羅佳媛 曹 靜 張江波 李明霞 朱艷萍

近年來,國內(nèi)早產(chǎn)兒特別是極早產(chǎn)兒的搶救成功率均明顯提高,合理及安全使用靜脈通路在極早產(chǎn)兒的救治中至關(guān)重要[1]。生后早期進行臍靜脈置管(umbilical vein catheterization,UVC)難度較小,為機體盡早建立良好的營養(yǎng)狀態(tài)、保障機體的正氮平衡提供了天然的靜脈通道[2]。但其在使用過程中也存在相關(guān)并發(fā)癥,如心包積液、心律失常、肝外滲等并發(fā)癥,長期置管可能會增加導(dǎo)管相關(guān)血流感染(catheter-associated bloodstream infection,CRBSI)風(fēng)險,最長留置時程多采用國際推薦的“無菌狀態(tài)下使用不超過14天”,如臨床無需使用盡早拔除[3,4]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是早產(chǎn)兒長期靜脈營養(yǎng)的重要方法之一。相較UVC,PICC在置管2周后CRBSI發(fā)生風(fēng)險持續(xù)升高,故UVC序貫置入PICC被認為可使中心靜脈置管在發(fā)生CRBSI之前有更長的使用時間[5]。因此臍靜脈置管序貫外周中心靜脈置管在延長維持極低出生體重兒治療等方面有重要意義。本研究以筆者醫(yī)院出生后以UVC序貫PICC作為主要靜脈通路的早產(chǎn)兒為研究對象,與單純使用PICC早產(chǎn)兒比較,對置管早產(chǎn)兒數(shù)據(jù)進行回顧性分析,為筆者醫(yī)院臨床管理早產(chǎn)兒中心靜脈置管合理使用提供依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2019年1月1日～2021年12月31日入住新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院新生兒科,在生后4天內(nèi)置入中心靜脈置管早產(chǎn)兒413例。本研究為回顧性分析,受試者家屬均簽署相關(guān)同意書,獲得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料完整;②家長積極救治,并知情同意使用中心靜脈導(dǎo)管;③出生胎齡小于32周和(或)體重小于1500g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①UVC或PICC拔除之后48h內(nèi)提前出院或死亡;②患有嚴(yán)重先天性心臟疾病、胃腸道畸形、先天免疫缺陷疾病者;③合并皮膚感染性疾病。在413例生后4天內(nèi)置入中心靜脈置管早產(chǎn)兒中,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)納入293例符合研究標(biāo)準(zhǔn)早產(chǎn)兒,并選擇出生24h內(nèi)置入UVC,并在留置4～10天后拔除并序貫置入PICC的早產(chǎn)兒,共120例;PICC組：同期出生后4天內(nèi)單純使用PICC置管的早產(chǎn)兒,與“胎齡±1周、出生體重±100g”UVC+PICC組隨機進行1∶1匹配,納入120例。

2.相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)依據(jù)《血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南》及結(jié)合臨床表現(xiàn)進行診斷[6]。(2)敗血癥、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、Apgar評分,參照國內(nèi)《實用新生兒學(xué)》第5版[7]。(3)新生兒簡易危重評分(SNAP-Ⅱ)：描述了新生兒疾病的初始嚴(yán)重程度。由出生后12小時測量的6種生命體征(最低血壓、最低體溫、最低血清pH值、驚厥發(fā)作、尿量和PaO2/FiO2比值)組成,評分范圍為0～115分[8]。(4)靜脈炎：依據(jù)靜脈輸液學(xué)會提出的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來判斷患兒是否發(fā)生靜脈炎：存在穿刺位置皮膚顏色發(fā)紅、出現(xiàn)局部組織水腫等相關(guān)癥狀,或穿刺位置觸及到條索狀靜脈[9]。

3.方法：PICC組在生后4天內(nèi),距離穿刺點 10cm 左右結(jié)扎止血帶,穿刺后見到回血推入插管鞘,前推導(dǎo)管至相應(yīng)位置,拔出插管鞘,注入0.9%氯化鈉溶液,固定后做 X 線片檢查評估置管位置。UVC+PICC組患兒在24h內(nèi)置入距臍根部 0.5～1.0cm處切斷臍帶,常規(guī)消毒后將導(dǎo)管置入臍靜脈,將臍殘端縫合結(jié)扎,用臍圈進行固定,做 X 線片檢查評估臍靜脈置管的位置開始使用,導(dǎo)管末端位于膈上0.5～1.0cm 者為中心靜脈,若非中心靜脈,退出至保留4～5cm為外周靜脈。4～10天內(nèi)拔除臍靜脈,采取外周中心靜脈置管,操作步驟依照PICC組步驟進行。以上操作均有具有資質(zhì)的醫(yī)生或護士完成。

4.觀察指標(biāo)：(1)治療效果：出院體重、平均住院時間、每日體重增長速率。(2)并發(fā)癥：導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率、NEC、腹脹、靜脈炎發(fā)生率。

結(jié) 果

1.基本資料情況：UVC+PICC組120例早產(chǎn)兒出生時重量范圍880～1600g,平均出生體重為1291.00±220.33g,平均胎齡為30.06±1.56周;PICC組120例早產(chǎn)兒出生時重量900～1650g,平均出生體重為1300.00±184.97g;平均胎齡為30.27±0.99周,兩組早產(chǎn)兒比較,在胎齡、出生體重、出生窒息、新生兒病情危重評分、胎膜早破、羊水污染等出生情況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),兩組患兒一般資料具有可比性,詳見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本情況

2.兩組早產(chǎn)兒體重增長及住院時間比較：UVC+PICC組與PICC組比較,平均出院體重及平均體重增長均有明顯提高,兩組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。UVC+PICC組平均住院時間比PICC組稍長,但兩組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒體重增長及住院時間比較

3.兩組早產(chǎn)兒導(dǎo)管留置情況：UVC+PICC組120 例,其中2例因心包積液、1例因凝血功能異常、6例臨床疑似CRBSI、13例明確診斷CRBSI非計劃拔管,余98 例達到預(yù)定目的后拔管,占81.6%。PICC組120例,其中2例堵管、6例臨床疑似CRBSI、7例明確診斷CRBSI非計劃拔管,余105例達到預(yù)定目的后拔管,占 87.5%。

4.兩組早產(chǎn)兒導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較：120例UVC+PICC組總留置時間2620天,平均留置時間21.79±8.05天,發(fā)生腹脹16例(13.3%),發(fā)生NEC13例(10.8%),發(fā)生敗血癥3例(2.5%),發(fā)生靜脈炎3例(2.5%)。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染15例(12.5%),平均5.7例/1000導(dǎo)管日,發(fā)生CRBSI次數(shù)17次,平均6.48次/1000導(dǎo)管日。120例PICC組總留置時間2076天,平均留置時間16.80±6.30天,發(fā)生腹脹10例(8.3%),發(fā)生NEC 7例(5.8%),發(fā)生敗血癥4例(3.3%),發(fā)生靜脈炎5例(4.1%)。發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血流感染10例(8.3%),平均4.81例/1000導(dǎo)管日,發(fā)生CRBSI次數(shù)10次,平均4.81次/1000導(dǎo)管日。兩組導(dǎo)管平均置管時程提示UVC+PICC組較PICC組留置時間更長(P<0.05)。UVC+PICC組較PICC組腹脹、NEC、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率稍高,PICC組較UVC+PICC組敗血癥及靜脈炎發(fā)生率較高,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

5.120例UVC+PICC組UVC位置與置管并發(fā)癥的關(guān)系：120例UVC+PICC組中標(biāo)準(zhǔn)位置UVC 72例,低位UVC 48例,標(biāo)準(zhǔn)位置UVC比低位UVC平均留置時間(8.11±2.69天vs 4.35±1.29天)明顯延長,標(biāo)準(zhǔn)位置UVC發(fā)生腹脹3例(4.1%),低位UVC發(fā)生腹脹13例(27%),標(biāo)準(zhǔn)位置UVC腹脹發(fā)生率明顯低于低位UVC,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),兩組在NEC、導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生率方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

6.120例UVC+PICC組UVC留置時程與并發(fā)癥的關(guān)系：120例UVC+PICC組中UVC留置時間≤7天者有82例,留置時間>7天者有38例,導(dǎo)管留置時間≤7天組發(fā)生腹脹13例,發(fā)生NEC 9例,發(fā)生敗血癥2例,發(fā)生導(dǎo)管血流感染11例,導(dǎo)管留置時間>7天組發(fā)生腹脹3例,發(fā)生NEC 4例,發(fā)生敗血癥1例,發(fā)生導(dǎo)管血流感染4例,兩組腹脹、NEC、敗血癥及導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

討 論

早產(chǎn)兒生存及生活狀況得到廣泛的關(guān)注,因其胃腸功能發(fā)育不成熟,故需要長期靜脈輸注營養(yǎng)物質(zhì)及抗生素等液體,PICC解決了這一問題[10]。UVC在臍帶未干前,管徑相對較粗,利用此血管插管操作容易,可作為早期靜脈通路。在Butler等[11]的一項比較出生體重小于1251g的早產(chǎn)兒長期和短期使用臍靜脈置管的隨機試驗中發(fā)現(xiàn),UVC留置時間大于7天CRBSI發(fā)生率較小于7天高,因此該研究認為如果需長期留置UVC,應(yīng)在留置7天后計劃性拔除,并置入PICC有助于降低CRBSI的發(fā)生率。此置管方式目前已成為國內(nèi)外NICU常用的靜脈通道組合。UVC聯(lián)合PICC方案為早產(chǎn)兒生后早期提供了一條安全且有效的中心靜脈通路,更契合早產(chǎn)兒生后早期靜脈營養(yǎng)的治療需求,且比PICC置管方案更經(jīng)濟[12]。本研究探討筆者科室的早產(chǎn)兒在應(yīng)用UVC序貫PICC置管與單純PICC置管的臨床效果,指導(dǎo)臨床管理早產(chǎn)兒中心靜脈導(dǎo)管的合理使用。

本研究中符合研究標(biāo)準(zhǔn)的120 例UVC+PICC組均成功置入導(dǎo)管,非計劃拔管率18.4%。PICC組120例均置管成功,非計劃拔管率12.5%,高于羅羚等[13]研究中6.25%非計劃拔管率,提示筆者科室的PICC導(dǎo)管維護還需要改進以減少非計劃拔管情況。通過加強PICC置管人員的手衛(wèi)生培訓(xùn),加強PICC導(dǎo)管使用過程中的維護進而降低PICC的非計劃拔管率,推薦集束化標(biāo)準(zhǔn)護理減少新生兒中心靜脈感染[14]。在導(dǎo)管末端細菌培養(yǎng)陽性中,UVC+PICC組有15例,血培養(yǎng)陽性有3例,而PICC組中導(dǎo)管尖培養(yǎng)陽性有10例,血培養(yǎng)陽性者4例。UVC+PICC組高于PICC組,考慮UVC+PICC組置管時間長可能導(dǎo)致感染風(fēng)險增加,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

早產(chǎn)兒尤其是極早早產(chǎn)兒中,宮外生長遲緩常常發(fā)生,盡可能早期給予液體保持電解質(zhì)和酸堿平衡、保持血糖穩(wěn)定的靜脈通路對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育具有重要意義。經(jīng)外周靜脈輸入液體的滲透壓要求限制在0.3～0.9mol/L,所以外周靜脈通常不能長期為早產(chǎn)兒的生長提供營養(yǎng)支持,但中心靜脈可以[15]。新生兒生后臍靜脈置管后所輸注的葡萄糖濃度可達到25%,能夠早期提供足夠靜脈營養(yǎng),且在拔除臍靜脈導(dǎo)管后序貫置入經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管同樣可達到此目的。在洪虹等[16]研究中,臍靜脈置管聯(lián)合PICC穿刺置管,相對于PICC置管,每日平均體重增長和出院時體重顯著高于對照組,平均住院時長為17.5±5.3天,顯著短于PICC組26.1±3.5天 (t=11.637,P<0.05)。本研究結(jié)果顯示,UVC+PICC組在平均住院時間與PICC組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,出院體重以及平均體重增長明顯高于PICC組,提示早產(chǎn)兒早期使用UVC聯(lián)合PICC置管能快速恢復(fù)體重增長,更易滿足宮外生長的需要,臨床使用獲益更大,原因可能是患兒在生后早期,能后通過臍靜脈給與高葡萄糖濃度的營養(yǎng)物質(zhì)注射,而且避免了反復(fù)操作對患兒造成的不必要感染風(fēng)險。而住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能是本研究的患兒均為胎齡<32周和或體重<1500g的危重患兒,三級診療的開展是穩(wěn)定的早產(chǎn)兒及時轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院繼續(xù)住院診療,所以住院天數(shù)方面相差不大。

劉芳等[17]研究發(fā)現(xiàn),對低出生體重早產(chǎn)兒應(yīng)用 UVC 聯(lián)合 PICC 效果較好,可以有效延長患兒 PICC 留置時間,降低導(dǎo)管相關(guān)不良事件發(fā)生率。在一項納入139例UVC聯(lián)合PICC,胎齡<32 周,出生體重<1500g的極低出生體重兒的研究中發(fā)現(xiàn),聯(lián)合置管可大大減少穿刺的數(shù)目,住院天數(shù)也相對減少了,在敗血癥、喂養(yǎng)不耐受、NEC發(fā)生率方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義[18]。本研究發(fā)現(xiàn),UVC+PICC組在導(dǎo)管相關(guān)感染、腹脹、NEC、敗血癥、靜脈炎發(fā)生率方面與PICC組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明UVC序貫使用PICC不但可滿足早產(chǎn)兒早期能量供應(yīng),保證了早產(chǎn)兒生長發(fā)育能量需求,促進體重增長,而且導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險并未增加,說明首先應(yīng)用UVC,可相應(yīng)減少PICC感染的使用時間,降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。

UVC置入后的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)管尖留置位置為右心房外和下腔靜脈的交匯處,X線正側(cè)位胸腹部平片定位的UVC最佳位置是其管端：(1)導(dǎo)管尖端位于膈面或略高于膈面。(2)導(dǎo)管尖端位于第 9～10 胸椎或第8～9胸椎,當(dāng)無法置入右心房外和下腔靜脈的交匯處時,需調(diào)整導(dǎo)管位置為置入5cm左右的“低位”[19]。2019 年國內(nèi)一項關(guān)于UVC標(biāo)準(zhǔn)位置與“低位”的安全性研究發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)位置 UVC 留置時程明顯長于“低位”,并發(fā)癥也相對較低[20]。

國外一項納入2011例接受UVC放置的新生兒研究中,641例UVC(31.9%)位于低位,并發(fā)癥發(fā)生率高出標(biāo)準(zhǔn)位置3倍,平均UVC留置時程較標(biāo)準(zhǔn)位置組短(4.0±2.6天 vs 6.1±2.6天,P<0.01)[21]?？紤]“低位”UVC管端可能位于較淺的臍靜脈、肝門靜脈及肝靜脈,容易引起血管損傷、滲漏,導(dǎo)致腹腔積液、肝臟血腫、膿腫等并發(fā)癥[21]。置入UVC可能造成腸黏膜相對缺血,進而引起腹脹甚至NEC發(fā)生,同時降低了早產(chǎn)兒胃腸內(nèi)菌群的多樣性,減少了有益菌的豐度,進而有利于潛在致病菌生長[22,23]。在胎齡、出生體重、導(dǎo)管位置不當(dāng)?shù)榷鄠€影響UVC術(shù)后出現(xiàn)腹脹的影響因素中,出生體重與導(dǎo)管位置不當(dāng)是影響UVC后腹脹的主要危險因素[24]。

在一項對974例新生兒置入臍靜脈導(dǎo)管的單中心研究中,198例患者由于UVC位置不當(dāng)出現(xiàn)肝損傷、肝膿腫、感染等并發(fā)癥。本研究中120例UVC+PICC組數(shù)據(jù)中,標(biāo)準(zhǔn)位置UVC67例,平均留置時間為8.11±2.69天,明顯高于“低位”UVC為4.35±1.29天,低位UVC腹脹的發(fā)生率明顯高于標(biāo)準(zhǔn)置管組,兩組NEC發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組NEC及CRBSI的發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能由于使用過程中如患兒出現(xiàn)腹脹、腸蠕動減慢、精神反應(yīng)差等感染中毒癥狀,結(jié)合實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果懷疑NEC或CRBSI時即拔除導(dǎo)管,避免了NEC或感染進一步加重,故發(fā)生率較低。

隨著UVC導(dǎo)管留置時間的延長,CRBSI的風(fēng)險也隨之增加。2020年一項單中心觀察性隊列研究,共納入2017例接受UVC的新生兒,UVC置入第1周發(fā)生CRBSI相對風(fēng)險小于1%,在置管14天時可達3.6%,到第18天升至16.5%,說明在置管>7天后感染風(fēng)險明顯增加,并隨著置管時間的延長感染風(fēng)險上升明顯。本研究中標(biāo)準(zhǔn)位置UVC平均留置時間明顯長于低位UVC(8.11±2.69天 vs 4.35±1.29天,P<0.05),與PICC組比較,腹脹、NEC、CRBSI發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,可能是由于筆者科室制定的標(biāo)準(zhǔn)位置和低位的UVC留置時間均較短有關(guān),或者本研究的樣本量較小相關(guān)。

綜上所述,UVC序貫PICC使用相較于僅使用PICC未增加導(dǎo)管相關(guān)感染、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥發(fā)生率,且平均每日體重增長較好。在早產(chǎn)兒治療中應(yīng)用臍靜脈置管序貫經(jīng)外周中心靜脈置管,可有效提高安全性,降低并發(fā)癥發(fā)生率,提高患兒的體重增長速度,值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。