15 g，丹參15 g，桂枝15 g，枳殼10 g，蘇木15 g，黨參20 g，桃仁10 g，紅花5 g，川牛膝10 g，甘草5 g。服藥方法：月經(jīng)來潮的第一天見血即開始服用，每天煎煮1 劑，分3 次服用，每次約100 mL，服用天數(shù)依據(jù)行經(jīng)天數(shù)予以調(diào)整，經(jīng)凈則停服，共服用3 個月經(jīng)周期。②經(jīng)后期予調(diào)經(jīng)II 號方。藥物組方如下：熟地黃20 g，山茱萸15 g，制何首烏15 g，女貞子10 g，菟絲子15 g，枸杞子10 g，續(xù)斷15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，山藥15 g，甘草5 g。服藥方法：經(jīng)凈后開始服用，每日1 劑，每日2 次，每次約150 mL，連續(xù)服用10 d 即可，共服用3 個月經(jīng)周期。（注：服用調(diào)經(jīng)Ⅰ號方月經(jīng)仍未來潮的，繼予調(diào)經(jīng)Ⅰ號方服用，待經(jīng)凈予調(diào)經(jīng)Ⅱ號方補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。）

2.2 對照組 黃體酮軟膠囊（100 mg），藥品批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040982，浙江醫(yī)藥股份有限公司，每個月經(jīng)周期第14 d 開始服用，200 mg/qn，連服14 d，共服用3 個月經(jīng)周期。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后患者月經(jīng)情況，BMI 值，患者腰膝酸軟、頭暈耳鳴、小腹隱痛、經(jīng)色、夜尿、大便、帶下等癥狀的改善情況，性激素LH、FSH、LH/FSH 比值、T值的變化情況及B 超下卵巢體積和卵泡數(shù)目的變化情況等。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2002年國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定及結(jié)合本實驗自身研究標(biāo)準(zhǔn)擬定。①顯效：月經(jīng)周期恢復(fù)正常（28+7 d），性激素測定正常，B 超檢查結(jié)果正常，停藥后連續(xù)3 個月經(jīng)周期病情無反復(fù)；②有效：月經(jīng)周期基本恢復(fù)正常（36 d～2月），T 值正?；蛏杂兴陆?，B 超檢查結(jié)果有所改善；③無效：月經(jīng)情況、性激素測定及B 超檢查結(jié)果均無改善。

計算公式：總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及結(jié)合本試驗自身要求擬定的治療前后各癥狀的差值與治療前積分比值的百分比作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①顯效：中醫(yī)臨床癥狀及體征明顯緩解，70%≤n＜95%；②有效：中醫(yī)臨床癥狀及體征有所緩解，30%≤n＜70%；③無效：中醫(yī)臨床癥狀及體征無緩解甚至加重，n＜30%。

計算公式：療效標(biāo)準(zhǔn)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，若呈正態(tài)分布，采用t 檢驗。若呈非正態(tài)分布，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 研究結(jié)果

6.1 治療后綜合療效比較 將兩組總有效率進(jìn)行比較，治療組總有效率為83.3%，高于對照組60.0%，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后綜合療效比較（n=30）

6.2 癥狀體征總積分比較 治療后，兩組組間患者癥狀體征總積分有差異（P＜0.05），且治療組優(yōu)于對照組。見表2。

表2 癥狀體征總積分比較（±s，n=30，分）

表2 癥狀體征總積分比較（±s，n=30，分）

注：與對照組相比，*P<0.05。

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6.3 治療前后各癥狀積分比較分析 治療后，兩組組內(nèi)各癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且治療組對改善患者經(jīng)量、腰酸、耳鳴、腹痛、夜尿、便溏、帶下更顯著。見表3。

表3 各癥狀積分比較（±s，n=30，分）

表3 各癥狀積分比較（±s，n=30，分）

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

治療組對照組治療前治療后治療前治療后周期 4.33±0.651.90±0.51# 4.29±0.441.67±0.46#經(jīng)期 3.52±0.771.23±0.79# 3.66±0.811.31±0.82#經(jīng)量 3.14±0.69 0.98±0.34#* 3.33±0.511.56±0.54#腰酸 1.96±0.30 0.48±0.14#* 2.01±0.271.04±0.21#耳鳴 1.87±0.34 0.55±0.13#* 1.82±0.311.01±0.21#腹痛 2.02±0.44 0.53±0.38#* 1.99±0.581.00±0.32#夜尿 2.42±0.55 0.69±0.24#* 2.43±0.591.13±0.28#便溏 2.18±0.24 0.75±0.22#* 2.23±0.191.42±0.41#帶下 2.09±0.57 0.58±0.19#* 2.12±0.481.03±0.34#項目

6.4 治療前后性激素水平比較 治療后，兩組組內(nèi)LH、LH/FSH 比值、T 比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后兩組FSH 較治療前雖有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 性激素比較（±s，n=30）

表4 性激素比較（±s，n=30）

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

組別LH/（mIU/mL）/（mIU/mL）LH/FSHT/（nmol/L）FSH治療前12.31±5.03 5.92±1.75 2.36±1.01 1.69±0.85治療組治療后7.72±2.67#* 5.32±1.33 1.57±0.65#*0.84±0.56#*治療前12.11±5.26 6.04±2.07 2.47±1.06 1.72±0.79對照組治療后7.51±3.26# 5.24±1.55 1.48±0.46# 0.79±0.49#

6.5 治療前后體重指數(shù)（BMI）比較 治療后，兩組BMI 均降低，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明兩組降低患者體重指數(shù)療效相當(dāng)。見表5。

表5 BMI 值比較（±s，n=30）

表5 BMI 值比較（±s，n=30）

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6.6 治療前后卵巢情況 治療后，兩組卵巢體積、卵泡數(shù)較治療前均有所改善，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），治療組對改善卵巢體積和減少卵泡數(shù)目效果更佳。見表6、表7。

表6 卵巢體積比較（±s，n=30，cm3）

表6 卵巢體積比較（±s，n=30，cm3）

注：與對照組比較，*P<0.05。

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表7 一側(cè)卵巢卵泡數(shù)比較（±s，n=30，個）

表7 一側(cè)卵巢卵泡數(shù)比較（±s，n=30，個）

注：與對照組比較，*P<0.05。

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7 討論

腎虛是青春期多囊卵巢綜合征發(fā)病之根本，“腎主生殖”，腎是女性孕育能力的根本，具有調(diào)節(jié)對女性月經(jīng)周期起決定性作用的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸平衡的作用，腎精維系著人體的生、長、壯、老、已，在這個由盛漸衰的過程中，“腎精”起著極其關(guān)鍵的作用，它是人體生長、發(fā)育和生殖的基礎(chǔ)，與人體各項生理機(jī)能的正常運(yùn)行密切相關(guān)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗逢U釋了女性的生長發(fā)育周期，女子七歲腎中精氣逐漸充盛，開始出現(xiàn)了換牙齒、長頭發(fā)的現(xiàn)象，“二七”的時候體內(nèi)腎精充沛，促進(jìn)女性“性”發(fā)育成熟的東西——癸水開始出現(xiàn)，月經(jīng)來潮，從而使得女性具有了生殖、繁衍的能力，“三七”則身體機(jī)能達(dá)到了一個高峰狀態(tài)一直持續(xù)到“四七”，這個階段女性的身體是最為健壯的。女子“二七”至“三七”這一特殊的階段就是我們的青春期，若先天腎氣不足，亦或是驚恐、邪氣傷及于腎，腎虛不足以供養(yǎng)青春生發(fā)之體，致使天癸泌至不足或不及時，沖任失于濡養(yǎng)，血海不能按時滿盈，血海空虛，遂致月經(jīng)周期的錯后乃至閉經(jīng)。由此可見，青春期PCOS 的病因是腎虛，病機(jī)特點是“腎氣未充、天癸不足”。

調(diào)經(jīng)系列方是由全國名中醫(yī)、全國第二、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師張良英教授所創(chuàng)，張老結(jié)合40 余年的臨床經(jīng)驗，總結(jié)發(fā)現(xiàn)“腎虛”是青春期多囊卵巢綜合征發(fā)病的根本，張老認(rèn)為青春期女性天癸雖至，但腎氣未盛，精氣未充，加之機(jī)體陰陽平衡不穩(wěn)定，沖任失于充養(yǎng)，氣血生化乏源，精虧水少，不足以供養(yǎng)青春生發(fā)之體，則可見月經(jīng)周期漸后乃至閉經(jīng)，從而影響月經(jīng)的經(jīng)量和周期。張老針對其病因，創(chuàng)立了調(diào)經(jīng)I 號方來幫助患者增加經(jīng)量，順應(yīng)血海溢泄的規(guī)律，因勢利導(dǎo)，幫助經(jīng)血順利來潮。經(jīng)盡后血?？仗?，因此在治療上應(yīng)滋補(bǔ)腎陰腎陽，幫助機(jī)體由虛轉(zhuǎn)盛，促進(jìn)重陰必陽的順利轉(zhuǎn)化，促進(jìn)天癸的成熟，榮養(yǎng)沖任胞宮，予調(diào)經(jīng)II 號方[11]治療。

調(diào)經(jīng)I 號方中以當(dāng)歸、川芎、赤芍共為君藥，能補(bǔ)血、行血、活血。丹參，一味丹參勝四物，養(yǎng)血同時涼血通絡(luò)；桂枝溫通經(jīng)脈，調(diào)和營衛(wèi)；枳殼、蘇木行氣；黨參健脾補(bǔ)氣，以資后天氣血生化之源；桃仁、紅花活血化瘀；川牛膝除活血化瘀外還可引經(jīng)血下行，促使月經(jīng)來潮；以上藥物共為臣藥。使以甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，調(diào)理沖任氣血，順應(yīng)血海溢泄的規(guī)律，因勢利導(dǎo)，幫助子宮內(nèi)膜完整剝脫，為下一個月經(jīng)周期奠定基礎(chǔ)。

調(diào)經(jīng)II 號方中張老用藥體現(xiàn)了腎為水火之臟，藏真陰寓于元陽的生理特點[12]，君以熟地黃補(bǔ)腎填精，菟絲子、續(xù)斷、淫羊藿、巴戟天平補(bǔ)腎中陰陽；臣以山藥健脾補(bǔ)氣、山茱萸酸甘化陰，平補(bǔ)肝腎，既補(bǔ)先天生化之本，又資后天氣血生化之源；佐以女貞子、枸杞子以滋陰補(bǔ)腎，佐君臣之藥，滋補(bǔ)元陰元陽，當(dāng)歸、白芍、制何首烏益精養(yǎng)血，活血調(diào)經(jīng)；使以甘草調(diào)和諸藥。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎類中藥可以有效提高機(jī)體的免疫功能，其中對生殖系統(tǒng)的作用主要表現(xiàn)在對下丘腦-垂體-卵巢性腺軸的影響。補(bǔ)腎類中藥多具有雌激素樣藥物活性，能有效作用于生殖系統(tǒng)，通過調(diào)整該生殖軸的功能而發(fā)揮作用，能改善卵巢內(nèi)分泌功能，提高雌激素水平，從而促進(jìn)排卵、健運(yùn)黃體功能、促進(jìn)子宮的發(fā)育等?；钛龅闹兴幙筛纳坡殉布白訉m的血供，促進(jìn)卵巢排卵，提高排卵率，調(diào)節(jié)生殖內(nèi)分泌，同時，補(bǔ)腎活血藥還可以有效降低雄激素水平，協(xié)調(diào)卵巢LH 與FSH 比例，逐漸使LH/FSH 值恢復(fù)正常，打破高LH 與高雄激素之間的惡性循環(huán)，調(diào)整機(jī)體的內(nèi)分泌代謝功能，極大地體現(xiàn)了中醫(yī)藥整體治療的作用。

本研究結(jié)果顯示，張老調(diào)經(jīng)系列方的中醫(yī)序貫療法能有效治療腎虛型青春期多囊卵巢綜合征，可明顯改善患者的相關(guān)臨床癥狀體征，提高青春期PCOS 患者的臨床治療有效率，降低性激素水平里的LH、T、LH/FSH 比值，降低BMI 值，改善患者卵巢體積及減少卵泡數(shù)，改善患者經(jīng)量、腰酸、耳鳴、腹痛、夜尿、便溏、帶下等癥狀。