張 榕 劉子蔚 郭保亮 歐陽富盛 梁嘉康 陳海雄,

1.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)放射科(廣東 佛山 528308)

2.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院(佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院)胸外科(廣東 佛山 528308)

2021年05月國際癌癥研究機構(International Agency for Research on Cancer，IARC)提出了肺腫瘤新分類，將肺腺癌分為腺體前驅病變和浸潤性肺腺癌，前者包括了不典型腺瘤樣增生(Atypical adenomatous hyperplasia,AAH)和原位癌(Adenocarcinoma in situ,AIS)，后者包括了微浸潤性肺腺癌(Microinvasive adenocarcinoma，MIA)、浸潤性肺腺癌(Invasive adenocarcinoma,IAC)[1]。早期肺腺癌以磨玻璃密度為主，隨著人民健康意識的不斷加強以及低劑量計算機斷層掃描(Computed tomography，CT)的廣泛普及，越來越多的磨玻璃結節(jié)被檢出[2]，這增加了患者的心理負擔。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是主要的治療手段。作為一種微創(chuàng)的診斷及治療方法，胸腔鏡手術已廣泛應用于肺結節(jié)治療[3]，手術對肺組織切除少、對患者創(chuàng)傷小、恢復快，但是對于在胸腔鏡術中對無法通過直視或觸覺不到的肺結節(jié)，將會增加手術時間及難度，甚至轉而進行開胸手術[4-6]，因此，對肺結節(jié)胸腔鏡術前進行有效、精確的定位標識，不僅有助于手術者快速準確的找到肺結節(jié)并切除病灶，減少手術時間及并發(fā)癥，而且也會減少切除正常肺組織。本研究旨在評估胸腔鏡術前行CT引導下快速醫(yī)用膠(α-氰基丙烯酸正丁酯，0.5mL/支)穿刺定位術在單發(fā)及多發(fā)肺結節(jié)的可行性、準確性及臨床應用價值。

1 材料和方法

1.1 臨床資料收集在我院2020年1月～2022年3月行經手術病理確診的133例患者共166個肺結節(jié)，男性43例，女性90例，最大年齡84歲，最小年齡24歲，平均年齡54.3±1.1歲；單發(fā)肺結節(jié)患者103例，多發(fā)肺結節(jié)患者30例共63個肺結節(jié)，其中多發(fā)結節(jié)中最大年齡76歲，最小年齡24歲，平均年齡58.4±2.3歲。右肺上葉66例，右肺中葉12例，右肺下葉44例，左肺上葉29例，左肺下葉15例。所有患者在定位前均獲得患者及家屬同意，并簽署知情同意書，定位成功后均在胸腔鏡下進行肺結節(jié)切除手術。本研究獲得了所有患者知情同意及南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 掃描儀器及定位方法所有患者均采用德國西門子雙源CT機進行掃描，常規(guī)掃描參數(shù)：FOV=300mm×300mm，矩陣=512×512，管電壓=120kv，管電流=100mA，螺距(Pitch)=1.0，準直=0.6mm×128。定位方法：在患者體表貼放金屬定位標識網(wǎng)(1B/2B/2F)，根據(jù)術前對患者單發(fā)或多發(fā)肺結節(jié)的大小、良惡性、定位難易程度、手術方式進行預判分析，根據(jù)肺結節(jié)在不同的位置采用仰臥位、俯臥位、左側臥位及右側臥位進行常規(guī)CT掃描，掃描結束后在肺結節(jié)上下3-5cm進行小范圍掃描，并使用2mm或1mm重建圖像，選擇合適的穿刺路徑，記錄穿刺點的圖像層面、穿刺角度，測量穿刺點距離胸膜下距離及肺結節(jié)距離，在患者體表對穿刺點做好標記。常規(guī)消毒后，先在穿刺點用20mL注射器注射適量利多卡因進行局部麻醉，留置麻醉針進行局部小范圍掃描，確認穿刺途徑合適再使用穿刺針進行穿刺，穿刺到胸膜下時，囑咐患者會存在疼痛感，觀察患者呼吸運動頻率再進入肺部，盡量一次準確進入，以免多次進入產生氣胸及出血，當穿刺針距離肺結節(jié)約0.5-10mm，注射利多卡因及生理鹽水混合液3-5mL(圖1C/2C/2G)，在注射時回抽注意有無血液回流，再次掃描確認混合液在肺組織內以及與肺結節(jié)位置。使用1mL注射器抽取適量醫(yī)用膠(0.1-0.2mL)，快速注射醫(yī)用膠并抽出穿刺針，最后再一次掃描明確醫(yī)用膠與肺結節(jié)位置(1D/2D/2H)，查看有無出血及氣胸等并發(fā)癥。穿刺結束，常規(guī)消毒并鋪醫(yī)用創(chuàng)口貼，詢問患者有無胸痛、氣促、咳嗽等，囑咐患者臥床4-6小時，穿刺口不宜濕水，身體活動度不宜過大，將患者安全送回病房等待胸腔鏡手術。

1.3 統(tǒng)計方法所有統(tǒng)計均采用SPSS 26.0軟件進行，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，計數(shù)資料用例數(shù)表示。

2 結果

納入133例患者166個肺結節(jié)，其中103例為單發(fā)結節(jié)患者，30例患者為多發(fā)結節(jié)患者，共63個肺結節(jié)，平均穿刺操作時間為(22.7±4.5)min。穿刺后出現(xiàn)少量氣胸12例，其中單發(fā)肺結節(jié)穿刺4例，多發(fā)肺結節(jié)穿刺8例，復查CT均未見氣胸增加，未做胸腔閉式引流。出現(xiàn)微出血10例，其中單發(fā)肺結節(jié)穿刺3例，多發(fā)肺結節(jié)穿刺7例。胸痛及咳嗽19例，其中單發(fā)肺結節(jié)穿刺8例，多發(fā)肺結節(jié)穿刺11例，患者休息后無不適，未予處理。定位與胸腔鏡手術間隔時間1-2天，病理診斷結果，切除166例肺結節(jié)中，AIS 33例，AAH 8例，MIA 50例，IAC 63例，纖維組織或慢性炎癥5例，隱球菌1例，錯構瘤3例，鱗癌1例，結核1例，炎性假瘤1例。所有患者均在胸腔鏡下完成手術，手術中未出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，未轉開胸手術。

3 討論

根據(jù)全球最新癌癥數(shù)據(jù)統(tǒng)計，肺癌是全球癌癥死亡發(fā)生的最主要原因[7-8]。隨著低劑量CT的廣泛應用，肺結節(jié)檢出率呈遞增趨勢，早期肺腺癌是以磨玻璃樣密度為主，隨著肺腺癌浸潤程度的增加，逐漸從磨玻璃結節(jié)變?yōu)閷嵭越Y節(jié)，因此，早期干預是治療肺腺癌的最主要的手段[9-11]。對于懷疑早期肺腺癌，使用胸腔鏡手術切除肺結節(jié)是目前最主要治療手段，但是由于手術中觀察視野有限，對于一些小結節(jié)，尤其是磨玻璃結節(jié)或混合磨玻璃結節(jié)，在術中很難看到或觸摸到[12]，這有賴于術前對肺結節(jié)進行定位標識，可進一步指導手術切除。

以往研究提出了多種術前定位的方法，如：Hook-wire定位術，使用亞甲藍或碘油標記、微線圈定位術、CT引導結合超聲定位術等[13]。Hook-wire定位術是將帶鉤金屬絲頭端固定在肺內，定位時需在CT引導下利用套管針經皮穿刺將其放置于病灶處或附近，之后剪斷留置體外部分，隨后轉至手術室，此方法并發(fā)癥多，而且定位失敗率也較高，據(jù)報道，高達50%患者會出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是慢性阻塞性疾病患者并發(fā)癥更高，定位失敗的主要原因是鉤線脫落或移位，在勾線移位時也可能傷及肺組織[14-16]。使用亞甲藍標記易擴散，要求手術時間需要在3h內完成，使用碘油標記需要在手術期間通過透視來確定位置，兩者定位方法并發(fā)癥較低，缺點是容易擴散導致定位失敗，且存在栓塞的風險[17]。微線圈定位術和Hook-wire定位術技術類似，但是并發(fā)癥低于Hook-wire定位術，缺點是微彈簧線圈具有柔韌性，使其從穿刺針中彈出后很容易卷曲、縮回，甚至脫落，偶爾會因為線圈移位而導致定位失敗，從而使得術中無法觸及肺結節(jié)或增加手術時間[17-18]。Zhang[19]等人報道了，他們利用CT掃描結合術中無創(chuàng)經超聲定位54例單發(fā)肺結節(jié)的臨床經驗，穿刺定位成功率達到95.6%，說明術中超聲定位可以提供精確、實時定位，然而這種技術可能不能同時定位多發(fā)肺結節(jié)，而且超聲定位受空氣阻礙，難以應用于非塌陷肺或肺氣腫患者。

我們的研究中，術前評估了所有患者進行CT引導下快速醫(yī)用膠肺結節(jié)定位術的可行性、安全性及臨床效果，術后定位成功率為100%，從而有利于外科醫(yī)生對肺結節(jié)進行手術切除，未出現(xiàn)開胸手術。本研究出現(xiàn)氣胸率為7.2%(12/166)，在多發(fā)肺結節(jié)穿刺定位手術中出現(xiàn)氣胸的概率高于單發(fā)肺結節(jié)穿刺定位術，分別為2.4%(4/166)例及4.8%(8/166)，復查CT未見氣胸增加，由此可見，多結節(jié)定位術出現(xiàn)氣胸概率高于單結節(jié)定位術，既往研究表明，氣胸發(fā)生的概率隨著穿刺次數(shù)的增加而增大[20-21]。我們研究結果得出，出現(xiàn)微出血率為6%(10/166)，多發(fā)肺結節(jié)定位術的微出血發(fā)生率高于單發(fā)肺結節(jié)定位術，分別為1.8%(3/166)例和4.2%(7/166)，患者休息后復查CT均未見進一步出血，未注射止血劑。出現(xiàn)刺激性咳嗽、胸痛率為11.4%(19/166)，多發(fā)肺結節(jié)定位術出現(xiàn)的概率高于單發(fā)肺結節(jié)定位術，分別為4.8%(8/166)和6.6%(11/166)，出現(xiàn)胸痛癥狀患者主要為肺結節(jié)位于胸膜下，我們分析可能原因是注射醫(yī)用膠貼近胸膜，從而產生刺激反應，出現(xiàn)咳嗽癥狀可能是由于肺結節(jié)周圍細小支氣管或血管損傷，患者休息后好轉，均未做進一步處理，未出現(xiàn)過敏反應，未出現(xiàn)咯血并發(fā)癥。Huang等[22]對113個患者共115個肺結節(jié)進行經CT引導下醫(yī)用膠穿刺定位并實施胸腔鏡手術成功率為100%，無嚴重并發(fā)癥。由我們研究可知，多結節(jié)定位術中出現(xiàn)并發(fā)癥的概率高于單結節(jié)定位術，但休息后均自行好轉，未做進一步處理，并順利進行胸腔鏡手術順利切除肺結節(jié)，可以說明醫(yī)用膠在單發(fā)及多發(fā)肺結節(jié)定位中具有可靠性、安全性、有效性。

CT引導下使用快速醫(yī)用膠穿刺定位術是一個有創(chuàng)操作手術，雖然其并發(fā)癥發(fā)生率相對較低，但需警惕一些注意事項：1.手術前與患者溝通，并交代注意事項，如囑咐患者術中不能移動身體、術中呼吸配合等，消除患者緊張、焦慮的心理因素。2.手術前應對穿刺方式做好計劃，手術中應注意穿刺路徑盡量垂直胸膜，一次性傳入，避免重復操作，特別是多結節(jié)穿刺定位，如果第一個肺結節(jié)穿刺出現(xiàn)氣胸，肺組織壓縮，將會影響其他肺結節(jié)的定位，有研究報道，隨著穿刺次數(shù)的增加，出現(xiàn)氣胸的概率會逐漸增加，當定位結節(jié)數(shù)量達到5個肺結節(jié)時，出現(xiàn)氣胸的概率為100%[19]，本研究多發(fā)肺結節(jié)最多者3個肺結節(jié)穿刺，由結果可知多發(fā)肺結節(jié)定位發(fā)生氣胸概率高于單發(fā)肺結節(jié)定位。3.抽取醫(yī)用膠前，應仔細檢查生產日期，并觀察醫(yī)用膠的透明度和流動性。根據(jù)臨床經驗及肺結節(jié)的位置抽取適量的醫(yī)用膠，當穿刺針位置抵達肺結節(jié)旁時時，需要注射利多卡因和生理鹽水混合液，注射時需要回抽觀察有無血液，一方面可以確認穿刺針位于肺組織內，且判斷是否出血，另一方面在注射醫(yī)用膠時可以有效的減少刺激所帶來的疼痛感，特別是當肺結節(jié)位于胸膜下時，醫(yī)用膠對胸膜的刺激更加明顯。在距離肺結節(jié)0.5-1.0cm位置快速注射醫(yī)用膠。如醫(yī)用膠位置距離肺結節(jié)較近，將會污染肺結節(jié)，影響其病理結果，距離太遠，增加了手術切除范圍，因此需要操作者臨床經驗去評判。

我們的研究存在局限性，首先，所有的研究對象都是回顧性的，在選擇入組對象存在偏倚。其次，在定位手術中，不同的操作者對手術的成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率會產生偏差，如操作者的臨床經驗、方法、穿刺進針的深度、注射醫(yī)用膠的位置等。

本研究的結果表明，相對于其他定位方法，術前CT引導下快速醫(yī)用膠定位具有許多優(yōu)勢，可有效用于輔導臨床在胸腔鏡下對單發(fā)及多發(fā)肺結節(jié)患者的手術切除，具有可行性、安全性、有效性，也可以提高患者對治療的滿意度，需要注意多發(fā)肺結節(jié)定位術并發(fā)癥較高，術前需要準確計劃定位手術方式。