呂玲玲 鄭 嵐 沈小珩 朱偉嶸 陳敬賢

結(jié)直腸癌是全球第三大常見癌癥,根據(jù)2022年美國癌癥年度報告,結(jié)直腸癌新發(fā)病例數(shù)約為16萬,而中國形勢同樣嚴峻,新發(fā)病例數(shù)約為59.22萬,占所有癌癥的12.6%[1,2]。隨著治療技術(shù)的進步,結(jié)直腸癌正在從致命的疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁约膊?這就要求除了關(guān)注腫瘤本身的診治外,更多地關(guān)注到患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)[3]。其中,抑郁和焦慮是最常見的心理障礙,總發(fā)生率分別為13%～57%和42.9%～47.2%[4,5]。因此,改善結(jié)直腸癌患者的抑郁、焦慮狀態(tài),具有重要的社會意義。

目前,結(jié)直腸癌伴抑郁、焦慮的治療,主要使用抗抑郁藥物進行治療,不良反應大,依從性差,故限制了臨床的應用[6]。中醫(yī)學從傳統(tǒng)出發(fā),辨證論治,治療惡性腫瘤伴情緒障礙具有明顯的優(yōu)勢。上海市名中醫(yī)沈小珩教授認為,抑郁、焦慮的病機為肝失疏泄,脾失健運,心神失常,臟腑陰陽氣血失調(diào)、氣滯血瘀,與惡性腫瘤的發(fā)生極為相似,治療均多以行氣活血為主,這與現(xiàn)代醫(yī)家多采用“理氣化痰”、“補氣養(yǎng)心”等治法不同,具有創(chuàng)新性。筆者前期用血府逐瘀湯治療惡性腫瘤伴抑郁、焦慮患者,能夠改善癥狀,緩解心理不適[7,8]。本研究旨在觀察血府逐瘀湯干預治療血瘀證結(jié)直腸癌伴抑郁、焦慮患者的臨床療效和代謝組學差異,為治療結(jié)直腸癌伴抑郁、焦慮提供新的思路和方法。

對象與方法

1.研究對象：納入2019年1月～2022年1月于上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院就診的血瘀證的Ⅲ期結(jié)直腸癌伴抑郁、焦慮患者120例為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組,每組各60例。對照組男性38例,女性22例,患者平均年齡為61.37±12.07歲;治療組男性37例,女性23例,患者平均年齡為63.72±14.18歲,兩組在年齡、性別等一般資料方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會審查通過[倫理學審批號：(2020) 倫審第22號]。納入標準：①所有患者經(jīng)手術(shù)后病理明確診斷為結(jié)直腸癌,分期為Ⅲ期,中醫(yī)診斷為血瘀證型;②年齡為18～75歲;③術(shù)后輔助化療結(jié)束后至少1個月,病情穩(wěn)定;④經(jīng)心理量表評定為有抑郁、焦慮情緒障礙。排除標準：①受試者存在癥狀明顯的心臟疾病;②受試者存在活動性感染、活動性出血或嚴重的代謝障礙;③有其他惡性腫瘤病史;④接受其他臨床藥物試驗;⑤有精神病陽性家族史或既往有精神病史,思維遲鈍,未能配合研究者。

2.治療方法：治療組采用血府逐瘀湯顆粒劑治療,2包/次,2次/天,口服。血府逐瘀湯組成：當歸、生地各9g、桃仁12g、紅花9g、枳殼6g、赤芍6g、柴胡3g、甘草3g、桔梗4.5g、川芎4.5g、牛膝10g。對照組：采用安慰劑治療,為血府逐瘀湯1/10的劑量,2包/次,2次/天,口服。藥物由江蘇天江藥業(yè)公司統(tǒng)一制備,兩組均服用3個月。

3.觀察指標：評估治療前后兩組變化：(1)心理量表：抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS),焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS),漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD),漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)。(2)中醫(yī)癥狀評分變化,根據(jù)《中藥新藥臨床指導原則》,選擇與結(jié)直腸惡性腫瘤和情緒障礙相關(guān)的中醫(yī)癥狀：不寐、乏力、脘腹脹滿、心煩易怒[9]。根據(jù)輕中重程度不同,分別記0、1、2、3分。(3)無疾病生存期(disease free survival,DFS)。(4)代謝組學分析,選擇大便正常的患者進行腸道代謝產(chǎn)物檢測,每組各15例,比較腸道代謝產(chǎn)物和通路差異。

結(jié) 果

1.兩組患者治療前后抑郁、焦慮量表得分的比較：治療前,兩組SDS、SAS、HAMD、HAMA得分比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05),患者均處于抑郁、焦慮狀態(tài)。治療后,兩組SDS、SAS、HAMD、HAMA得分均有所升下降,與本組治療前比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。兩組間比較,治療組SDS、HAMD得分較對照組低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),HAMA得分下降明顯,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),SAS兩組得分變化不明顯,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,表1)。說明中藥血府逐瘀湯可改善患者的抑郁、焦慮狀態(tài)。

表1 兩組患者治療前后抑郁、焦慮量表得分比較分)

2.兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較：治療前,兩組中醫(yī)中醫(yī)各癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。治療后,對照組乏力、不寐得分均有所下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);脘腹脹滿、心煩易怒得分有所下降,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療組不寐、脘腹脹滿、心煩易怒得分明顯下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);乏力得分增加,差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05)。治療組患者不寐有所改善,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療組患者乏力得分上升,脘腹脹滿得分明顯下降,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);治療組患者心煩易怒得分明顯下降,與對照組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。說明中藥血府逐瘀湯可改善患者的不寐、脘腹脹滿、心煩易怒等癥狀。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

3.兩組患者DFS及復發(fā)轉(zhuǎn)移人數(shù)比較：治療組DFS為38.72±2.22 個月,較對照組的36.21±1.99個月延長近2個月,經(jīng)Log-rank檢驗,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。其中,對照組復發(fā)轉(zhuǎn)移人數(shù)為10例,治療組為7例,說明中藥能一定程度地預防結(jié)直腸癌抑郁、焦慮患者的復發(fā)轉(zhuǎn)移(圖1)。

圖1 兩組患者生存曲線圖

4.代謝組學分析：代謝譜分析：采用無監(jiān)督分析法-主成分分析法(principal components analysis,PCA,圖2)和有監(jiān)督的正交偏最小二乘法(orthogonal projection to latent strucures,OPLS,圖3)對糞便全譜進行模式判別分析,結(jié)果顯示,兩組樣本代謝譜得到明顯分離,組內(nèi)的分散度減小,并且該模型具有很高的解釋率和預測率(R2Y=0.99,Q2Y=0.46)。差異代謝物和代謝通路分析：基于OPLS模型,依據(jù)權(quán)重系數(shù)VIP>1(圖4),獲得差異代謝物(P<0.05)。采用AMDIS 程序,利用NIST、Wiley Registry代謝組數(shù)據(jù)庫和標準品數(shù)據(jù)庫進行代謝物鑒定,鑒定了15個差異代謝物,并進行相對濃度變化趨勢的考察(表3)。然后將結(jié)果導入MetaboAnalyst系統(tǒng)中進行代謝通路分析,閾值設(shè)置為0.10,結(jié)果表明有5種重要的代謝通路：①苯丙氨酸,酪氨酸和色氨酸的生物合成;②苯丙氨酸代謝;③甘氨酸、絲氨酸和蘇氨酸的代謝;④氨?；鵷RNA的生物合成;⑤磷酸肌醇代謝(圖5)[10]。

圖2 對照組和治療組糞便PCA得分圖

圖3 對照組和治療組糞便OPLS得分圖

圖4 對照組和治療組糞便代謝V-Plot圖

圖5 MetPA軟件鑒定的代謝通路分析圖a.苯丙氨酸、酪氨酸和色氨酸的生物合成;b.苯丙氨酸代謝;c.甘氨酸、絲氨酸和蘇氨酸的代謝;d.氨?；鵷RNA的生物合成;e.磷酸肌醇代謝

表3 對照組和治療組糞便間的差異代謝物

討 論

目前,隨著生物-社會-醫(yī)學心理模式的發(fā)展,惡性腫瘤伴抑郁、焦慮等情緒障礙已經(jīng)得到社會廣泛關(guān)注,尤其是我國結(jié)直腸癌患者發(fā)生率逐年攀升,抑郁、焦慮增多,亟需走出“重治療輕養(yǎng)療”的誤區(qū)[11]。近年來研究表明,腸道菌群與大腦活動以及情緒變化之間存在密切聯(lián)系[12]。目前國內(nèi)外對腸道代謝組學與腸癌研究較多,但對中醫(yī)藥治療腸癌伴抑郁、焦慮的代謝組學分析較少。因此,對中醫(yī)藥與結(jié)直腸癌伴抑郁、焦慮及代謝組學相關(guān)性分析,采取干預手段提高患者的預后,可作為當前腫瘤研究的重要方向。

惡性腫瘤當屬祖國醫(yī)學之“癥瘕”、“積聚”之范疇。人體正氣內(nèi)虛、臟腑功能失調(diào),因虛致實,氣滯血瘀,以致邪毒(致癌因子)乘虛而入,日久形成腫瘤,而在腫瘤形成過程中的病理變化又成為抑郁癥產(chǎn)生的基礎(chǔ),故血瘀氣滯是二者共同的病機[13]。血府逐瘀湯源自《醫(yī)林改錯》,行氣和血,切中病機,治療得當。本研究結(jié)果顯示,血府逐瘀湯能有效改善血瘀證結(jié)直腸癌患者的抑郁、焦慮和乏力、脘腹脹滿等癥狀,可延長患者的無疾病生存期,較對照組延長2個月,說明中藥能提高生活質(zhì)量,延長生存。

代謝組學利用高通量技術(shù)手段動態(tài)監(jiān)測分析代謝產(chǎn)物的變化,判斷某一時刻生物體所處的整體狀態(tài)。這與中醫(yī)的整體觀和辨證論治有著相通之處[14]。通過代謝組學,將中藥、方劑、代謝三者有機結(jié)合,闡明中藥的治療作用和靶點,是當前腫瘤研究的重要方向[15～17]。本研究基于GC/MS代謝組學技術(shù),建立了對照組與治療組糞便代謝譜分析模型,兩組樣本代謝譜得到明顯分離,證實了中藥治療干擾了腸癌患者的糞便代謝譜,鑒定出脯氨酸、6-羥基煙酸、絲氨酸等15個代謝物和中藥擾動患者的糞便中有5種紊亂的代謝通路,為中醫(yī)藥治療的有效性提供了研究依據(jù)[18,19]。其中,針對15個代謝物進行分析,多項文獻研究表明,絲氨酸、甘氨酸、脯氨酸、阿魏酸、丁酸在腫瘤微環(huán)境、代謝重編程、細胞凋亡、炎性反應等多途徑發(fā)揮抗腫瘤作用,這為本研究的深層機制分析提供理論依據(jù)[20～22]。

綜上所述,血府逐瘀湯能夠有效改善腫瘤伴抑郁、焦慮患者的心理狀態(tài)和臨床不適,延長無疾病生存期。今后,應該擴大樣本量,進行更多的臨床數(shù)據(jù)資料收集,通過對代謝產(chǎn)物進行差異性分析,尋找有效作用機制,更好地發(fā)揮中醫(yī)中藥在抗抑郁治療中的獨特優(yōu)勢,為腫瘤伴抑郁、焦慮的中藥復方研究提供新的思路和方法。