丁 宇 李文華 施 捷 薛 周 袁 袁 李 君,

1.上海市新華醫(yī)院崇明分院放射科 (上海 202150)

2.上海市新華醫(yī)院崇明分院中醫(yī)外科 (上海 202150)

肛瘺是指肛管或直腸與肛周皮膚之間的慢性肉芽腫性通道，大多數(shù)是肛周膿腫破潰或切開引流后形成的瘺管[1]。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有多平面成像、軟組織分辨力高的優(yōu)點(diǎn)，能較好的顯示內(nèi)口、瘺管及其與鄰近組織的關(guān)系，便于在術(shù)前明確診斷及分型，是臨床制定最合適治療方案的重要依據(jù)，目前被認(rèn)為是肛瘺評估和分類的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2-3]。但是，目前常規(guī)MRI檢查在顯示肛瘺瘺管敏感度和特異度方面仍有不足，且結(jié)果判斷受制于掃描參數(shù)、醫(yī)生診斷水平及經(jīng)驗(yàn)[4]，近年來，彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)及增強(qiáng)掃描技術(shù)也逐漸應(yīng)用于肛瘺的診斷[5-6]。本文應(yīng)用DWI及增強(qiáng)掃描技術(shù)，與常規(guī)序列相結(jié)合，對87例肛瘺患者術(shù)前MRI表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，并與病理結(jié)果對照。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2020年1月至2021年12月臨床擬診為肛瘺并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的患者87例，其中男性77例，女性10例，年齡16至71歲，平均44.30±12.76歲。病程最短5天，最長22年。臨床主要表現(xiàn)為肛周疼痛及周圍皮膚紅腫滲出。87例病例均進(jìn)行MRIT1WI、T2WIFS、DWI(b值為0、800s/mm2)與增強(qiáng)T1WIFS序列掃描。所有病例均為住院手術(shù)治療病例，手術(shù)在MRI檢查后10日之內(nèi)完成，術(shù)中記錄主要包括內(nèi)口位置、瘺管走行、有無分支瘺管及走行、膿液的量。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 MRI檢查方法患者取仰臥位，使用3.0T聯(lián)影uMR770MRI掃描儀、體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。掃描方位：矢狀位、垂直于肛管長軸的斜軸位、平行于肛管長軸的斜冠狀位。平掃：矢狀位T2WI序列，斜軸位：T1WI序列、T2WI脂肪抑制序列、DWI。增強(qiáng)掃描：注射對比劑開始10秒后作斜軸位、斜冠狀位T1WI-quick3d-FS序列掃描。對比劑使用注射釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA)，劑量0.2mmol/kg，使用磁共振高壓注射器，注射速率2mL/S,對比劑注射完畢后注入20ml生理鹽水。肛管MRI掃描序列及參數(shù)見表1。

表1 肛管MRI掃描序列及參數(shù)

1.3 MRI圖像分析方法由兩名中級以上職稱MRI診斷醫(yī)師分別分析病例所有圖像，確定肛瘺內(nèi)口數(shù)量和位置、瘺管的走行和數(shù)量、分支瘺管的走行和數(shù)量、膿腫位置和大小、肛瘺的Parks分型，若兩人意見不一致，共同討論達(dá)成一致意見。把液體填充直徑小于10 mm 的結(jié)構(gòu)定義為瘺管，直徑大于10 mm 的液體區(qū)定義為膿腫[7]。肛瘺內(nèi)口定位采用截石位時鐘定位法。按瘺管與肛門括約肌的關(guān)系，采用Parks分型法[8]對肛瘺進(jìn)行分型，分為Ⅰ型括約肌間型、Ⅱ型經(jīng)括約肌型、Ⅲ型括約肌上型、Ⅳ型括約肌外型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用Pearsonχ2檢驗(yàn)比較肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的顯示率，用Kappa檢驗(yàn)比較肛瘺的MRI分型與手術(shù)Parks分型的一致性，用McNemar-Bowker卡方檢驗(yàn)分析肛瘺的MRI分型與手術(shù)分型結(jié)果有無顯著性差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI圖像分析結(jié)果及手術(shù)結(jié)果MRI圖像分析及分型如圖1～圖12所示，MRI共診斷：內(nèi)口91個(假陽性4個)，主瘺管101條(假陽性5條)，分支37條(假陽性4條)，膿腫52個；手術(shù)病理結(jié)果：內(nèi)口101個，主瘺管106條，分支43條，膿腫52個；和手術(shù)的結(jié)果相比較，MRI顯示肛瘺內(nèi)口、主瘺管、瘺管分支、膿腫的準(zhǔn)確率分別為86.1%(87/101)、90.6%(96/106)、76.7%(33/43)、100%(52/52)(表2)。MRI及手術(shù)結(jié)果的Parks分型如表3所示，MR分型：括約肌間型57例，經(jīng)括約肌型20例，括約肌上型6例，括約肌外型4例；手術(shù)分型：括約肌間型59例，經(jīng)括約肌型18例，括約肌上型6例，括約肌外型4例。

表2 肛瘺的MRI診斷與手術(shù)病理結(jié)果比較

表3 肛瘺的MRI分型與手術(shù)病理結(jié)果比較

圖1～圖3 括約肌間型肛瘺，圖1為斜軸位T2WI脂肪抑制，肛門內(nèi)外括約肌之間見高信號瘺管，圖2為斜軸位DWI，瘺管彌散受限，截石位7點(diǎn)鐘為瘺管內(nèi)口，彌散受限，圖3為斜冠狀位T1WI增強(qiáng)，幾乎顯示瘺管全程，瘺管呈較均勻明顯強(qiáng)化。圖4～圖6 經(jīng)括約肌型肛瘺，圖4為斜軸位T2WI脂肪抑制，高信號瘺管穿過肛門外括約肌，圖5為斜軸位DWI，瘺管彌散受限，圖6為斜冠狀位T1WI增強(qiáng)，瘺管壁明顯強(qiáng)化，管腔呈相對低信號。圖7～圖9 括約肌上型肛瘺，圖7為斜軸位T2WI脂肪抑制，見小條狀高信號灶穿過肛提肌,肛提肌內(nèi)外見高信號，左側(cè)肛周皮下廣泛高信號灶，圖8為斜軸位DWI，瘺管彌散略受限，圖9為斜冠狀位T1WI增強(qiáng)，顯示瘺管穿過肛提肌，肛周皮下支管強(qiáng)化及蜂窩狀炎斑片狀強(qiáng)化。圖10～圖12 括約肌外型肛瘺，圖10為斜軸位T2WI脂肪抑制，肛提肌層面直腸右緣高信號瘺管，直腸及前列腺右旁高信號膿腫，圖11為斜軸位DWI，瘺管及膿腫彌散受限，圖12為斜冠狀位T1WI增強(qiáng)，肛提肌、肛門外括約肌右側(cè)巨大膿腫，膿腫壁明顯強(qiáng)化，肛門括約肌復(fù)合體結(jié)構(gòu)略受推壓。

2.2 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果肛瘺內(nèi)口、瘺管、支管、肛周膿腫的顯示率比較的卡方檢驗(yàn)結(jié)果如表2所示。肛瘺的MRI分型與手術(shù)病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.817，肛瘺的MRI分型與手術(shù)病理結(jié)果一致性很好；McNemar-Bowker檢驗(yàn)，χ2=0.667，P=0.717，肛瘺的MRI分型與手術(shù)病理分型結(jié)果無顯著性差異。

3 討論

肛瘺患者在MRI掃描前無需進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備，先掃描矢狀位序列確定肛管位置，后掃描垂直于肛管的斜軸位及平行于肛管縱軸的斜矢狀位，以便更好的顯示肛管及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系[9]。線圈主要有體線圈、肛管內(nèi)線圈及相控陣線圈，肛管內(nèi)線圈的優(yōu)點(diǎn)是圖像空間分辨率高，缺點(diǎn)是操作繁瑣，成像范圍較小，肛周結(jié)構(gòu)扭曲。體線圈和相控陣線圈成像范圍大，相控陣線圈空間分辨率高于普通體線圈，能清楚顯示肛管及肛周結(jié)構(gòu)，被認(rèn)為是最佳選擇[1]。肛瘺掃描的常規(guī)序列為T1WI、T2WI、壓脂T2WI，其中壓脂T2WI序列在炎性疾病的定性和定位中都很有幫助，壓脂T2WI序列中，脂肪被抑制顯示為低信號，瘺管內(nèi)的液體成分呈高信號，瘺管壁中的纖維成分呈稍低信號，膿腫中膿液成分呈高信號[10]。研究表明，質(zhì)子密度加權(quán)成像(DWI)序列使瘺管的質(zhì)子密度增加，呈現(xiàn)相對高信號，使瘺管與周圍肌肉分界更清晰,戚婉等[11]對500例肛瘺病例應(yīng)用高分辨率磁共振聯(lián)合質(zhì)子密度成像技術(shù)作分類及分級，分類準(zhǔn)確率達(dá)96.00%。Yoshiizako等[12]應(yīng)用DWI技術(shù)評價肛瘺，對瘺管的炎性活動程度用ADC值作定量評價，DWI雖然對活動性和靜止期肛瘺可以進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷。但DWI空間分辨力低，難以清晰顯示瘺管與周圍括約肌之間的關(guān)系，所以需要結(jié)合其它掃描序列觀察及分析[13]。MRI聯(lián)合DWI對肛瘺患者瘺管、瘺管內(nèi)口及其伴發(fā)的膿腫具有較高的診斷敏感性和特異性，可作為肛瘺術(shù)前的常規(guī)檢查方法[14]。MRIT1WI增強(qiáng)掃描能提高圖像對比度，提高病灶的顯示能力，病灶的強(qiáng)化可反映病灶的血流灌注、血管通透性及炎癥的活動性，在復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口、肛瘺支管及病變累及范圍的顯示有較高臨床價值，比MRI常規(guī)序列能更加清楚顯示病變[15-16]。

肛瘺的MRI表現(xiàn)反映了其病理改變。肛瘺為連接直腸、肛管粘膜和肛緣、會陰皮膚之間的病理性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口組成，復(fù)雜性肛瘺可多條瘺管或支管及多個外口，瘺管可分為活動性、非活動性，肛瘺急性期可伴蜂窩織炎、膿腫形成。肛瘺內(nèi)口的MRI表現(xiàn)為肛管內(nèi)側(cè)壁條狀、或點(diǎn)狀T1WI等或低T2WI高信號灶穿過內(nèi)括約肌，并與瘺管相連續(xù),增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。本組病例MRI正確診斷內(nèi)口87個，準(zhǔn)確率為86.1%(87/101)，與韋永春等[17]內(nèi)口顯示準(zhǔn)確率89.1%相近。內(nèi)口假陽性原因?yàn)槌鋈敫毓芗爸蹦c的雙側(cè)不對稱分布血管被誤判為內(nèi)口，部分病例肛管粘膜皺縮也與內(nèi)口有相似表現(xiàn)。內(nèi)口假陰性原因可能為內(nèi)口纖維瘢痕樣愈合而不能良好顯示?；顒有辕浌芄芮粌?nèi)為膿液或炎性滲出物，T1WI呈低信號T2WI呈高信號，T1WI增強(qiáng)無強(qiáng)化，近管腔處為炎性肉芽組織，T1WI呈等信號T2WI呈稍高信號，DWI有彌散受限，T1WI增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，其外為反應(yīng)性纖維組織包繞，T1WI呈等信號T2WI呈略低信號，T1WI增強(qiáng)輕度強(qiáng)化。非活動性瘺管管腔內(nèi)液體較少、炎性肉芽組織較薄，反應(yīng)性致密纖維組織較厚，T1WI呈等信號T2WI呈略低信號，T1WI增強(qiáng)輕度強(qiáng)化，DWI無彌散受限。本組病例正確診斷主瘺管96條，正確率為90.6%(96/106)，正確診斷支管33條，正確率為76.7%(33/43)。瘺管漏診原因可能為病變處于非活動期，以致密纖維成分為主，另外支管太細(xì)小也無法判斷。瘺管假陽性的原因可能為把瘺管相鄰的血管或瘺管旁蜂窩織炎誤判為瘺管及支管。膿腫在T1WI呈低信號T2WI呈高信號，彌散受限，增強(qiáng)時膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，本組病例膿腫診斷準(zhǔn)確率100%(52/52),與一些文獻(xiàn)報道一致[18-19]。在膿腫周圍及活動性瘺管周圍可見蜂窩織炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為斑片狀、條狀T1WI低信號T2WI高信號區(qū)，彌散受限，增強(qiáng)時斑片狀、條狀強(qiáng)化,蜂窩織炎的信號與活動性瘺管信號相似，容易導(dǎo)致瘺管及支管診斷的假陽性。

按照Parks分型，本組病例括約肌間型占67.8%(59/87)、經(jīng)括約肌型占20.7%(18/87)、括約肌上型占6.9%(6/87)、括約肌外型占4.6%(4/87)例，術(shù)前MRI正確分型79例，分型準(zhǔn)確率為90.8%(79/87)，與Buchanan[4]等報道結(jié)果相近。肛瘺的MRI分型與病理結(jié)果一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.817，MRI分型與手術(shù)結(jié)果的一致性很好。

綜上所述，MRI常規(guī)序列結(jié)合DWI及T1WI增強(qiáng)檢查能明確顯示肛瘺內(nèi)口位置、瘺管的數(shù)量及走行、精確診斷膿腫形成、提示肛瘺的活動性，并對肛瘺進(jìn)行準(zhǔn)確分型。能為臨床確定治療方案提供重要信息。