賈 靜 吳 越 孫超宇 曹 雪 姜孟洋 趙媛媛 劉璟璐 張婉玉 閔麗君

T波假性正?；徽J(rèn)為與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等多種心臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)[1～4]。但T波假性正?；臋z出率仍鮮有大規(guī)模臨床報(bào)道[5]。而在臨床工作中發(fā)現(xiàn),T波假性正?；啻嬖谟诜瞧髻|(zhì)性心臟病人群中,特別是在較多青中年人群,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)常有檢出。是否可將T波假性正?；鳛楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病的有效診斷指標(biāo)或提示預(yù)后,目前仍有爭(zhēng)議[6,7]。因此,本研究擬評(píng)估平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)T波假性正?；欠衽c冠狀動(dòng)脈血管狹窄程度相關(guān)。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2019年6月～2021年12月就診于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科,心電圖提示T波異常(包括低平、倒置)患者,根據(jù)病情需要及患者意愿,完善實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查、超聲心動(dòng)動(dòng)圖、平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及冠狀動(dòng)脈多排螺旋電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomography angiography,CTA)或冠狀動(dòng)脈造影檢查。本研究獲得哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批(倫理學(xué)審批號(hào)：2022-ZWLLSC-06)。

2.T波異常定義：T波異常包括低平、倒置。T波低平：靜息時(shí)標(biāo)測(cè)心電圖中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波振幅小于0.1mV;T波倒置：靜息時(shí)標(biāo)測(cè)心電圖中：Ⅰ、Ⅱ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)中≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波負(fù)向。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肌梗死(包括急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死);②靜息心電圖提示ST-T改變;③完全性束支阻滯(包括完全性左束支阻滯及完全性右束支阻滯)、預(yù)激綜合征、起搏性心律;④先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肥厚性心肌病等結(jié)構(gòu)性心臟疾病;⑤電解質(zhì)紊亂(包括高鉀血癥及低鉀血癥等);⑥急性腦血管病。

4.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：采用美國(guó)General Electric公司生產(chǎn)的 CASE 運(yùn)動(dòng)心電測(cè)試系統(tǒng),選取BRUCE 運(yùn)動(dòng)方案。試驗(yàn)終點(diǎn)參考運(yùn)動(dòng)心電圖試驗(yàn)指南所制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]。內(nèi)容如下：①達(dá)到亞極量目標(biāo)心率：85%×(220-年齡)以上;②出現(xiàn)典型心絞痛癥狀;③出現(xiàn)嚴(yán)重心率失常;④心率在1min內(nèi)減少20次以上,或收縮壓下降20mmHg以上;⑤心電圖出現(xiàn)ST段改變符合陽性診斷標(biāo)準(zhǔn);⑥體力不支不能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng);⑦眩暈或近似暈厥癥狀;⑧出現(xiàn)發(fā)紺或蒼白等低灌注表現(xiàn)。

5.T波假性正常化定義：運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后的恢復(fù)階段原有T波低平、倒置的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立,振幅達(dá)0.1mV以上。

6.冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的判定：冠狀動(dòng)脈CTA提示主干血管重度狹窄及閉塞患者,或冠狀動(dòng)脈造影提示主干血管狹窄程度≥70%患者,視為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄;冠狀動(dòng)脈CTA提示主干血管未見異常及輕、中度狹窄,或冠狀動(dòng)脈造影提示狹窄程度<70%患者,視為冠狀動(dòng)脈非嚴(yán)重狹窄。主干血管包括左前降支、回旋支、右冠狀動(dòng)脈及較粗大的對(duì)角支或中間支。

結(jié) 果

1.臨床資料分析：本研究共入選97例患者,包括男性44例,女性53例,患者平均年齡為55.20±8.91歲,高血壓患者28例(28.9%),2型糖尿病患者11例(11.3%),吸煙史患者17例(17.5%),發(fā)生T波假性正?；颊?5例(77.3%),具體臨床基線資料詳見表1。

表1 入選患者臨床基線資料

2.T波假性正?；c冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的關(guān)系：選取T波假性正?；肮跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素：高血壓病、2型糖尿病、吸煙史、血漿膽固醇水平、血漿甘油三酯水平、血漿低密度脂蛋白水平,進(jìn)行單因素Logistic回歸分析,發(fā)現(xiàn)與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄相關(guān)的因素包括：男性(OR=21.806,95% CI：4.046～405.783,P=0.004)、T波假性正常化(OR=0.221,95% CI：0.066～0.731,P=0.013)、吸煙史(OR=4.909,95% CI：1.391～17.043,P=0.012)、2型糖尿病(OR=4.343,95% CI：0.997～17.292,P=0.039),詳見表2。結(jié)合相關(guān)指標(biāo)的臨床意義以及單變量Logistic回歸分析結(jié)果,將其中P<0.15的變量納入方程,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,男性(OR=13.871,95% CI：1.980～283.672,P=0.023)、T波假性正?；?OR=0.227,95% CI：0.055～0.891,P=0.035)與冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄相關(guān),詳見表3。男性為危險(xiǎn)因素,而值得注意的是,T波假性正?；癁楸Ｗo(hù)因素,即T波假性正?；崾竟跔顒?dòng)脈嚴(yán)重狹窄可能性不大。

表2 單變量Logistic回歸分析結(jié)果

表3 多變量Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

既往研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重缺血時(shí),部分心電圖可出現(xiàn)T波假性正?；?可能提示血管嚴(yán)重病變及不良預(yù)后[9～11]。但多為病例報(bào)道,缺乏大規(guī)模臨床研究,且研究患者多伴隨著典型的臨床癥狀,高度疑似冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。然而本研究發(fā)現(xiàn),在實(shí)際臨床工作中,T波假性正?；嬖谟谳^多非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)巳褐?。特別是在平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí),運(yùn)動(dòng)階段及恢復(fù)階段,T波假性正?；瘯r(shí)有出現(xiàn),而患者大多無明顯心臟疾病相關(guān)癥狀,血壓、心率也無大幅度變化。整體試驗(yàn)結(jié)束后,亦無不適,一般狀態(tài)尚可,后續(xù)冠狀動(dòng)脈相關(guān)檢查也證實(shí)主干血管并無嚴(yán)重狹窄。這說明T波假性正?；嬖谟诖罅繜o器質(zhì)性心臟病人群中,并非提示冠狀動(dòng)脈存在嚴(yán)重病變。因此,本研究選取T波異常患者(排除心肌梗死患者),完善平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),評(píng)估T波假性正?；c冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄是否相關(guān)。

通過單變量及多變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),在非心肌梗死患者中,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)T波假性正?；?提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄可能性小。這和之前部分研究結(jié)果大相徑庭[2,6,12]。但進(jìn)一步分析上述文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可發(fā)現(xiàn),患者出現(xiàn)T波假性正?；瘯r(shí),多數(shù)伴有臨床癥狀,而無臨床癥狀患者占少數(shù),這說明與預(yù)后相關(guān)的有可能是典型的胸部不適癥狀,而非T波假性正?；?。Zaidi等[13]對(duì)致心律失常右心室心肌病人群進(jìn)行研究,得出類似結(jié)論,提示患者預(yù)后不佳的因素包括癥狀等,而非T波假性正常化。更有研究發(fā)現(xiàn),心肌梗死患者出現(xiàn)T波假性正?；崾竟跔顒?dòng)脈殘留灌注率更高、收縮功能改善更顯著,并可看作是心肌存活的標(biāo)志,提示遠(yuǎn)期心臟收縮功能的恢復(fù)較好[14,15]。因此,上述研究均可佐證,T波假性正?；皇穷A(yù)后不良的危險(xiǎn)因素,而恰恰相反,是一項(xiàng)心臟保護(hù)性因素,可能與心臟儲(chǔ)備能力相關(guān)。

此外,性別對(duì)T波假性正?；€產(chǎn)生一定的影響。近年來有研究發(fā)現(xiàn),T波假性正?；c女性生理周期相關(guān)。心電圖T 波改變與雌激素水平呈顯著正相關(guān),女性在月經(jīng)期、子宮內(nèi)膜增生期、子宮內(nèi)膜分泌期出現(xiàn)心電圖T波低平、倒置改變,排卵當(dāng)日心電圖T波變?yōu)橹绷16]。即女性生理周期變化時(shí),可出現(xiàn)T波假性正?；?。而本研究發(fā)現(xiàn),性別與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān),男性為冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的危險(xiǎn)因素。而女性出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的可能性小,特別是絕經(jīng)前女性,受雌激素等多種因素保護(hù),出現(xiàn)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)低[17,18]。所以當(dāng)絕經(jīng)前女性出現(xiàn)T波假性正?；瘯r(shí),并不一定提示嚴(yán)重心肌缺血,而可能與激素水平等多種因素相關(guān)。因此,不能一概而論,出現(xiàn)T波假性正常化便作為心肌缺血的診斷依據(jù),而需要結(jié)合患者的性別、癥狀、激素水平等多種因素綜合考慮。

本研究入選患者時(shí),排除心肌梗死患者(包括急性心肌梗死及陳舊性心肌梗死),系因?yàn)榧毙孕募」Ｋ阑颊吒麟A段的運(yùn)動(dòng)量需通過運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估等心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行制定,具有個(gè)體化差異[19,20]。而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的強(qiáng)度不適合所有患者,為降低平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)出現(xiàn)不良心血管事件的可能性,遂排除。此外,急性心肌梗死已提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重病變,無論是否伴有T波假性正常化,均提示血管狹窄程度重。且已有大量研究發(fā)現(xiàn),急性心肌梗死時(shí),出現(xiàn)T波假性正?；c預(yù)后相關(guān),提示血管殘留灌注率高、收縮功能改善明顯,為保護(hù)性因素[14,15]。而陳舊性心肌梗死患者,心肌存在一定程度的纖維化,影響除極及復(fù)極過程,即影響T波變化,不能反映正常心肌對(duì)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的反應(yīng)。因此,陳舊性心肌梗死患者T波正?；芏嘁蛩赜绊?混雜因素較多,遂排除。

綜上所述,本研究認(rèn)為,不能僅局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者T波假性正?；囊饬x,而應(yīng)著眼于包括健康人群在內(nèi)的T波假性正?；臋z出率及疾病相關(guān)性研究。遂本研究排除心肌梗死、結(jié)構(gòu)性心臟病等患者,入選發(fā)現(xiàn)T波假性異常的人群,評(píng)估T波假性正?；囊饬x,發(fā)現(xiàn)其可能為心臟保護(hù)性因素。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)單純出現(xiàn)T波假性正?；鵁o典型臨床癥狀的患者,并非提示冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。相反,可能提示該患者冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的可能性不大,反映一定的心臟儲(chǔ)備能力。

本研究具有一定局限性：(1)本研究為單中心、小樣本量臨床試驗(yàn),后期仍需擴(kuò)大樣本量,證實(shí)本研究所得結(jié)論。(2)本研究入選人群為單純T波異?；颊?對(duì)于存在ST-T改變患者,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中出現(xiàn)T波直立,是否與冠狀動(dòng)脈狹窄相關(guān),仍需進(jìn)一步研究予以證實(shí)。