文/本刊記者 張曉利

分娩鎮(zhèn)痛、輔助生殖技術(shù)逐漸納入醫(yī)保是好消息，但在細則待定之際，哪些應(yīng)率先納入，怎么支付，值得探討。

輔助生殖納入醫(yī)保的日子，又近了。

今年全國兩會，多位全國政協(xié)委員再度建議輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保。前不久，國家醫(yī)保局在針對政協(xié)十三屆全國委員會第五次會議中“關(guān)于建議將不孕不育治療納入免費醫(yī)療”的提案答復函中表示，將逐步把適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，并鼓勵中醫(yī)醫(yī)院開設(shè)優(yōu)生優(yōu)育門診，提供不孕不育診療服務(wù)。

從答復函的表述中可以看出，“逐步納入”將是后續(xù)工作的步調(diào)。其實，輔助生殖納入醫(yī)保的呼聲近來一直有之，到底該不該納入醫(yī)保？為何推進緩慢？若納入，該怎樣逐步納入，如哪些應(yīng)率先納入，怎么支付等問題，均需在細則待定之際，著重考慮。

生育現(xiàn)狀與納入需求

輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保探討的背后，是我國日益嚴峻的人口形勢和持續(xù)低迷的生育率。

一個個細胞，縱橫交錯，編織出生命最初的樣子。圖為甘肅省婦幼保健院在顯維鏡下看到的場景。

國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，2021年以來，人口出生率連續(xù)3年跌破1‰。2022年，人口自然增長率出現(xiàn)了負增長，截至2022年底，全國總?cè)丝诒?021年末減少85萬人；育齡婦女人數(shù)與生育意愿持續(xù)走低；與此同時，我國結(jié)婚登記女性的年齡占比中，35歲及以上非最佳育齡婦女的占比逐年增加。根據(jù)央視2022年9月報道，我國育齡夫婦的不孕不育率已經(jīng)攀升至12%～18%，不孕不育夫婦約5000萬，每年因試管嬰兒增加的新生兒約有30萬名。

而從臨床角度來看，不孕（育）癥已經(jīng)成了人類的一種常見病。而輔助生殖技術(shù)，是幫助大量不孕癥群體達成生育愿望的主要途徑之一。

甘肅省婦幼保健院副院長楊蘭認為，隨著不孕不育的人群日益增多，輔助生殖技術(shù)逐漸成熟，“成功率已接近50%，與世界持平”。當下最重要的是，怎樣讓這個技術(shù)更好地為“管友”圓生育夢。其中關(guān)鍵點在于，一是提供輔助生殖技術(shù)的機構(gòu)，從技術(shù)層面抓好質(zhì)量；二是費用可負擔。

目前的情況是，輔助生殖技術(shù)高昂的治療費用讓許多家庭望而卻步，“尤其是農(nóng)村的不孕不育患者。”

輔助生殖技術(shù)在我國主要是人工授精和體外受精-胚胎移植兩大類，體外受精-胚胎移植又有常規(guī)體外受精（IVF）、卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（ICSI）和胚胎種植前遺傳學診斷（PGD）3種主要技術(shù)。老百姓喜歡把體外受精-胚胎移植（試管嬰兒）的3種技術(shù)分為“一代”“二代”“三代”，其實3種技術(shù)并不是迭代關(guān)系。就全國范圍來看，大多數(shù)醫(yī)院開展的是一二代，三代相對少一些。

楊蘭結(jié)合甘肅省醫(yī)療機構(gòu)收費算了一筆賬：助孕前，如傳染病、肝功、腎功、甲狀腺等檢查化驗，僅女性就得要4000元，做人工授精1490元，再加上取卵、培養(yǎng)、移植、治療等環(huán)節(jié)，一代試管嬰兒需要15975元。第二代增加了精子授予技術(shù)，第三代增加了遺傳學分析，費用更高。

也曾有調(diào)研發(fā)現(xiàn)，完成一個試管嬰兒方案的治療周期（包括垂體降調(diào)節(jié)、促排卵、取卵、取精、體外授精、胚胎移植等環(huán)節(jié)）的花費在3萬～10萬元不等。其中，僅17%的人花費在3萬元以內(nèi)，43%的在3萬～5萬元之間，32%的花了5萬～7萬元，少部分人在10萬元以上。

長沙縣婦幼保健院黨委書記夏宇認為，經(jīng)濟壓力是很大程度上制約患者是否選擇輔助生殖技術(shù)或者是否繼續(xù)使用的重要因素之一。而想方設(shè)法解決我國不孕不育患者“不能生”和“生不起”的糾結(jié)，既是解決低生育率的一大途徑，也體現(xiàn)了醫(yī)保制度對百姓之急、民生之需的積極回應(yīng)。

“輔助生殖技術(shù)若能在納入醫(yī)保上有突破，才能使百姓用得上，才有利于《促優(yōu)化生育政策的指導意見》《關(guān)于進一步完善和落實積極生育支持措施的指導意見》等政策的落地，助推我國人口增長。”作為甘肅省政府參事的楊蘭曾多次這樣建議。

當下，有個共同的聲音：人口形勢與技術(shù)提升均表明，輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保時機已成熟，而且有相當大的社會意義。

在夏宇看來，輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，短期內(nèi)有望提高普通不育婦女的生育意愿，提高出生率。而從長遠來看，輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，對“促進生育意愿提升”有不可忽視的作用，有利于構(gòu)建生育友好型社會。更重要的是，提供以人為本的醫(yī)療服務(wù)，充分尊重公民平等的人格權(quán)利。唯有堅持這樣的價值取向，政策的制定和實施才具有科學性、穩(wěn)定性、持續(xù)性。

從醫(yī)院管理角度來講，輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保，無疑對醫(yī)院產(chǎn)科和輔助生殖醫(yī)學科帶來利好?！盎颊吡吭龆唷@取病例增多，臨床實踐機會必然增多，種種因素會促進新技術(shù)再提高，人才培養(yǎng)得到優(yōu)化，從而進入良性循環(huán)?！鄙虾Ｊ械谝粙D嬰保健院院長王育指出。

上海市第一婦嬰保健院國際醫(yī)療部推出產(chǎn)科、婦科、輔助生殖等高品質(zhì)服務(wù)，滿足群眾多層次需求。

以往爭辯與難在哪里

近年來，完善促進生育政策成了事關(guān)國計民生的頭等大事，將不孕不育診療、輔助生殖技術(shù)納入醫(yī)保頻頻成為全國兩會熱詞。然而，為何輔助生殖納入醫(yī)保一波三折呢？

王育指出，人們對輔助生殖有兩個誤區(qū)：一是原來認為生育困難沒有孩子，不是一種影響健康的疾?。欢钦J為輔助生殖屬于錦上添花?！斑@兩個誤區(qū)直接影響著輔助生殖技術(shù)，要不要納入醫(yī)保，能不能納入醫(yī)保以及納入醫(yī)保速度的快慢?！?/p>

其實，從診斷治療過程來看，不孕不育多是由疾病引起的，像女性的宮腔粘連、排卵障礙、卵巢早衰等疾病，男性的輸精管不通、精子數(shù)量不高等疾病，都可能導致不孕不育。也就是說，輔助生殖不是傳統(tǒng)認為的選擇胎兒性別，而是治療疾病，幫助受孕。

顯然，無論是否由疾病因素導致的不孕，只要在輔助生殖科就診就全部自費，有失偏頗。因為本身就是疾病引起的，而不是錦上添花，所以應(yīng)該像治療腫瘤、心腦血管疾病一樣，納入醫(yī)保支付范圍。

另一爭辯是，較高的輔助生殖費用與醫(yī)?！氨；尽痹瓌t不匹配，這也是以往爭辯的焦點。楊蘭分析稱，醫(yī)保方面的主要考慮是保基本和資金安全，他們認為，一是不孕不育是特殊情況，屬于健康生育需求，因而不符合納入醫(yī)保的標準；二是輔助生殖相關(guān)費用比較高，影響“?；尽钡脑瓌t。“但是在健康中國戰(zhàn)略下，隨著國家對人口的重視，還有育齡婦女的年齡問題等各方面的因素，應(yīng)該重新考慮輔助生殖是否納入醫(yī)保?！彼粲酢?/p>

10～15%

目前中國的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)高于國際WHO建議的剖宮產(chǎn)率范圍(10%～15%)。產(chǎn)婦對分娩痛的擔心和恐懼是剖宮產(chǎn)率居高不下的原因之一。

實際上，在生育項目進醫(yī)保方面，北京此前就有過相關(guān)動作。2022年，北京市曾提出將人工授精術(shù)、胚胎移植術(shù)等16項輔助生殖技術(shù)項目納入醫(yī)保甲類報銷范圍，該政策原本于2022年3月26日落地實施，后北京市醫(yī)療保障局對外回復“暫緩執(zhí)行”。

據(jù)行業(yè)專家推測，費用還是考慮的重點。從負擔而言，深圳大學附屬華南醫(yī)院生殖醫(yī)學科主任王雪梅曾對記者表示，“考慮到我國人口多，再加上輔助生殖本身的費用也比較昂貴，這樣算下來是一筆不小的支出。并且人們可能認為生孩子相比于其他性命攸關(guān)的疾病來說沒有那么緊迫。所以從這個角度來看，可能是這次暫停納入醫(yī)保的原因?！?/p>

但不容樂觀的是，一邊是因輔助生殖技術(shù)費用高與?；径ㄎ挥袪幾h，另一邊，在過去一年中，在探索將輔助生殖相關(guān)服務(wù)納入醫(yī)保支付的消息頻傳之際，不少醫(yī)院出現(xiàn)了不同程度的漲價。據(jù)了解，從2022年4月開始，北京、福建、武漢等地多家知名三甲醫(yī)院生殖中心的促排卵檢查、體外受精、胚胎移植、凍融和復蘇等單項技術(shù)服務(wù)價格，均有幾十至近千元不等上漲。

納入順序與報銷方式

“輔助生殖涉及的項目多、治療流程時間長、患者復診的次數(shù)也多，哪一部分醫(yī)?？梢詧螅囊徊糠植荒軋?，報的話報銷多少，這都得一一確認?！辈稍L中，多位行業(yè)專家如是表示。

其實，逐步納入，便有了層次之分。像先納入哪些，后納入哪些，以什么樣的方式報銷等問題，首先得處理好。當下，不少行業(yè)專家的建議，頗有意義。

“不同的試管嬰兒技術(shù)，有不同的適應(yīng)人群?！蓖跤治觯谝淮嚬軏雰菏鼙娮顝V，占了目前試管嬰兒的60%～70%，也是最基本的輔助生殖技術(shù)。二代試管嬰兒適合嚴重的男性精子因素導致不育和一代試管授精失敗，人群相對較小，大約不到30%。三代試管主要針對有家族遺傳傾向的疾病進行子代干預，屬于優(yōu)生優(yōu)育，受眾人群更少。王育建議，應(yīng)根據(jù)受眾人群的特點和人數(shù)來逐步放開，可以首先考慮受眾人群廣的第一代試管嬰兒，將來再慢慢地擴大至第二代、第三代試管嬰兒。

試管嬰兒又稱為體外授精-胚胎移植（IVF），主要是指在體外進行授精，然后將胚胎移植到女性子宮內(nèi)的一種受孕方法。

也可以選擇按項目納入，像涉及人群廣、診療必需、技術(shù)成熟、安全可靠的輔助生殖技術(shù)項目，如促排卵、超聲引導下取卵、胚胎冷凍復蘇、單精子注射、活檢等項目，可以率先納入醫(yī)保報銷范圍。

也可以選擇按治療周期納入。畢竟輔助生殖是以周期為單位，而且不是每個周期都有結(jié)果。這類納入方式需要考慮覆蓋幾個周期，像患者年齡、胚胎移植次數(shù)是否應(yīng)劃定上限，是值得深入討論的一個話題，建議醫(yī)保局充分征求行業(yè)專家的意見?！翱梢詫⒁坏絻蓚€周期率先納入醫(yī)保，然后逐漸增多?！蓖跤J為。

楊蘭發(fā)表了類似的見解，同時她建議可以分為診斷類、治療類，按項目納入，若醫(yī)保資金壓力大，可以納入醫(yī)保乙類報銷，明確相應(yīng)的分攤比例，醫(yī)保報銷一定比例，患者承擔剩余部分。

另外，她指出，輔助生殖患者大多數(shù)在門診，而醫(yī)保主要負責住院患者，呼吁無論在門診還是住院均可以報銷?！艾F(xiàn)在雖然門診也能報銷部分，但額度太少，九牛一毛。”

另外，作為婦幼人，楊蘭同樣希望用有限的醫(yī)保資金在預防上做點事情，將優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)項目納入醫(yī)保報銷。如，把出生缺陷防治費用納入醫(yī)保，降低出生缺陷；新生兒基因篩查納入醫(yī)保，0～6歲兒童殘疾的醫(yī)療救治費用納入醫(yī)保報銷或者借助出生缺陷干預救助基金會報銷一部分，等等。她建議，拿出部分生育險向優(yōu)生優(yōu)育傾斜，將預防出生缺陷的防線前移，早早鎖定重點人群，減少后續(xù)影響。

“此外，監(jiān)管政策完善也很重要。”王育指出，有些不孕不育患者可能無需輔助生殖介入，多些耐心治療也可以懷孕，但如果患者都選擇做試管，就可能導致技術(shù)的濫用。“尤其對那些年齡過高的、身體條件不宜進行試管的人，作為醫(yī)生也是要勸退的，不可能無限制地幫助患者嘗試?！?/p>

因此，王育建議，醫(yī)保部門考察醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)的含金量，對醫(yī)保開放醫(yī)院做一些遴選，應(yīng)選擇一批高品質(zhì)、高級別、高能級的醫(yī)院首先放開，從而引導患者到高品質(zhì)醫(yī)院就診，避免不需要干預的患者到不規(guī)范的醫(yī)療機構(gòu)，被引導進行周期治療。

據(jù)了解，當前，我國各省份各地區(qū)醫(yī)保結(jié)余情況差異大、政策執(zhí)行水平不一。而且輔助生殖醫(yī)療尚未全面整體落地，存在著報銷內(nèi)容和尺度不一、跨省跨地區(qū)結(jié)算難等實際情況。“建議全國統(tǒng)一的框架范圍內(nèi)，各地依據(jù)支付能力等實際情況，制定相關(guān)政策細則?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士如是說。

分娩鎮(zhèn)痛探索與困境

與輔助生殖一并被關(guān)注的還有分娩鎮(zhèn)痛。而與輔助生殖技術(shù)不同，分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保的觀點已相對成熟。

首先，分娩鎮(zhèn)痛的價值毋庸置疑。實踐證明，分娩鎮(zhèn)痛有助于消除（減輕）分娩疼痛，改善自然分娩舒適度，降低非醫(yī)學指征的剖宮產(chǎn)率，提升自然分娩，減少剖宮產(chǎn)相關(guān)并發(fā)癥，保障產(chǎn)科安全；縮短中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)麻醉時間，降低新生兒入ICU的幾率，保障新生兒安全。

2018年，國家衛(wèi)生健康委頒發(fā)《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知》，913家醫(yī)院被確定為第一批國家分娩鎮(zhèn)痛試點醫(yī)院。

作為第一批分娩鎮(zhèn)痛試點，甘肅省婦幼保健院在大力推廣無痛分娩。作為當?shù)赜忻娜壖椎葖D幼保健院，甘肅省婦幼保健院的生產(chǎn)率占蘭州市的50%～60%。楊蘭觀察到，隨著國家大力倡導和全國醫(yī)療機構(gòu)的共同努力，分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用率有所提高但是仍然偏低。

她認為，推進面臨著一些瓶頸：一是沒有固定的收費項目，目前大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)掛靠到其他收費項目，如椎管內(nèi)麻醉、椎管內(nèi)置管術(shù)、椎管內(nèi)麻醉硬膜外加收、麻醉中監(jiān)測等收取費用，存在醫(yī)保資金監(jiān)管違規(guī)風險；二是收費標準制定不合理；三是目前很多地方這項操作未納入基本醫(yī)療保險住院報銷項目。

王育從臨床角度分析，分娩鎮(zhèn)痛有兩個特點：一是對麻醉技術(shù)要求很高，需要思考如何保證骨骼肌的張力和鎮(zhèn)痛，既緩解產(chǎn)婦的疼痛，又能保證產(chǎn)婦的產(chǎn)力；二是耗時很長，需要麻醉醫(yī)生參與從宮縮發(fā)動到胎兒分娩的整個過程。因而，制定合適的收費必要且必須。

北京

浙江

湖南

安徽

夏宇從患者角度分析，無痛分娩不納入醫(yī)保報銷范圍，對患者滿意度提高帶來阻力，影響優(yōu)質(zhì)服務(wù)的體驗。而在基層，可能會因不納入醫(yī)保報銷，患者更少選擇無痛分娩。他認為，醫(yī)療要人性化，現(xiàn)在技術(shù)成熟，若能納入醫(yī)保報銷，將會有很大的推動效應(yīng)。在他看來，分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保報銷，短期來看，花費減少，可能更多孕產(chǎn)婦會選擇分娩鎮(zhèn)痛；長期來看，分娩鎮(zhèn)痛減少了孕產(chǎn)婦疼痛，可以減少產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生，更能促進家庭和睦。

楊蘭則依據(jù)醫(yī)院的情況進行了成本測算，每完成一例分娩鎮(zhèn)痛包括基本物品消耗約26.46元，基本人力資源消耗約2181.84元，水電費等約2.02元，一次性耗材約185元，每例分娩鎮(zhèn)痛成本測算需花費2395.32元。目前存在的問題是沒有收費項目，目前由于麻醉科牽頭，掛靠到麻醉收費項目上?！皯?yīng)先列收費價格，才能收費，再說誰掏錢。”

據(jù)楊蘭梳理，目前，不同省份的收費路徑不同：像湖南、湖北、天津等地已將分娩鎮(zhèn)痛納為醫(yī)保自主定價項目；北京已將分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保甲類報銷項目，定價為每例收費1500元，時間超過4小時后每小時可加收150元；廣東、浙江（甲類）、貴州（甲類）、江西（甲類）、上海（乙類），這些省都已經(jīng)把分娩陣痛納入基本醫(yī)療保障里。

據(jù)王育介紹，在上海，已經(jīng)把分娩陣痛納入乙類支付范圍。目前，上海的收費標準是4個小時之內(nèi)1800元，超過四小時，每小時增加200元，封頂是2600元。費用項目設(shè)置在麻醉科，有專門的收費項目。作為當時的分娩陣痛納入醫(yī)保的牽頭申請單位，上海一婦嬰麻醉鎮(zhèn)痛非常成熟，無痛分娩率已達到93%，長期居于全國之首。而且醫(yī)院圍繞無痛分娩培養(yǎng)了一批科研項目和相關(guān)人才。

“分娩鎮(zhèn)痛納入醫(yī)保的需求強烈，且勢在必行?！蓖跤J為。同時，她強調(diào)，無痛分娩也要有一個好的質(zhì)控。她建議開設(shè)分娩鎮(zhèn)痛培訓點，設(shè)置醫(yī)保覆蓋線?！芭嘤柡细窈蟀l(fā)證，才能納入醫(yī)保報銷。如此一來，納入醫(yī)保既能保證醫(yī)保覆蓋有效，又能為患者帶來獲益。”