臧 晗 余佳文 車 璐 許 力

全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓(post-induction hypotension,PIH)定義為麻醉誘導(dǎo)后20min內(nèi)或手術(shù)開始切皮前,收縮壓或平均動(dòng)脈壓相較于基線水平明顯降低(一般指低于基線水平30%,或收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓<65mmHg)。圍術(shù)期低血壓是心肌損傷、急性腎損傷等嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,與患者不良預(yù)后、術(shù)后病死率增加相關(guān)[1,2]。有數(shù)據(jù)表明,擇期非心臟全身麻醉手術(shù)中約1/3的術(shù)中低血壓發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)后這一階段,近年來兩項(xiàng)關(guān)于全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓的研究發(fā)現(xiàn)PIH發(fā)生率可達(dá)40%以上[3～5]。PIH發(fā)生在手術(shù)開始之前,主要與患者自身基礎(chǔ)情況或自身對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)相關(guān),而不受復(fù)雜的手術(shù)因素如大出血、手術(shù)操作以及繼發(fā)性全身炎性反應(yīng)等影響[6]。因此,相較于致病機(jī)制復(fù)雜難以預(yù)估的術(shù)中低血壓,作為一個(gè)可預(yù)測可改變的臨床事件,PIH的研究具有重要的臨床意義。

雖然高齡、ASA≥Ⅲ級(jí)、長期服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等PIH危險(xiǎn)因素已經(jīng)受到了越來越多的關(guān)注,但由于具體發(fā)生機(jī)制尚不明確且很難提前干預(yù),在臨床工作中的指導(dǎo)意義有限[7]。術(shù)前低血容量是PIH危險(xiǎn)因素之一,誘導(dǎo)前補(bǔ)充容量被認(rèn)為是預(yù)防PIH的手段之一,但是關(guān)于補(bǔ)液的方案與時(shí)機(jī)一直以來沒有達(dá)成共識(shí)。最新的研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前根據(jù)容量反應(yīng)性進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的方案被證明不能降低PIH的發(fā)生率,引發(fā)研究者們對(duì)PIH原因更深層次的思考[8,9]。近年來,一些研究發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能異常的患者在全身麻醉手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯,其與PIH發(fā)生的關(guān)系可能為臨床工作提供更多線索,值得深入研究[10,11]。

一、自主神經(jīng)與循環(huán)調(diào)節(jié)

自主神經(jīng)系統(tǒng)是由交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)組成,結(jié)構(gòu)上包括中樞和外周兩部分,參與心血管、胃腸道、泌尿生殖、瞳孔以及體溫調(diào)節(jié)等多個(gè)器官、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)。這些器官系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)與變化在一定程度上可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài),當(dāng)自主神經(jīng)系統(tǒng)受到破壞時(shí),以上各器官系統(tǒng)的正常生理功能也會(huì)出現(xiàn)改變。以自主神經(jīng)系統(tǒng)控制的心血管調(diào)節(jié)為例,心排出量、動(dòng)態(tài)血壓和容量分布的穩(wěn)態(tài)平衡主要依賴于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能。各種原因?qū)е碌淖灾魃窠?jīng)病變損害支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維,則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的異常。自主神經(jīng)功能障礙在心血管疾病發(fā)展中起重要作用,與心肌缺血和心源性猝死等圍術(shù)期心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[12～15]。除此之外,有研究提出自主神經(jīng)病變與PIH的發(fā)生相關(guān)[16]。在麻醉誘導(dǎo)后,由于藥物的作用破壞自主神經(jīng)的調(diào)節(jié),導(dǎo)致了血管內(nèi)容量的重新分配,此時(shí)主要依靠患者自身血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)系統(tǒng)維持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定(圖1)[17]。而對(duì)于存在自主神經(jīng)病變的患者來說,首先,自身的血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)不能足夠地補(bǔ)償麻醉誘導(dǎo)對(duì)靜脈回流、血管張力和心肌收縮的影響;其次,患者可能更難耐受麻醉藥物對(duì)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的進(jìn)一步抑制;另外,先前存在的自主神經(jīng)病變可能會(huì)影響麻醉藥物對(duì)血管和心肌功能的作用[16]。既往已知的危險(xiǎn)因素在預(yù)測PIH的發(fā)生方面存在各自的局限性,探索圍術(shù)期自主神經(jīng)功能狀態(tài)與PIH的關(guān)系為預(yù)防PIH的發(fā)生提供了新的思路。

圖1 自主神經(jīng)對(duì)循環(huán)的調(diào)節(jié)

二、自主神經(jīng)功能的測量及對(duì)PIH的預(yù)測作用

目前,自主神經(jīng)功能的無創(chuàng)性監(jiān)測包括：心率變異性(heart rate variability,HRV)的測定、24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測、壓力感受器反射功能分析以及瞳孔變化監(jiān)測等。

1.心率變異性監(jiān)測：HRV是心臟逐次心跳之間時(shí)間間隔(即RR間期,竇性心律時(shí)也稱NN間期)的差異變化而所產(chǎn)生的,在一定程度上可以反映機(jī)體自主神經(jīng)的功能狀態(tài)。正常情況下,機(jī)體的交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)保持平衡狀態(tài),各種原因?qū)е伦灾魃窠?jīng)功能障礙時(shí),HRV就會(huì)出現(xiàn)變化。目前,對(duì)于HRV的分析通過心電設(shè)備,主要基于時(shí)域、頻域以及非線性分析等方面(表1)。術(shù)前心率變異性在預(yù)測PIH方面的作用越來越受到關(guān)注。Padley等[5]在一項(xiàng)納入31例腹部大手術(shù)患者的研究中,發(fā)現(xiàn)以丙泊酚和芬太尼作為誘導(dǎo)藥物出現(xiàn)PIH的患者術(shù)前SDNN、RMSSD、HF、LF、TP等指標(biāo)較低,LF/HF較高。Hanss等[18]使用丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)50例心血管高?；颊哌M(jìn)行誘導(dǎo),提出TP<500ms2/Hz可作為PIH發(fā)生的臨界值預(yù)測指標(biāo),但LF/HF的預(yù)測價(jià)值卻很低。這兩項(xiàng)研究有關(guān)LF/HF作用結(jié)論不一致的原因可能為在后一項(xiàng)研究中,患者存在已知的心血管疾病或者自主神經(jīng)功能障礙,慢性心血管藥物治療可能對(duì)LF/HF的數(shù)值產(chǎn)生了一定影響。

表1 HRV的常用參數(shù)

在使用依托醚酯誘導(dǎo)的兩項(xiàng)研究得出的結(jié)論存在矛盾。Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn),低血壓組LF、HF和TP顯著低于正常組,而LF/HF在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且HF是插管后15min內(nèi)出現(xiàn)低血壓的獨(dú)立影響因素。與此相反,Keyl等[20]卻研究發(fā)現(xiàn),心血管自主神經(jīng)功能與麻醉后血流動(dòng)力學(xué)的變化無關(guān)。兩項(xiàng)研究相同的是納入研究對(duì)象都包括了糖尿病與非糖尿病患者,不同的是后一項(xiàng)研究的對(duì)象為存在心血管疾病的患者且術(shù)前除血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物外其他治療藥物并未停止服用。另外,在第1項(xiàng)研究中于麻醉誘導(dǎo)前給予患者抗膽堿藥物,而在第2項(xiàng)研究中并未使用此類藥物。兩項(xiàng)研究結(jié)論的差異可能與納入研究對(duì)象的合并癥及藥物使用的不同有關(guān),提示未來研究可能需要更好地控制相關(guān)因素以得出更為可信的結(jié)論。

2.24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測：正常生理?xiàng)l件下的血壓在24h之內(nèi)會(huì)發(fā)生明顯的波動(dòng),包括心跳與心跳之間,分鐘與分鐘之間,小時(shí)與小時(shí)之間,以及晝夜的變化,稱為血壓變異性。這些變化并不是隨機(jī)發(fā)生的,而是外在環(huán)境和行為因素與內(nèi)在自主神經(jīng)心血管調(diào)節(jié)機(jī)制之間復(fù)雜的相互作用的結(jié)果。Hoppe等[4]對(duì)366例患者進(jìn)行術(shù)前24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測,揭示了血壓在全天的變化規(guī)律,提出夜間非杓型血壓是PIH發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。非杓型血壓是指平均夜間動(dòng)脈收縮壓相較于白天下降小于10%,通常是由于自主神經(jīng)功能障礙損害血壓調(diào)節(jié)能力,壓力感受器反射活動(dòng)改變或者交感張力增加導(dǎo)致的。通過術(shù)前24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測了解患者血壓調(diào)節(jié)能力及自主神經(jīng)功能狀態(tài),可以為圍術(shù)期麻醉管理提供參考。

3.壓力感受器反射功能監(jiān)測：在臨床實(shí)踐中,24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可能會(huì)受時(shí)間和效益等問題的影響受到限制,而一些在短時(shí)間內(nèi)可以完成的方便快捷的無創(chuàng)的自主神經(jīng)功能測試,如壓力感受性反射功能分析和直立性低血壓反應(yīng)等也許更適合作為圍術(shù)期的評(píng)估手段。

有研究發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期壓力感受器反射功能降低導(dǎo)致心臟功能受損,與術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加相關(guān)[21]。衡量壓力感受器功能有兩個(gè)重要的指標(biāo),即壓力反射敏感度(baroreflex sensitivity,BRS)和壓力反射有效性指數(shù)(baroreflex effectiveness index,BEI),分別是指血壓的變化引起心率反射性變化的敏感度和有效性。而心血管疾病往往伴隨著壓力感受器反射受損,造成交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的失衡,在給予麻醉藥物誘導(dǎo)后不能進(jìn)行有效的心血管反射調(diào)節(jié)而出現(xiàn)低血壓。

直立性低血壓和餐后低血壓的監(jiān)測也可以反映BRS和BEI,上述兩種情況在壓力感受器反射受損的患者中很常見。正常情況下,從仰臥位到直立位的姿勢變化的同時(shí)或進(jìn)餐后會(huì)伴隨著血管內(nèi)容量的重新分配。一些血液由于重力作用或進(jìn)餐的影響會(huì)積聚在下肢或內(nèi)臟的血管中,造成靜脈回流減少,心排出量下降,從而啟動(dòng)壓力感受器反射,引起交感神經(jīng)興奮,副交感神經(jīng)活動(dòng)減弱,維持動(dòng)脈血壓的穩(wěn)定。但對(duì)于壓力感受器反射受損的患者,體位改變或者進(jìn)餐后心血管系統(tǒng)在自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)下不能提供足夠的代償性的心率增快和血管收縮,因此造成了體位性低血壓或者餐后低血壓的發(fā)生[22]。通過了解患者術(shù)前是否存在體位性低血壓或餐后低血壓,也可以了解患者的自主神經(jīng)功能狀態(tài)。

4.靜息瞳孔大小監(jiān)測：自主神經(jīng)在調(diào)節(jié)機(jī)體功能方面作用廣泛。除心血管方面外,還發(fā)揮著許多其他重要的作用。既往研究顯示,心率變異性與光反射之間存在聯(lián)系,瞳孔的大小和對(duì)光反射受到交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的雙重控制,也是反映自主神經(jīng)功能的重要參數(shù)之一。通過對(duì)瞳孔調(diào)節(jié)能力的分析也可以預(yù)測PIH的發(fā)生情況,一項(xiàng)包含79例患者的研究發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)下瞳孔最大直徑以及光反射后瞳孔的收縮速度可以作為全身麻醉PIH的預(yù)測因素。對(duì)于光反射和瞳孔大小的測量相較于其他自主神經(jīng)功能的測試耗時(shí)更少,操作更為簡單。但是測量過程中不能忽略的是年齡對(duì)于瞳孔大小可能產(chǎn)生的影響以及眼部相關(guān)的病變所造成的結(jié)果差異。

三、預(yù)防策略

目前預(yù)防PIH的策略主要包括目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)前容量狀態(tài)優(yōu)化或血管活性藥物的提前應(yīng)用等方案,有效性存在差異。評(píng)價(jià)患者術(shù)前是否存在低血壓容量,僅依靠容量負(fù)荷反應(yīng)性判斷是不準(zhǔn)確的,還要考慮自主神經(jīng)功能的因素和作用,如術(shù)前高交感神經(jīng)張力可能會(huì)掩蓋容量負(fù)荷的反應(yīng)性,交感張力的降低會(huì)導(dǎo)致血管麻痹和靜脈回流減少,可能導(dǎo)致出現(xiàn)容量負(fù)荷的反應(yīng)性,即使在容量狀態(tài)正常的情況下也是如此[23]。基于術(shù)前自主神經(jīng)功能狀態(tài)的測量與評(píng)估,綜合分析圍術(shù)期容量狀態(tài)與自主神經(jīng)功能的關(guān)系,可以幫助麻醉醫(yī)生在維持血管張力、保證容量狀態(tài)以及適當(dāng)?shù)穆樽砩疃戎g做出合理的平衡。

對(duì)于術(shù)前自主神經(jīng)功能正常,但存在容量負(fù)荷反應(yīng)性的患者,采取目標(biāo)導(dǎo)向的液體優(yōu)化治療可能有利于避免PIH的發(fā)生。而術(shù)前存在血管張力異常的患者,也許會(huì)血管活性藥物的預(yù)防性應(yīng)用中受益。除此之外,簡單的術(shù)前自主神經(jīng)功能監(jiān)測與評(píng)估可以為PIH高?；颊哌x擇麻醉方案提供有用的信息,如選擇麻醉誘導(dǎo)藥物的種類、劑量、不同藥物的聯(lián)合應(yīng)用,是否小劑量多次疊加等,采取具有針對(duì)性的最佳治療方案,最大限度地減少低血壓的發(fā)生的程度、頻率和持續(xù)時(shí)間,降低圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率。另外,有研究發(fā)現(xiàn)深慢呼吸練習(xí)等干預(yù)手段可以提高壓力感受性反射敏感度,調(diào)節(jié)交感與副交感神經(jīng)的平衡,進(jìn)而改善自主神經(jīng)功能[25,26]。

四、展 望

綜上所述,PIH的發(fā)生作為多種不良預(yù)后的相關(guān)因素,已受到越來越多的關(guān)注。目前已知的關(guān)于PIH的高危因素如患者基礎(chǔ)情況、容量狀態(tài)等,由于存在各自的局限性,不可避免地降低了它們的臨床實(shí)用性,因此準(zhǔn)確地識(shí)別出PIH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)機(jī)制雖然復(fù)雜,并不是不可衡量。本文介紹的無創(chuàng)性自主神經(jīng)功能測量方法可以促進(jìn)PIH高?；颊叩脑缙诎l(fā)現(xiàn)與識(shí)別,為臨床醫(yī)生的圍術(shù)期管理提供更多信息,建立個(gè)體化的麻醉管理方案。然而,術(shù)前自主神經(jīng)功能評(píng)估在臨床的廣泛應(yīng)用仍有一些實(shí)際問題需要解決,如缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的測量標(biāo)準(zhǔn)等。對(duì)于術(shù)前自主神經(jīng)功能測量的探索仍需更多的研究,以促進(jìn)麻醉醫(yī)生對(duì)PIH高?；颊叩脑缙诤Y查,降低圍術(shù)期不良事件的發(fā)生。