程秋野，張?zhí)m，文笑，楊志敏

·綜合研究·

階梯式膳食管理模式在白血病病人誘導(dǎo)期化療中的應(yīng)用

程秋野，張?zhí)m，文笑，楊志敏

萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院，江西 337000

觀(guān)察基于血清清蛋白（ALB）與主觀(guān)整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（PG?SGA）制定的階梯式膳食管理模式對(duì)急性白血病誘導(dǎo)期化療病人醫(yī)院感染的影響。選取2020年2月—2022年5月在我院初診為急性白血病并進(jìn)行誘導(dǎo)期化療的80例病人，采取信封法將其分為觀(guān)察組與對(duì)照組，各40例；對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，觀(guān)察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予基于A(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式的護(hù)理干預(yù)，連續(xù)干預(yù)4周；比較兩組化療前、化療2周、化療4周時(shí)ALB水平、PG?SGA評(píng)分及醫(yī)院感染情況，包括感染發(fā)生率及感染持續(xù)時(shí)間。對(duì)照組、觀(guān)察組化療2周ALB水平較化療前有所降低，化療4周兩組ALB水平逐漸升高，且觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；對(duì)照組、觀(guān)察組化療2周PG?SGA評(píng)分較化療前有所升高，化療4周時(shí)兩組PG?SGA評(píng)分均有所降低，且觀(guān)察組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；觀(guān)察組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）；觀(guān)察組醫(yī)院感染持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）?；贏(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可改善白血病誘導(dǎo)期化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率及縮短持續(xù)時(shí)間。

白血??；誘導(dǎo)期化療；膳食管理；醫(yī)院感染；護(hù)理

急性白血病是一種以腫瘤性克隆為特征的血液系統(tǒng)惡性疾病，主要表現(xiàn)為貧血、感染、出血等，病情進(jìn)展迅速，成人病死率高。誘導(dǎo)期化療是急性白血病治療方案的重要部分，可減輕腫瘤負(fù)荷、清除骨髓中病變細(xì)胞，對(duì)后續(xù)化療的效果與疾病預(yù)后起關(guān)鍵作用[1]。但在化療過(guò)程中急性白血病病人易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)院感染的發(fā)生[2]。因此，采取積極、有效的膳食管理，改善急性白血病病人誘導(dǎo)期化療的營(yíng)養(yǎng)狀況，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率尤為重要。血清清蛋白（albumin，ALB）具有運(yùn)輸作用，并可結(jié)合體內(nèi)多種物質(zhì)，是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)[3]。主觀(guān)整體營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（Patient Generated Subjective Global Assessment，PG?SGA）是1994年由Ottery[4]根據(jù)主觀(guān)綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表（SGA）改編而成，主要用于惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中。結(jié)合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式是根據(jù)急性白血病病人化療前ALB水平與PG?SGA評(píng)分結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況分層，針對(duì)不同分層的病人采取階梯式膳食管理，可改善病人化療期間的營(yíng)養(yǎng)狀況[5]。目前尚未檢索到關(guān)于基于A(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式的相關(guān)研究。基于此，本研究探討基于A(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式對(duì)急性白血病病人誘導(dǎo)期化療醫(yī)院感染的影響?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2020年2月—2022年5月于我院初診為急性白血病，并進(jìn)行誘導(dǎo)期化療的病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）急性白血病符合《中國(guó)成人急性淋巴細(xì)胞白血病診斷與治療指南(2016年版)》[6]及《成人急性髓系白血病(非急性早幼粒細(xì)胞白血病)中國(guó)診療指南(2017年版)》[7]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即主要以貧血、發(fā)熱、出血為表現(xiàn)，結(jié)合病人血象與骨髓象明確診斷；2）接受誘導(dǎo)緩解化療；3）初次診斷為急性白血??；4）知曉自身病情。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并紫癜性疾病、血栓性疾病等其他血液系統(tǒng)疾??；2）合并其他惡性腫瘤，如呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)惡性腫瘤；3）合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；4）化療前已合并感染性疾病或存在局部、全身感染；5）合并2型糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等代謝性疾??；6）因腦卒中吞咽障礙、食管癌等疾病無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食；7）生命體征不平穩(wěn)有死亡的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入83例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人，按照信封法將83例病人分為觀(guān)察組（42例）與對(duì)照組（41例）。研究過(guò)程中觀(guān)察組剔除2例，對(duì)照組剔除1例，均為依從性差，不能?chē)?yán)格遵守膳食管理；最終每組各納入40例病人進(jìn)行研究。觀(guān)察組中，男26例，女14例；年齡15～82（51.33±17.18）歲；體質(zhì)指數(shù)14.90～31.00（22.80±3.41）kg/m2；受教育程度：初中及以下32例，高中及以上8例；疾病類(lèi)型：急性淋巴細(xì)胞性白血病9例，急性髓系白血病31例。對(duì)照組中，男21例，女19例；年齡15～76（48.63±15.51）歲；體質(zhì)指數(shù)16.90～31.30（23.39±3.24）kg/m2；受教育程度：初中及以下30例，高中及以上10例；疾病類(lèi)型：急性淋巴細(xì)胞性白血病9例，急性髓系白血病31例。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究所有病人或病人家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2研究方法

1.2.1對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。1）健康宣教，增加病人急性白血病疾病與化療相關(guān)知識(shí)的教育，告知化療可能會(huì)出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥；2）在化療前對(duì)病人進(jìn)行心理干預(yù)，評(píng)估病人心理狀態(tài)，加強(qiáng)與病人的溝通交流，鼓勵(lì)病人家屬多陪伴、多交流，緩解病人焦慮、恐懼情緒；3）指導(dǎo)病人加強(qiáng)化療期的感染預(yù)防，如避免受涼、正確佩戴口罩等，指導(dǎo)病人做好個(gè)人衛(wèi)生，勤洗手、勤換衣物，飯后及睡前進(jìn)行口腔清潔，密切觀(guān)察病人誘導(dǎo)化療期間體溫變化；4）指導(dǎo)病人營(yíng)養(yǎng)飲食，禁止食用隔夜、刺激食物，嚴(yán)格按照一日三餐時(shí)間規(guī)律飲食，減少晚餐攝入量，指導(dǎo)病人多食用富含蛋白質(zhì)、維生素的食物，以蛋類(lèi)、魚(yú)類(lèi)等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，適量食用水果。連續(xù)干預(yù)至化療4周。

1.2.2觀(guān)察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予基于A(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式干預(yù)。

1.2.2.1建立階梯式膳食管理小組由護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)師、4名責(zé)任護(hù)士及主治醫(yī)師組成階梯式膳食管理小組，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核，內(nèi)容主要為階梯式膳食管理的目的、內(nèi)容及意義等。

1.2.2.2具體干預(yù)措施于病人入院24 h內(nèi)檢測(cè)其ALB水平，并根據(jù)PG?SGA量表[4]評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。1）第1階梯（ALB>40 g/L或PG?SGA評(píng)分為0分或1分）：按一日三餐規(guī)律飲食，無(wú)須干預(yù)，每周進(jìn)行1次復(fù)評(píng)，根據(jù)復(fù)評(píng)結(jié)果調(diào)整飲食計(jì)劃。2）第2階梯（ALB為30～40 g/L或PG?SGA評(píng)分為2分或3分）：按一日5餐及增加蛋白類(lèi)食物，參照膳食表標(biāo)準(zhǔn)攝入，詳見(jiàn)表1。3）第3階梯（ALB為20～30 g/L或PG?SGA評(píng)分為4～8分）：在第2階段的基礎(chǔ)上增加每天2次或3次的乳清蛋白粉，每次1勺或2勺，乳清蛋白粉攝入的同時(shí)根據(jù)病人癥狀與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予藥物治療，如病人若存在惡心嘔吐可給予帕洛諾司瓊、甲氧氯普胺等藥物治療，若存在腹瀉癥狀可給予蒙脫石散治療；若存在食欲下降可給予醋酸甲地孕酮治療；若存在便秘癥狀給予開(kāi)塞露或乳果糖口服液治療。4）第4階梯（ALB<20 g/L或PG?SGA評(píng)分≥9分）：可考慮暫停化療，在以上基礎(chǔ)上增加靜脈補(bǔ)充白蛋白，采取階梯式膳食管理1～2周后再行誘導(dǎo)化療。連續(xù)干預(yù)至化療4周。

表1　ALB為20～30 g/L或PG?SGA評(píng)分為4～8分白血病病人的膳食內(nèi)容

注：標(biāo)準(zhǔn)體重為35～45 kg的病人每天攝入總能量為1 050～1 350 kcal（1 kcal=4.135 kJ）；>45～55 kg的病人每天攝入總能量為1 350～1 650 kcal；>55～65 kg的病人每天攝入總能量為1 650～1 950 kcal；>65～75 kg的病人每天攝入總能量為1 950～2 250 kcal。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高(cm)-105。

1.3觀(guān)察指標(biāo)1）ALB水平：于化療前、化療2周、化療4周時(shí)，采集病人空腹靜脈血5 mL，離心分離15 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，半徑8 cm，使用生化分析儀（深圳海路生物技術(shù)，型號(hào)：FB?460）測(cè)定血清ALB水平；2）PG?SGA評(píng)分：于化療前、化療2周、化療4周，采用PG?SGA量表[4]評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，該量表包括病人填寫(xiě)的近期體重的改變、膳食攝入、活動(dòng)功能與癥狀體征4個(gè)方面，以及醫(yī)護(hù)人員填寫(xiě)的疾病年齡評(píng)分、代謝應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查3個(gè)方面，總分為7個(gè)方面評(píng)分相加，為0～35分，得分越高，表示營(yíng)養(yǎng)狀況越差，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.786；3）醫(yī)院感染情況：統(tǒng)計(jì)兩組化療4周期間醫(yī)院感染發(fā)生情況，醫(yī)院感染參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]進(jìn)行評(píng)估，入院48 h后發(fā)生的感染，存在感染癥狀、體征，體溫≥38 ℃且超過(guò)2 d，經(jīng)血液、尿液、肛周分泌物等病原學(xué)培養(yǎng)呈陽(yáng)性，記錄兩組醫(yī)院感染發(fā)生部位及持續(xù)時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，使用Shapiro?Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)定量資料的正態(tài)性，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±）表示，組間比較行獨(dú)立樣本檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)[（P，P）]表示，組間比較行Mann?Whitney秩和檢驗(yàn)；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行2檢驗(yàn)；以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組ALB水平比較化療2周兩組ALB水平較化療前有所降低，化療4周兩組ALB水平逐漸升高，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)、干預(yù)效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2　兩組化療前、化療2周、化療4周ALB水平比較 單位：g/L

注：組間=6.639，組間=0.012；時(shí)間=512.302，時(shí)間<0.001；交互=117.435，交互<0.001。

2.2兩組病人PG?SGA評(píng)分比較化療2周兩組PG?SGA評(píng)分較化療前有所升高，化療4周逐漸降低，重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，時(shí)間效應(yīng)、干預(yù)效應(yīng)、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組病人化療前、化療2周、化療4周PG?SGA評(píng)分比較 單位：分

注：組間=12.710，組間<0.001；時(shí)間=147.031，時(shí)間<0.001；交互=39.984，交互<0.001。

2.3兩組醫(yī)院感染發(fā)生情況比較觀(guān)察組18例發(fā)生醫(yī)院感染，醫(yī)院感染發(fā)生率為45.00%（18/40）；對(duì)照組病人發(fā)生醫(yī)院感染31例，感染發(fā)生率為77.50%（31/40）；兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4　兩組醫(yī)院感染發(fā)生率比較 單位：例（%）

注：兩組總發(fā)生率比較，2=8.901，=0.003。

2.4兩組醫(yī)院感染持續(xù)時(shí)間比較（見(jiàn)表5）

表5　兩組醫(yī)院感染持續(xù)時(shí)間比較[M（P25，P75）] 單位：d

3 討論

誘導(dǎo)期化療是以長(zhǎng)春新堿、蒽環(huán)類(lèi)藥物及糖皮質(zhì)激素等藥物為誘導(dǎo)的化療方案，可快速恢復(fù)急性白血病病人正常骨髓造血功能，緩解臨床癥狀[9]。但誘導(dǎo)期化療藥物強(qiáng)度高、劑量大，化療周期長(zhǎng)，加上白細(xì)胞自身疾病影響，極易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生，不僅會(huì)降低病人對(duì)化療藥物的耐受性，也會(huì)增加醫(yī)院感染的發(fā)生[10]。因此，可通過(guò)有效的膳食管理改善急性白血病病人誘導(dǎo)期化療時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善病人預(yù)后。

ALB由580個(gè)氨基酸殘疾單鏈組成，在機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要的生理作用，包括運(yùn)輸各種代謝物、維持血液膠體滲透壓等，其水平降低多見(jiàn)于在腎病、肝病及營(yíng)養(yǎng)不良中[11]。PG?SGA是為腫瘤病人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表，被美國(guó)膳食協(xié)會(huì)推薦為惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其理論基礎(chǔ)與機(jī)體功能、活動(dòng)能力、肌肉消耗、消化吸收功能改變等有關(guān)[12]。本研究結(jié)合制定的階梯式膳食管理模式以ALB、PG?SGA為標(biāo)準(zhǔn)，制定適合不同營(yíng)養(yǎng)狀況病人的膳食計(jì)劃，可對(duì)病人進(jìn)行全程營(yíng)養(yǎng)管理。本研究結(jié)果顯示，兩組化療2周ALB水平有所降低，PG?SGA評(píng)分升高，化療4周均得改善，且觀(guān)察組化療2周、4周時(shí)ALB水平高于對(duì)照組，PG?SGA評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明采用基于A(yíng)LB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可有效改善急性白血病誘導(dǎo)期化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式首先對(duì)急性白血病病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)篩查結(jié)果為病人制定個(gè)體化膳食計(jì)劃，不僅嚴(yán)格按照膳食表執(zhí)行，改善了病人不良飲食習(xí)慣，也可以補(bǔ)充病人的營(yíng)養(yǎng)攝入，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況[13]。該階梯式膳食管理模式針對(duì)ALB>40 g/L或PG?SGA評(píng)分0分或1分的病人，無(wú)須進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，盡早進(jìn)行誘導(dǎo)期化療，改善病人癥狀，并每周復(fù)評(píng)1次病人營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整膳食管理計(jì)劃，可預(yù)防誘導(dǎo)期化療過(guò)程中發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)不良。針對(duì)ALB為30～40 g/L或PG?SGA評(píng)分2分或3分的病人，補(bǔ)充病人所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，尤其是制定每餐的飲食計(jì)劃，補(bǔ)充病人所需的蛋白質(zhì)、維生素等，按照病人的標(biāo)準(zhǔn)體重?cái)z入相應(yīng)的總熱量，保證病人營(yíng)養(yǎng)攝入的充足[14]。針對(duì)ALB為20～30 g/L或PG?SGA評(píng)分4～8分的病人另外補(bǔ)充富含多種人體必需氨基酸、維生素及礦物質(zhì)的乳清蛋白粉，可維持機(jī)體代謝平衡，改善急性白血病病人的免疫功能[15]。針對(duì)ALB<20 g/L或PG?SGA評(píng)分≥9分的病人增加白蛋白的輸注，直接補(bǔ)充體內(nèi)ALB水平，為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)延遲誘導(dǎo)期化療，防止病人化療過(guò)程中營(yíng)養(yǎng)不良的加重，達(dá)到改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況的目的[16]。

醫(yī)院感染是誘導(dǎo)期化療常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要與中性粒細(xì)胞缺乏、黏膜損傷與炎癥、廣譜抗生素使用等因素有關(guān)，在呼吸道、血液、口腔及肛周等部位多發(fā)，嚴(yán)重影響病人化療效果，增加了病人的身心負(fù)擔(dān)[17]。本研究觀(guān)察了兩組醫(yī)院感染情況，結(jié)果顯示，觀(guān)察組醫(yī)院感染發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明結(jié)合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可降低急性白血病病人誘導(dǎo)化療期醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。基于A(yíng)LB與PG?SGA制定階梯式膳食管理模式通過(guò)化療前的營(yíng)養(yǎng)篩查，可避免重度營(yíng)養(yǎng)不良與化療藥物的相互作用，加重病人營(yíng)養(yǎng)不良狀況，盡早發(fā)現(xiàn)隱匿性感染風(fēng)險(xiǎn)[18]。同時(shí)，該模式通過(guò)個(gè)體化的飲食營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提高了誘導(dǎo)期化療的急性白血病病人營(yíng)養(yǎng)狀況，改善了化療藥物引起的蛋白質(zhì)、碳水化合物及能量代謝的改變，進(jìn)而提高了機(jī)體的適應(yīng)性免疫功能，減少了醫(yī)院感染的發(fā)生[19]。ALB檢測(cè)方法簡(jiǎn)單、快速，PG?SGA操作便捷易行，將二者聯(lián)合用于急性白血病誘導(dǎo)期化療病人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估中，具有較高的有效性與可行性。

4 小結(jié)

綜上所述，結(jié)合ALB與PG?SGA制定的階梯式膳食管理模式可改善白血病誘導(dǎo)期化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，縮短感染持續(xù)時(shí)間。但本研究也存在不足，首先本研究為單中心研究，納入樣本量較少，研究結(jié)果可能存在偏倚；且本研究的膳食管理僅在病人住院化療期間實(shí)施，對(duì)于病人出院后的營(yíng)養(yǎng)管理并未涉及，仍需要進(jìn)一步研究探索。

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Application of stepwise dietary management model in leukemia patients undergoing induction chemotherapy

CHENGQiuye, ZHANGLan, WENXiao, YANGZhimin

Pingxiang People's Hospital, Jiangxi 337000 China

leukemia； induction chemotherapy； dietary management； nosocomial infections； nursing

CHENG Qiuye, E?mail: chengqiuye2009@126.com

10.12102/j.issn.1009-6493.2023.12.030

（2022-07-25；

2023-05-24）

中文作者簡(jiǎn)介:萍鄉(xiāng)市科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2022PY038

程秋野，副主任護(hù)師，本科,E?mail:chengqiuye2009@126.com

程秋野,張?zhí)m,文笑,等.階梯式膳食管理模式在白血病病人誘導(dǎo)期化療中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2023,37(12):2254?2257.

（本文編輯 曹妍）