馬一鳴 陳宏亮

隨著老年人群的不斷增長(zhǎng),骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)成為臨床常見(jiàn)疾病[1]。全世界大約20%年齡在70歲以上的老年人和16%的絕經(jīng)后女性都經(jīng)歷過(guò)OVCF[2]。1984年,Galibert等[3]第一次應(yīng)用PVP治療血管瘤,目前經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)已成為治療OVCF的常用方法[4,5]。微創(chuàng)手術(shù)擁有術(shù)后康復(fù)快、患者疼痛在術(shù)后短期內(nèi)獲得明顯緩解等優(yōu)勢(shì)[6,7]。當(dāng)多節(jié)段椎體骨折時(shí),為達(dá)到治療目的常常需要在單次手術(shù)中加固多個(gè)節(jié)段,向多個(gè)椎體注射骨水泥與諸如骨水泥滲漏、術(shù)后再骨折等術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系仍不明確。目前尚不清楚單次手術(shù)可治療的相對(duì)安全數(shù)量,PKP治療多節(jié)段OVCF的安全性和有效性值得進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)對(duì)比單次PKP治療單節(jié)段和多節(jié)段OVCF的術(shù)后療效及術(shù)后并發(fā)癥的情況,驗(yàn)證多節(jié)段PKP的安全性與療效。

對(duì)象與方法

1.一般資料：收集2018年6月～2020年6月筆者醫(yī)院因OVCF行PKP手術(shù)的123例患者資料,按手術(shù)治療節(jié)段數(shù)分為單節(jié)段組(n=60)和多節(jié)段組(n=63,其中2個(gè)節(jié)段的30例,3個(gè)節(jié)段的24例,4個(gè)節(jié)段的9例),單節(jié)段組男性17例,女性43例,患者年齡60～90歲,平均年齡為72.78±7.91歲。手術(shù)椎體節(jié)段：T72例,T82例,T92例,T102例,T116例,T1216例,L111例,L210例,L34例,L44例,L51例,共60個(gè)椎體。多節(jié)段組男性12例,女性51例,患者年齡61～93歲,平均年齡為74.31±7.64歲。手術(shù)椎體節(jié)段：T51例,T77例,T87例,T97例,T1016例,T1121例,T1227例,L123例,L219例,L318例,L416例,L56例,共168個(gè)椎體。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲;②椎體壓縮骨折的性質(zhì)為原發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折;③雙能X線測(cè)量骨密度T值≤-2.5;④初次骨折經(jīng)磁共振診斷為新鮮骨折;⑤隨訪時(shí)間≥1年;⑥患者具有完整的術(shù)前術(shù)后臨床和影像學(xué)資料;⑦患者完成隨訪。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有脊柱惡性腫瘤或其他有脊柱轉(zhuǎn)移可能性的惡性腫瘤;②臨床癥狀由腰椎滑脫、腰椎間盤突出癥或墜樓、車禍等明顯外傷引起;③陳舊骨折;④癱瘓或自主活動(dòng)能力喪失;⑤不愿完成隨訪;⑥存在后柱骨折。

4.手術(shù)方法：所有手術(shù)操作均由同一醫(yī)療組醫(yī)生完成?；颊叱矢┡P位,胸部和髂骨下放置軟墊使腹部呈懸空狀態(tài)。術(shù)前使用C臂透視傷椎,定位受傷椎體位置并作標(biāo)記。消毒鋪巾后局部麻醉,于定位點(diǎn)作一4mm切口,在C臂引導(dǎo)下將穿刺針(蘇州愛(ài)得科技發(fā)展股份有限公司)沿椎弓根置入,穿刺時(shí)針與人體矢狀面呈15°～20°角。當(dāng)穿刺針到達(dá)椎體后前1/3處時(shí)將穿刺針插入椎體。經(jīng)穿刺針芯向椎體內(nèi)部放入球囊,然后向球囊內(nèi)部注射造影劑,將球囊緩慢擴(kuò)張。透視下觀察球囊擴(kuò)張情況以及椎體高度回復(fù)狀態(tài),當(dāng)球囊位置滿意時(shí),取出球囊和造影劑。將骨水泥(Tecres S.P.A 泰科瑞股份有限公司)調(diào)制成“牙膏”狀,向每個(gè)椎體內(nèi)注入3～5ml。在注射骨水泥的過(guò)程中,密切觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況。最后拔除穿刺針,經(jīng)C臂確認(rèn)骨水泥充盈良好,完成手術(shù)。待凝固后逐層縫合,包扎傷口。雙側(cè)椎弓根入路即使用同樣方法在對(duì)側(cè)行PKP手術(shù)。

5.術(shù)后處理：術(shù)后24h患者即可佩戴腰圍下床活動(dòng),并拍攝X線。囑患者臥床休息時(shí)多做肌肉鍛煉,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。術(shù)后1天、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月門診復(fù)查,若期間患者出現(xiàn)腰背痛等骨折癥狀,則行MRI檢查以確認(rèn)骨折水腫信號(hào)的存在。術(shù)后無(wú)禁忌證的情況下常規(guī)給予碳酸鈣D3(江蘇蘇州惠氏藥業(yè)有限公司)、骨化三醇(山東青島正大藥業(yè)有限公司)、四烯甲萘醌軟膠囊(日本富士膠囊株式會(huì)社芝川工廠)改善骨質(zhì)疏松癥,每次復(fù)查均詢問(wèn)患者是否遵醫(yī)囑進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥治療。

6.觀察指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)入路、有無(wú)規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療、術(shù)后有無(wú)椎體新發(fā)骨折及有無(wú)骨水泥滲漏(新發(fā)骨折定義為術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)的非手術(shù)椎體的骨折,且MRI T2加權(quán)像椎體部位高信號(hào);骨水泥滲漏以術(shù)后1年內(nèi)為準(zhǔn))。總體隨訪時(shí)間為12～30個(gè)月,平均隨訪時(shí)間為19.02±4.96個(gè)月。觀察影像學(xué)結(jié)果并記錄手術(shù)前后椎體中線高度及Cobb角。術(shù)后采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue score,VAS)和Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。

結(jié) 果

1.一般資料：兩組間性別、年齡、BMI、有無(wú)慢性病(糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病)、手術(shù)入路等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單節(jié)段組手術(shù)時(shí)間少于多節(jié)段組(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料

2.療效評(píng)價(jià)：各時(shí)間節(jié)點(diǎn)中兩組患者的椎體中線高度和椎體后凸Cobb角之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組間比較顯示,兩組椎體中線高度在各時(shí)間點(diǎn)之間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多節(jié)段組術(shù)后1天Cobb角與末次隨訪時(shí)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其余時(shí)間點(diǎn)上比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在術(shù)后療效方面,VAS和ODI在手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)上比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但是單節(jié)段組和多節(jié)段組之間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組各時(shí)間點(diǎn)椎體中線高度、Cobb角、VAS及ODI比較

3.術(shù)后并發(fā)癥：骨水泥滲漏共30例,總滲漏率在24.39%,均為無(wú)癥狀性骨水泥滲漏。兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者表現(xiàn)良好,無(wú)需進(jìn)一步治療。單節(jié)段組術(shù)后新發(fā)骨折11例,多節(jié)段組18例,兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后隨訪資料[n(%)]

討 論

緩解疼痛、早期活動(dòng)和增加脊柱穩(wěn)定性是治療OVCF的關(guān)鍵。在術(shù)后療效方面,本研究隨訪期間各個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間VAS和ODI差異顯著(P<0.05),證明了PKP可以迅速緩解多節(jié)段OVCF患者的疼痛及改善下肢功能。兩組間術(shù)前、術(shù)后以及末次隨訪時(shí)的VAS、ODI和Cobb角以及受傷椎體高度的恢復(fù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),因此無(wú)論是單節(jié)段還是多節(jié)段骨折,PKP均能獲得滿意療效,患者術(shù)后疼痛迅速緩解,長(zhǎng)期隨訪下疼痛感覺(jué)無(wú)回升。對(duì)于治療節(jié)段的安全數(shù)量,一些介入放射科醫(yī)生建議在一次治療中不要治療超過(guò)3～4個(gè)椎體水平。Barr等[8]研究表明,單次手術(shù)治療一個(gè)椎體的效果要好于多個(gè)椎體。本研究中兩組患者疼痛緩解和活動(dòng)能力改善情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此筆者認(rèn)為無(wú)論潛在的病因是什么,在一次手術(shù)中治療多節(jié)段OVCF在技術(shù)上是安全的,也是有效的,且患者不需要進(jìn)一步住院和檢查來(lái)進(jìn)行第2次或第3次手術(shù)。

單對(duì)受傷椎體的加固有時(shí)不足以防止脊柱畸形的進(jìn)展或鄰近椎體再骨折的發(fā)生,是否應(yīng)該對(duì)無(wú)癥狀椎體進(jìn)行預(yù)防性加固也是困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)問(wèn)題。除了有明顯壓縮的那一節(jié)段外,臨近節(jié)段可能或多或少存在一些輕微改變,如骨髓水腫或較輕的椎體壓縮改變。通過(guò)MRI可以清晰看到臨近椎體是否有骨髓水腫的存在,以決定是否在術(shù)中增加預(yù)防性加固來(lái)避免術(shù)后臨近椎體再骨折的發(fā)生[9]。但是這樣一來(lái)就由原來(lái)的單節(jié)段手術(shù)變?yōu)槎喙?jié)段手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或許會(huì)增大。Berton等[10]通過(guò)有限元分析研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性椎體成形術(shù)可以在不過(guò)度增加非骨質(zhì)疏松性脊柱相鄰椎體應(yīng)力的情況下,為提高受損脊柱的椎體強(qiáng)度提供一種選擇。Lei等[11]研究發(fā)現(xiàn),向非骨折椎體預(yù)防性注射骨水泥可降低OVCF患者PKP術(shù)后繼發(fā)性骨折的發(fā)生率。但增加骨水泥的注入使得術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或許會(huì)增加,因此筆者并未對(duì)非骨折椎體進(jìn)行預(yù)防性加固。

骨水泥滲漏是引起PKP術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的主要原因[12,13]。由于患者存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,其椎體內(nèi)部骨小梁稀疏,經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張后能夠?qū)⒛仪恢車乃少|(zhì)骨進(jìn)行一次壓縮,從而起到防止骨水泥滲漏的作用。但是這種壓縮的作用依然會(huì)存在一些縫隙,使得骨水泥在未凝固狀態(tài)時(shí)有機(jī)會(huì)滲漏至疏松的骨小梁間隙中,從而產(chǎn)生滲漏。當(dāng)椎體的皮質(zhì)被破壞后,骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大大增加[14]。在一次對(duì)多個(gè)節(jié)段椎體注射骨水泥的時(shí)候,可能會(huì)增加骨水泥滲漏及水泥的毒性作用的風(fēng)險(xiǎn)。Tang等[15]研究顯示,一次手術(shù)對(duì)多個(gè)節(jié)段進(jìn)行骨水泥加固會(huì)增加術(shù)后水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn),多節(jié)段治療中每個(gè)節(jié)段的水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高于單節(jié)段治療。但在本研究中骨水泥滲漏的發(fā)生率為24.39%,兩組間骨水泥滲漏率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

PKP術(shù)后另一大并發(fā)癥就是術(shù)后非手術(shù)椎體再骨折,尤其是相鄰椎體的骨折。在OVCF的治療過(guò)程中,相鄰節(jié)段椎體的骨折常常被歸因于骨水泥增加了椎體強(qiáng)度和改變了脊柱矢狀面平衡,因此增加了對(duì)附近椎體的負(fù)荷[16]。當(dāng)患者出現(xiàn)多個(gè)椎體骨折時(shí)椎體呈楔形變,病變椎體前部應(yīng)力集中,壓力增大從而更容易使其他節(jié)段出現(xiàn)再發(fā)骨折。近年來(lái)一項(xiàng)Meta分析表明,骨折椎體的骨水泥強(qiáng)化不會(huì)增加新的椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn),特別是鄰近椎體的骨折[17]。一項(xiàng)使用多功能脊柱單位模型的研究表明,手術(shù)椎體相鄰節(jié)段的應(yīng)力變化很小;該研究還提示,隨后的鄰近節(jié)段骨折可能與潛在的其他病因有關(guān)[18]。本研究中兩組術(shù)后非手術(shù)椎體新發(fā)骨折上比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明多節(jié)段PKP的手術(shù)療效是值得肯定的。

原發(fā)性骨質(zhì)疏松是一種全身性疾病,尤其多發(fā)于絕經(jīng)后女性。當(dāng)BMD較低時(shí),骨折椎體相鄰節(jié)段更容易產(chǎn)生“柱狀效應(yīng)”,導(dǎo)致椎體骨折。Lee等[19]研究證實(shí),較低的骨密度是PKP術(shù)后椎體骨折復(fù)發(fā)的高危因素,骨密度值越低,椎體骨折復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)越高。因此在對(duì)OVCF患者行手術(shù)治療的同時(shí),筆者對(duì)每位病人進(jìn)行規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療,其中包括藥物治療(碳酸鈣D3、骨化三醇、四烯甲萘醌軟膠囊)、定期適度的體育鍛煉以及避免不良生活習(xí)慣(戒煙、限酒、避免飲用碳酸飲料或咖啡)?？构琴|(zhì)疏松藥物可以有效改善患者骨密度,顯著降低椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[20]。老年人骨質(zhì)疏松引起骨折多是由于不慎外傷或輕微外力作用下產(chǎn)生的,進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪忮憻捘軌蚋纳评夏昊颊咂胶饽芰拖轮∪饬α?減少跌倒概率,這些建議術(shù)后告知患者并通過(guò)定期隨訪監(jiān)督執(zhí)行。

同時(shí)對(duì)多個(gè)節(jié)段OVCF行PKP手術(shù)治療,造成患者術(shù)后療效不佳有著眾多因素,其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)者的操作熟練程度有著較大關(guān)系。術(shù)者對(duì)患者的術(shù)前評(píng)估、確定責(zé)任椎、穿刺傾斜角度的把握、決定骨水泥的注射量對(duì)于椎體內(nèi)骨水泥的彌散效果以及術(shù)后療效均有著較大影響,本研究?jī)?nèi)所有病例的手術(shù)均為同一醫(yī)療組熟練掌握PKP手術(shù)技術(shù)的高年資醫(yī)生操作,以避免出現(xiàn)結(jié)果偏差。本研究不足之處為單中心回顧性研究,納入的多節(jié)段OVCF患者樣本數(shù)量有限,尚需要開(kāi)展更大樣本量研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。