中國(guó)老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)

1 指南概述

本指南的制訂參考了世界衛(wèi)生組織2014年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊(cè)》[1]及2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《制訂/修訂〈臨床診療指南〉的基本方法及程序》[2],在充分考慮當(dāng)前證據(jù)和專家意見(jiàn)基礎(chǔ)上協(xié)商制定。采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具、AMSTAR 2量表分別對(duì)RCT和系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。推薦意見(jiàn)的分級(jí)則采用GRADE評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)推薦意見(jiàn)進(jìn)行分級(jí)[3]。最終推薦意見(jiàn)的形成采用德?tīng)柗品?通過(guò)郵件形式發(fā)送至相關(guān)專家進(jìn)行意見(jiàn)征詢,對(duì)共識(shí)度大于等于75%的推薦意見(jiàn)達(dá)成共識(shí)[4]。

本指南包括老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)的篩查、評(píng)估、處理、監(jiān)測(cè)和隨訪。本指南是全球首個(gè)老年COPD慢病管理指南,主要針對(duì)篩查與診斷、評(píng)估與分級(jí)管理、治療與隨訪管理提出規(guī)范和指導(dǎo)。為應(yīng)對(duì)老年COPD多學(xué)科診療需求,本指南增加關(guān)于常見(jiàn)合并疾病、特殊類型COPD人群的處理。指南優(yōu)先采用中國(guó)臨床研究的最新數(shù)據(jù)和中國(guó)指南的推薦意見(jiàn),需要定期更新。

2 定義與流行病學(xué)

COPD是以進(jìn)行性氣流受限為特征的慢性氣道炎癥性疾病,其發(fā)病與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒尤其是吸煙引起的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)[5]。隨著環(huán)境污染、人口老齡化的加速,COPD患病人數(shù)和疾病負(fù)擔(dān)持續(xù)上升,嚴(yán)重危害公眾健康。60歲及以上老年人是COPD的高發(fā)人群,但由于老年人對(duì)COPD存在著認(rèn)識(shí)不足等問(wèn)題,因而常被臨床工作者和患者所忽視。中國(guó)約有1億COPD患者,60歲以上人群中患病率已超27%,70歲及以上的老年人患病率高達(dá)35.5%[6],而知曉率僅有8.1%[7]。COPD是我國(guó)2017年傷殘調(diào)整壽命年的三大影響因素之一,也是引發(fā)中國(guó)居民死亡的第三大主要原因[8]。由于老年COPD患者機(jī)體免疫力低下易導(dǎo)致反復(fù)急性發(fā)作,加之臨床癥狀缺乏特異性,又常合并多種疾病,老年人群COPD的診治和管理面臨巨大挑戰(zhàn)[9]。

3 COPD的篩查與評(píng)估

3.1 健康狀態(tài)綜合評(píng)估

老年人機(jī)體功能衰退,患病時(shí)間較長(zhǎng),基礎(chǔ)疾病多,對(duì)諸多疾病和意外傷害的易感性高,耐受能力差,因此老年COPD的預(yù)后較差[10-11]。需要對(duì)老年COPD患者的肺功能、臨床癥狀、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、合并癥等進(jìn)行全面評(píng)估,以制定長(zhǎng)期的個(gè)體化治療和管理方案。

3.2 疾病分層與危險(xiǎn)因素評(píng)估

3.2.1 COPD穩(wěn)定期病情評(píng)估 穩(wěn)定期COPD應(yīng)根據(jù)患者肺功能、臨床癥狀、既往急性加重次數(shù)與程度等進(jìn)行綜合評(píng)估[5,12]。

①肺功能評(píng)估:根據(jù)氣流受限程度,即FEV1占預(yù)計(jì)值%將患者肺功能分成4級(jí)。GOLD 1級(jí)(輕度):FEV1占預(yù)計(jì)值%≥80%;GOLD 2級(jí)(中度):50%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%<80%;GOLD 3級(jí)(重度):30%≤FEV1占預(yù)計(jì)值%<50%;GOLD 4級(jí)(極重度):FEV1占預(yù)計(jì)值%<30%。

②臨床癥狀評(píng)估:根據(jù)改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷(modified British medical research council,mMRC)或COPD患者自我評(píng)估測(cè)試(chronic obstructive pulmonary disease assessment test,CAT)進(jìn)行臨床癥狀綜合評(píng)估。

③急性加重情況評(píng)估:去年一年≥2次中/重度急性加重,或者≥1次急性加重住院,為發(fā)生急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)人群。

3.2.2 COPD急性加重期嚴(yán)重程度評(píng)估 COPD急性加重期根據(jù)患者臨床癥狀分為輕度、中度、重度。輕度,僅需吸入短效支氣管擴(kuò)張劑治療;中度,使用短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合抗生素治療,根據(jù)患者病情,可給予糖皮質(zhì)激素治療;重度,需要住院或急診治療。老年COPD急性加重期的評(píng)估需要特別關(guān)注共患病、并發(fā)癥、基礎(chǔ)肺功能、認(rèn)知功能以及全身營(yíng)養(yǎng)狀況等對(duì)疾病嚴(yán)重程度的影響。根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和(或)基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的不同,判斷是否需要住院治療以及是否需要入住ICU治療[9]。

3.3 疾病進(jìn)程與并發(fā)癥評(píng)估

COPD是慢性進(jìn)行性疾病?？人允浅Ｒ?jiàn)的臨床癥狀,以晨起和夜間陣咳為主;咯痰多伴隨咳嗽出現(xiàn),痰色白、質(zhì)黏,急性加重期可伴隨膿性痰、難咯;COPD早期可出現(xiàn)勞力性呼吸困難,隨著病情進(jìn)展逐漸加重,后期可在日常活動(dòng)甚至休息時(shí)出現(xiàn)呼吸困難;喘息和胸悶常見(jiàn)于重癥或急性加重期的患者。

COPD病情隨著氣道阻塞及肺功能損害逐漸加重,可出現(xiàn)慢性呼吸衰竭、肺源性心臟病、右心衰竭和自發(fā)性氣胸甚至猝死等。老年COPD臨床癥狀缺乏特異性,常存在例如心血管疾病、內(nèi)分泌及代謝疾病、神經(jīng)精神疾病、消化系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良/肌少癥及急慢性腎病等多種合并癥,影響COPD的整體預(yù)后。應(yīng)根據(jù)老年患者病理生理及其機(jī)能特點(diǎn),選擇相應(yīng)的治療方案。

3.4 中醫(yī)證候辨識(shí)

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》[13]、《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南慢性阻塞性肺疾病》[14]和《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南》[15]。穩(wěn)定期主要證候有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛證;急性加重期主要證候有風(fēng)寒襲肺證、外寒內(nèi)飲證、痰熱壅肺證、痰濁阻肺證、痰蒙神竅證;急性加重危險(xiǎn)窗期有肺氣虛證、肺脾氣虛證、肺腎氣虛證、肺腎氣陰兩虛兼痰濕證、痰瘀阻肺證的不同[14-15],主要證候分型可參照穩(wěn)定期、急性加重期的相應(yīng)證候標(biāo)準(zhǔn)。

3.4.1 穩(wěn)定期

(1)肺氣虛證 ①咳嗽或喘息、氣短,動(dòng)則加重;②神疲、乏力,或自汗;③惡風(fēng),易感冒;④舌質(zhì)淡、苔白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①②③④中的3項(xiàng)。本證多見(jiàn)于肺功能輕度、中度(GOLD 1、2級(jí))患者。

(2)肺脾氣虛證 ①咳嗽或喘息、氣短,動(dòng)則加重;②神疲、乏力或自汗,動(dòng)則加重;③惡風(fēng),易感冒;④納呆或食少;⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏;⑥舌體胖大或有齒痕,或舌苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①②③中的2項(xiàng),加④⑤⑥中的2項(xiàng)。本證可見(jiàn)于肺功能受損的各個(gè)階段患者,但常見(jiàn)于輕度、中度(GOLD 1、2級(jí))患者。

(3)肺腎氣虛證 ①喘息,氣短,動(dòng)則加重;②乏力,或自汗,動(dòng)則加重;③易感冒,惡風(fēng);④腰膝酸軟;⑤耳鳴,頭昏或面目虛浮;⑥小便頻數(shù)、夜尿多,或咳而遺溺;⑦舌質(zhì)淡、舌苔白,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備①②③中的2項(xiàng),加④⑤⑥⑦中的2項(xiàng)。本證可見(jiàn)于肺功能中度、重度、極重度(GOLD 2～4級(jí))患者,但常見(jiàn)于后兩類患者。

(4)肺腎氣陰兩虛證 ①喘息、氣短,動(dòng)則加重;②自汗或乏力,動(dòng)則加重;③易感冒;④腰膝酸軟;⑤耳鳴,頭昏或頭暈;⑥干咳或少痰、咯痰不爽;⑦盜汗;⑧手足心熱;⑨舌質(zhì)淡或紅、舌苔薄少或花剝,脈沉細(xì)或細(xì)弱或細(xì)數(shù)。具備①②③中2項(xiàng),加④⑤中的1項(xiàng)、⑥⑦⑧⑨中的2項(xiàng)。本證多見(jiàn)于肺功能重度、極重度(GOLD 3、4級(jí))患者。

3.4.2 急性加重期

(1)風(fēng)寒襲肺證 ①咳嗽或喘息,咳痰白、清稀;②發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗,或肢體酸痛;③鼻塞、流清涕;④舌苔白,脈浮或浮緊。具備①②2項(xiàng),加③④中的1項(xiàng)。本證多見(jiàn)于急性加重的初期。

(2)外寒內(nèi)飲證 ①咳嗽或喘息;②惡寒、無(wú)汗,或鼻塞、流清涕,或肢體酸痛;③痰白稀薄或兼泡沫、痰易咯出;④喉中痰鳴;⑤胸悶甚至氣逆不能平臥;⑥舌苔白滑,脈弦緊或浮弦緊。具備①②2項(xiàng),加③④⑤⑥中的2項(xiàng)。本證多見(jiàn)于急性加重的初期。

(3)痰熱壅肺證 ①咳嗽或喘息氣急;②痰多色黃或白黏,咯痰不爽;③發(fā)熱或口渴喜冷飲;④大便干結(jié);⑤舌質(zhì)紅、舌苔黃或黃膩,脈數(shù)或滑數(shù)。具備①②2項(xiàng),加③④⑤中的2項(xiàng)。本證常見(jiàn)于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。

(4)痰濁阻肺證 ①咳嗽或喘息、氣短;②痰多、白黏或呈泡沫狀;③胃脘痞滿;④口黏膩,納呆或食少;⑤舌苔白膩,脈滑或弦滑。具備①②2項(xiàng),加③④⑤中的2項(xiàng)。常見(jiàn)于急性加重期合并感染、高黏液分泌患者。

(5)痰蒙神竅證 ①神志異常(煩躁、恍惚、嗜睡、譫妄、昏迷);②肢體瘛瘲甚則抽搐;③喘息氣促;④喉中痰鳴;⑤舌質(zhì)淡或紅、舌苔白膩或黃膩,脈滑或數(shù)。具備①②中的1項(xiàng),加③④⑤中的2項(xiàng)。本證常見(jiàn)于危重癥患者。

4 健康教育

健康教育可提高COPD患者的生活質(zhì)量,降低COPD相關(guān)再住院率。

推薦意見(jiàn):健康教育的常用工具為資料手冊(cè),健康教育的主要內(nèi)容包括疾病基本知識(shí)的教育、常規(guī)治療方案、戒煙宣教、日?；顒?dòng)管理指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、情緒管理和急性發(fā)作的早期識(shí)別與處理等。健康教育的常見(jiàn)方式為口頭宣教、圖文宣教、視頻宣教、示范宣教以及基于現(xiàn)代化技術(shù)的微信、遠(yuǎn)程和物聯(lián)網(wǎng)的宣教[16-22](B1)。

5 生活方式干預(yù)

5.1 飲食結(jié)構(gòu)

合理的飲食方案對(duì)改善老年COPD患者營(yíng)養(yǎng)狀況、緩解臨床癥狀、提高肺功能及增強(qiáng)肌肉力量等有積極作用。

推薦意見(jiàn):多攝入抗氧化劑(新鮮蔬菜、水果及豆類等)、富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(乳清蛋白及其它動(dòng)物蛋白)、n-3多不飽和脂肪酸、維生素D、低碳水化合物和低糖高脂飲食。如合并其他疾病,則應(yīng)請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)學(xué)專家給予指導(dǎo)[23-27](B1)。

5.2 睡眠

較差的睡眠質(zhì)量會(huì)使老年COPD患者急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加,影響精神心理狀況,降低生活質(zhì)量。因此,保持良好的睡眠質(zhì)量具有重要作用。

推薦意見(jiàn):COPD患者存在睡眠障礙應(yīng)給予綜合護(hù)理干預(yù),包括創(chuàng)設(shè)優(yōu)質(zhì)睡眠環(huán)境、改善夜間癥狀、醫(yī)患溝通、心理干預(yù)等。認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia,CBT-I)是有效的非藥物干預(yù)方式,包括睡眠認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制和松弛治療等。當(dāng)睡眠障礙嚴(yán)重影響患者的日間功能且非藥物干預(yù)無(wú)效時(shí),可以考慮使用短期、適量的藥物治療[28-30](B1)。

5.3 戒煙

戒煙是所有吸煙COPD患者的關(guān)鍵干預(yù)措施,應(yīng)該強(qiáng)烈鼓勵(lì)和支持戒煙。健康教育、督導(dǎo)戒煙等方式可降低COPD患者對(duì)尼古丁的依賴程度,提高患者生活質(zhì)量。

推薦意見(jiàn):推薦對(duì)愿意戒煙的COPD患者采取“5A”戒煙干預(yù)方案,對(duì)沒(méi)有戒煙意愿的患者采取“5R”干預(yù)措施以增強(qiáng)其戒煙動(dòng)機(jī)。戒煙干預(yù)措施包括行為干預(yù)和藥物干預(yù);藥物干預(yù)(尼古丁替代療法、安非他酮、伐尼克蘭)能夠提高COPD患者的持續(xù)戒煙率和時(shí)點(diǎn)戒煙率,兩者結(jié)合戒煙成功率更佳[12,31-33](B1)。

6 心理干預(yù)

合理的心理干預(yù)可有效緩解COPD患者負(fù)性情緒,改善患者肺功能和心理狀態(tài),降低自我感受負(fù)擔(dān),提高患者生活質(zhì)量及康復(fù)依從性。

推薦意見(jiàn):推薦個(gè)性化的心理干預(yù)(全面評(píng)估患者生理、心理及社會(huì)資料,針對(duì)患者的不同特點(diǎn)制定個(gè)性化的信息、情感、家庭等支持內(nèi)容)、支持性心理干預(yù)(勸導(dǎo)、安慰、鼓勵(lì)、解釋、支持等)、聚焦式心理干預(yù)(以問(wèn)題為焦點(diǎn),以目標(biāo)為導(dǎo)向)、陪護(hù)參與式心理干預(yù)(調(diào)動(dòng)患者及陪護(hù)參與的積極性,鼓勵(lì)親情陪伴,關(guān)注患者主觀感受,調(diào)節(jié)負(fù)面情緒),通過(guò)言語(yǔ)激勵(lì)、行動(dòng)激勵(lì)、情感支持、家庭支持等方式改善COPD患者的總體療效(C1)。

7 藥物治療

7.1 西藥治療

7.1.1 穩(wěn)定期 老年COPD穩(wěn)定期藥物治療應(yīng)遵循個(gè)體化治療原則:綜合考慮疾病嚴(yán)重程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)、合并癥、肝腎功能、藥物的副作用、藥物的可及性和治療費(fèi)用、患者對(duì)藥物的治療反應(yīng)、吸入裝置的性能、患者對(duì)吸入裝置的偏好等,權(quán)衡利弊風(fēng)險(xiǎn),制定個(gè)體化治療方案。根據(jù)GOLD指南提出的“ABCD”分級(jí)策略指導(dǎo)COPD的臨床診療。對(duì)于A組患者,建議給予支氣管擴(kuò)張劑治療。對(duì)于B組患者,建議給予長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑治療,如LABA或LAMA。對(duì)于C組患者,建議給予LAMA治療。對(duì)于D組患者,建議給予LAMA或癥狀較嚴(yán)重(如CAT>20)時(shí)給予LAMA/LABA或EOS≥300時(shí)給予ICS/LABA治療。常用治療藥物見(jiàn)表3。根據(jù)ABCD分組進(jìn)行的治療推薦僅作為初始治療,考慮患者病情變化及對(duì)藥物治療反應(yīng)不同等因素,在長(zhǎng)期隨訪中應(yīng)重新評(píng)估患者的治療目標(biāo),并在回顧初始治療反應(yīng)后及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。具體參照《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[9]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[12]等進(jìn)行規(guī)范化治療。

表1 COPD穩(wěn)定期常用的治療藥物

7.1.2 急性加重期 治療目標(biāo):盡可能減輕當(dāng)前急性加重產(chǎn)生的負(fù)面影響,并預(yù)防再次發(fā)生急性加重。老年COPD急性加重明確診斷后,需要進(jìn)一步評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)治療場(chǎng)所和治療措施的選擇。輕度者,僅使用短效支氣管擴(kuò)張藥(SABA)治療;中度者,用SABA加抗生素和/或口服皮質(zhì)類固醇治療;重度者,需要住院或急診就診,也可能與急性呼吸衰竭有關(guān)。具體參照《中國(guó)老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[9]和《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[12]等進(jìn)行規(guī)范化治療。

7.2 中藥治療

7.2.1 急性加重期

(1)風(fēng)寒襲肺證

蘇黃止咳膠囊[34-35]藥物組成:麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子。功能與主治:疏風(fēng)宣肺,止咳利咽。用法用量:口服,一次3粒,一日3次。療程7～14天(B1)。

(2)外寒內(nèi)飲證

小青龍顆粒[36]藥物組成:炙麻黃、桂枝、干姜、白芍、細(xì)辛、法半夏、五味子、杏仁、紫蘇子、厚樸、炙甘草。功能與主治:解表化飲,止咳平喘。用法用量:開(kāi)水沖服,一次13 g,一日3次(C1)。

(3)痰熱壅肺證

①痰熱清注射液[37-38]藥物組成:黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹,輔料為丙二醇。功能與主治:清熱、化痰、解毒。用法用量:成人常用量一般一次20 mL,重癥患者一次可用40 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250～500 mL,靜脈滴注,控制滴數(shù)每分鐘不超過(guò)60滴,一日1次;兒童按體重0.3～0.5 mL/kg,最高劑量不超過(guò)20 mL,加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液100～200 mL,靜脈滴注,控制滴數(shù)每分鐘30～60滴,一日1次(B1)。

②通塞顆粒[39-40]藥物組成:葶藶子、地龍、赤芍、川貝母、生曬參、麥冬、炙麻黃、制大黃、石菖蒲等。功能與主治:清熱滌痰活血,宣肺降氣平喘。用法用量:開(kāi)水沖服,一次6 g,一日3次(B1)。

③清咳平喘顆粒[41-42]藥物組成:石膏、金蕎麥、魚(yú)腥草、麻黃(蜜炙)、炒苦杏仁、川貝母、矮地茶、枇杷葉、紫蘇子(炒)、炙甘草。功能主治:清熱宣肺,止咳平喘。用法用量:開(kāi)水沖服,一次10 g,一日3次(B1)。

④丹龍口服液[43-44]藥物組成:丹參、炙麻黃、地龍、浙貝母、黃芩、姜半夏、白芍、防風(fēng)、甘草。功能主治:清熱平喘,豁痰散瘀。用法用量:口服,一次10 mL,一日3次。療程7天(B1)。

(4)痰濁阻肺證

苓桂咳喘寧膠囊[45-46]藥物組成:茯苓、桂枝、白術(shù)(麩炒)、甘草(蜜炙)、法半夏、陳皮、苦杏仁、桔梗、龍骨、牡蠣、生姜、大棗。功能主治:溫肺化飲,止咳平喘。用法用量:口服,一次5粒,一日3次(C1)。

(5)痰蒙神竅證

血必凈注射液[47]藥物組成:紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸,輔料為葡萄糖、聚山梨酯80(供注射用)。功能與主治:化瘀解毒。用法用量:靜脈注射。①由感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征:血必凈注射液50 mL加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,每次滴注時(shí)間30～40分鐘,一日2次。病情重者可一日3次。②多器官功能失調(diào)綜合征:血必凈注射液100 mL加0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注,每次滴注時(shí)間30～40分鐘,一日2次,病情重者一日3～4次(C1)。

7.2.2 穩(wěn)定期

(1)肺氣虛證

玉屏風(fēng)顆粒/膠囊[48-49]藥物組成:黃芪、白術(shù)(炒)、防風(fēng)。功能與主治:益氣,固表,止汗。用法用量:顆粒,開(kāi)水沖服,一次1袋,一日3次。膠囊,口服,一次2粒,一日3次(B1)。

(2)肺脾氣虛證

①補(bǔ)中益氣丸/顆粒[50]藥物組成:炙黃芪、黨參、炙甘草、當(dāng)歸、炒白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗。功能與主治:補(bǔ)中益氣,升陽(yáng)舉陷。用法與用量:丸,口服,一次1袋(6 g),一日2～3次。顆粒,口服,一次3 g,一日2～3次(C2)。

②補(bǔ)肺益氣顆粒[51]藥物組成:黃芪、黃精、黨參、白術(shù)、茯苓、浙貝母、地龍、厚樸、陳皮、紫菀、矮地茶、淫羊藿。功能與主治:補(bǔ)肺健脾,化痰止咳平喘。用法用量:一次1袋,一日3次,沖服(B1)。

(3)肺腎氣虛證

①金水寶膠囊[52]藥物組成:發(fā)酵蟲(chóng)草菌粉(Cs-4)。功能與主治:補(bǔ)益肺腎,秘精益氣。用法與用量:口服,一次3粒,一日3次;用于慢性腎功能不全者,一次6粒,一日3次,或遵醫(yī)囑(B1)。

②百令膠囊/片[53]藥物組成:發(fā)酵冬蟲(chóng)夏草菌粉(Cs-C-Q80)。功能與主治:補(bǔ)肺腎,益精氣。用法與用量:膠囊,口服,一次5～15粒(每粒裝0.2 g)或2～6粒(每粒裝0.5 g),一日3次。慢性腎功能不全:一次10粒(每粒裝0.2 g)或一次4粒(每粒裝0.5 g),一日3次;8周為一療程。片劑,口服,一次3～9片(每片0.44 g),一日3次。慢性腎功能不全:一次6片,一日3次(B1)。

③補(bǔ)肺活血膠囊[54-55]藥物組成:黃芪、赤芍、補(bǔ)骨脂。功能與主治:益氣活血,補(bǔ)肺固腎。用法與用量:口服,一次4粒,一日3次(C1)。

④益肺濟(jì)生顆粒[51,56]藥物組成:人參、黃芪、山茱萸、枸杞子、五味子、淫羊藿、浙貝母、赤芍、地龍、紫蘇子、矮地茶、陳皮。功能與主治:補(bǔ)肺益腎,止咳平喘。用法用量:一次1袋,一日3次,沖服(B1)。

(4)肺腎氣陰兩虛證

①蛤蚧定喘膠囊[57-58]藥物組成:蛤蚧、炒紫蘇子、瓜蔞子、炒苦杏仁、麻黃、石膏、甘草、紫菀、醋鱉甲、黃芩、麥冬、黃連、百合、煅石膏。功能與主治:滋陰清肺,止咳平喘。用法與用量:口服,一次3粒,一日2次,或遵醫(yī)囑(C1)。

②益肺滋腎顆粒[51,56]藥物組成:人參、黃精、麥冬、五味子、枸杞子、熟地黃、肉桂、浙貝母、地龍、牡丹皮、紫蘇子、百部、陳皮。功能與主治:補(bǔ)益肺腎,益氣養(yǎng)陰。用法用量:一次1袋,一日3次,沖服(B1)。

③固本咳喘顆粒[59-60]藥物組成:黨參、白術(shù)(麩炒)、炙甘草、茯苓、五味子(醋制)、麥冬、補(bǔ)骨脂(鹽水炒),輔料為糊精、乳糖。功能主治:益氣固表,健脾補(bǔ)腎。用法用量:沖服,一次1袋,一日3次(B1)。

7.2.3 急性加重危險(xiǎn)窗期

急性加重危險(xiǎn)窗期是介于急性加重期結(jié)束至穩(wěn)定期的一段時(shí)期,其病機(jī)常虛實(shí)并重,以氣(陽(yáng))虛、氣陰兩虛為主,常兼痰瘀,故治療當(dāng)祛邪(化痰、活血)扶正(補(bǔ)益肺氣、補(bǔ)肺健脾、補(bǔ)益肺腎等)并重。具體治療方法可根據(jù)病機(jī)或證候夾雜及主次的不同而選用上述藥物配伍使用。

7.2.4 臨床兼證及復(fù)雜證候的治療建議

(1)兼證——血瘀證

血瘀常以兼證出現(xiàn)于實(shí)證、虛證之中,治療時(shí)可在扶正或補(bǔ)虛祛邪基礎(chǔ)上,根據(jù)所兼證候的不同,佐以活血化瘀方藥[14]。

(2)復(fù)雜證候的治療建議

本虛標(biāo)實(shí)而虛實(shí)兼見(jiàn)是COPD的病機(jī)特點(diǎn)。臨床實(shí)際中,證候多以復(fù)雜證候出現(xiàn)。即使是復(fù)雜證候,病機(jī)也有主次之分,如①急性加重期:多見(jiàn)痰熱壅肺或痰濁阻肺證等,常兼肺脾氣虛或肺腎氣虛證等,時(shí)或兼瘀,以痰熱、痰濕或血瘀等實(shí)證為主,肺脾氣虛、肺腎氣虛等虛證為次,故治療當(dāng)以清肺化痰、燥濕化痰、活血化瘀等為主,輔以補(bǔ)肺健牌或補(bǔ)益肺腎等。②穩(wěn)定期:多見(jiàn)肺氣虛、肺脾氣虛、肺腎氣虛等虛證,常兼痰濁、血瘀或痰瘀互阻等實(shí)證,以虛證為主,以實(shí)證為次,故治療以補(bǔ)益為主,如補(bǔ)益肺氣、補(bǔ)肺健脾、補(bǔ)肺益腎等,佐以祛邪如化痰、活血等。由于COPD臨床證候復(fù)雜多變,本指南難以將所有復(fù)雜證候全部列出,建議臨床實(shí)踐中,辨證為復(fù)雜證候時(shí)可參考指南所列證候的治法方藥,并根據(jù)虛實(shí)主次進(jìn)行遣方用藥[14]。

8 康復(fù)訓(xùn)練

8.1 現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)

8.1.1 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練旨在提高肌肉活動(dòng)的適應(yīng)性,增加活動(dòng)量,改善心肺耐力,減輕呼吸困難癥狀。耐力訓(xùn)練可提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力,改善患者呼吸困難。

推薦意見(jiàn):常用的訓(xùn)練方式有步行、跑步、爬樓梯、平板運(yùn)動(dòng)、自行車、游泳或多種方式結(jié)合應(yīng)用,其中自行車或步行是最常用的運(yùn)動(dòng)方式。耐力訓(xùn)練可提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力,改善患者呼吸困難癥狀[61](B1)。

8.1.2 間歇訓(xùn)練 間歇訓(xùn)練是耐力訓(xùn)練的一種改進(jìn),在高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)中定期穿插休息或低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方式。高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練對(duì)改善COPD患者肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量具有積極作用。

推薦意見(jiàn):部分COPD患者不能堅(jiān)持較長(zhǎng)時(shí)間的持續(xù)運(yùn)動(dòng),特別是病情較重者,采用間歇訓(xùn)練(即高強(qiáng)度下運(yùn)動(dòng)與低強(qiáng)度或休息相互交替,通常運(yùn)動(dòng)和休息時(shí)間為1∶1)可改善心肺功能[62](B1)。

8.1.3 抗阻/力量訓(xùn)練 COPD患者存在骨骼肌萎縮、外周肌肉體積和力量的減弱;加強(qiáng)外周肌肉力量是COPD肺康復(fù)的目標(biāo)之一?？棺?力量訓(xùn)練是通過(guò)對(duì)抗阻力鍛煉局部肌群的運(yùn)動(dòng)方式,可改善肺功能,提高運(yùn)動(dòng)耐力與骨骼肌力量。

推薦意見(jiàn):抗阻/力量訓(xùn)練能有效提高四肢肌肉適能,常用方式包括自由負(fù)重、外加負(fù)重塊或空氣阻力式的器材以及彈力繩。建議每周訓(xùn)練2～3天,重復(fù)1～3組,每組8～12次(B2)。

8.1.4 上肢訓(xùn)練 上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增加前臂運(yùn)動(dòng)能力,增強(qiáng)輔助呼吸肌的力量和耐力,減少通氣需求,提高日常生活活動(dòng)能力和自我管理能力。還可增強(qiáng)COPD患者上肢運(yùn)動(dòng)功能,減輕呼吸困難癥狀,改善生活質(zhì)量。

推薦意見(jiàn):上肢訓(xùn)練的方法主要有舉重物、扔球、手搖車訓(xùn)練等[63](B2)。

8.2 中醫(yī)康復(fù)技術(shù)

8.2.1 呼吸導(dǎo)引術(shù) 對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者,呼吸導(dǎo)引術(shù)聯(lián)合西醫(yī)治療能進(jìn)一步改善患者癥狀,降低中醫(yī)證候積分、CAT評(píng)分,提高6分鐘步行距離[64]。練習(xí)建議:呼吸導(dǎo)引術(shù)開(kāi)始前進(jìn)行5分鐘左右的放松運(yùn)動(dòng),每周鍛煉3～5次,運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定(B1)。

8.2.2 益肺灸 對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者,西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合益肺灸能改善患者癥狀,降低中醫(yī)癥狀積分和CAT評(píng)分[65-66]。穴位建議:肺俞、大椎、風(fēng)門、腎俞、膏肓、脾俞、定喘、豐隆及足三里等,或沿督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)施灸(B1)。

8.2.3 太極拳 對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合太極拳能改善患者癥狀,降低mMRC評(píng)分,改善BODE指數(shù)、Borg指數(shù),提高生存質(zhì)量[67]。練習(xí)建議:太極拳開(kāi)始前進(jìn)行5分鐘左右的放松運(yùn)動(dòng),全程動(dòng)作、呼吸均勻緩慢,每周鍛煉3～5次,運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定(B1)。

8.2.4 八段錦 八段錦聯(lián)合西醫(yī)治療能改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀、肺功能,降低中醫(yī)證候積分,提高生存質(zhì)量,降低近一年急性加重次數(shù)[68-69]。練習(xí)建議:八段錦開(kāi)始前進(jìn)行5分鐘左右的放松運(yùn)動(dòng),全程動(dòng)作、呼吸均勻緩慢,每周鍛煉3～5次,運(yùn)動(dòng)量根據(jù)個(gè)體的身體狀態(tài)而定(B1)。

8.2.5 舒肺貼 舒肺貼聯(lián)合西醫(yī)治療能改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀、圣喬治呼吸問(wèn)卷評(píng)分,提高生存質(zhì)量,減少急性加重次數(shù),降低mMRC評(píng)分[70]。穴位建議:肺俞、大椎、膏肓、腹中、定喘和天突等(B1)。

8.2.6 三伏貼 三伏貼聯(lián)合西醫(yī)治療能改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀,降低中醫(yī)證候積分、BODE指數(shù)、mMRC評(píng)分和CAT評(píng)分,減少急性加重次數(shù),提高運(yùn)動(dòng)耐力和生存質(zhì)量[71]。穴位建議:主穴可選肺俞、大椎、風(fēng)門、天突和膻中等,可辨證選用心俞、膈俞、腎俞和脾俞等(B1)。

8.2.7 針刺 針刺聯(lián)合西醫(yī)治療能改善COPD穩(wěn)定期患者癥狀,提高生存質(zhì)量和6分鐘步行距離[72]。穴位建議:主穴可選大椎、風(fēng)門、肺俞、定喘、膈俞、乳根、關(guān)元、天樞、氣海、百會(huì)、偏歷、列缺?？壬跽?配尺澤、太淵;痰多者,配足三里、中脘、豐隆、膻中;體虛易感冒者,配足三里;腎虛失納虛喘者,配腎俞、太溪;心悸者,配心俞、內(nèi)關(guān)(B1)。

9 疾病管理

9.1 疾病管理模式

目前臨床廣泛應(yīng)用的COPD患者管理模式有:“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體管理模式[73-74]、個(gè)案管理模式[75-76]、5E健康管理模式[77-78]、以及自我管理[79]等。

“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體管理模式、個(gè)案管理模式、5E健康管理模式屬于綜合性管理模式,具體使用何種管理模式需根據(jù)實(shí)際條件而制定?！搬t(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體管理模式以現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為載體,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的看護(hù)有利于患者康復(fù),確保治療的序貫性。該模式需要大量呼吸內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員參與,專科醫(yī)務(wù)人員要負(fù)責(zé)大量急性期患者的診治工作,其用于管理穩(wěn)定期患者的時(shí)間、精力都非常有限。個(gè)案管理模式包含呼吸內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)師、營(yíng)養(yǎng)師以及1名個(gè)案管理人員。個(gè)案管理人員充當(dāng)醫(yī)患之間的聯(lián)絡(luò)員,并以護(hù)理人員為主、有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師更佳。5E健康管理模式由國(guó)際康復(fù)協(xié)會(huì)提出,包括鼓勵(lì)(encouragement)、教育(education)、運(yùn)動(dòng)(exercise)、工作(employment)和評(píng)估(evaluation)5個(gè)方面。該模式通過(guò)教育使患者掌握足夠的疾病知識(shí),鼓勵(lì)患者多參與社交活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)鍛煉,樹(shù)立積極的心態(tài)以便早日康復(fù)。

推薦意見(jiàn):對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者,①“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”閉環(huán)管理模式可減少患者住院次數(shù),改善肺功能,提高生活質(zhì)量,減少急性加重次數(shù),提高患者療效滿意度(C1);②個(gè)案管理模式可提高患者自我管理水平,改善焦慮、抑郁狀態(tài),改善肺功能,提高生活質(zhì)量,減少急性加重次數(shù)(B1);③5E健康管理模式可改善患者肺功能,提高患者自我管理能力和生活質(zhì)量,并提高患者滿意度及依從性(C1)。

9.2 疾病自我管理

自我管理模式[79]以患者掌握疾病相關(guān)的知識(shí)和管理技巧為基礎(chǔ),患者對(duì)疾病的認(rèn)知度和自我管理水平直接影響管理效果。

推薦意見(jiàn):使用自我管理模式輔助治療COPD穩(wěn)定期患者可提高患者生活質(zhì)量,降低住院及死亡率,降低呼吸困難程度,減少急性加重及急診就診次數(shù),減輕患者焦慮、抑郁癥狀(B1)。

9.3 互聯(lián)網(wǎng)+

醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)護(hù)人員可以借助互聯(lián)網(wǎng)+,包括網(wǎng)站平臺(tái)、移動(dòng)應(yīng)用程序(如微信)等[80-81],對(duì)COPD患者進(jìn)行健康管理,以提高患者的依從性、改善肺功能和生活質(zhì)量、提高自我效能和自我管理能力、減少急性加重?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”健康管理的內(nèi)容包括:建立電子健康檔案、癥狀和生命體征監(jiān)測(cè)、健康宣教、疾病評(píng)估、康復(fù)鍛煉指導(dǎo)、家庭氧療指導(dǎo)等。

推薦意見(jiàn):①在COPD患者康復(fù)鍛煉過(guò)程中加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)+的應(yīng)用,例如情景模擬、視頻示范等,以指導(dǎo)患者的康復(fù)鍛煉(B1);②利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)建立電子健康檔案,對(duì)COPD患者進(jìn)行健康教育、遠(yuǎn)程評(píng)估、線上溝通及指導(dǎo)等,有助于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者病情變化,制定個(gè)性化隨訪和綜合護(hù)理方案,提高自我效能、自我管理能力以及隨訪依從性,節(jié)省醫(yī)療資源(B1)。

9.4 可穿戴設(shè)備

COPD患者通過(guò)可穿戴設(shè)備進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和反饋,有助于COPD患者的健康管理,增加患者的身體活動(dòng)水平,改善肺功能。常用的可穿戴設(shè)備包括脈搏血氧儀、計(jì)步器和加速度計(jì)、溫肺背心、無(wú)線心電圖等,其中脈搏血氧儀、無(wú)線心電圖等生命體征監(jiān)測(cè)設(shè)備可作為COPD健康管理的輔助手段,通過(guò)監(jiān)測(cè)患者生命體征,進(jìn)行急性加重預(yù)測(cè)和治療指導(dǎo),指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭氧療和肺康復(fù)鍛煉等,但缺乏相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

推薦意見(jiàn):①建議在COPD患者健康管理中使用計(jì)步器和加速度計(jì)進(jìn)行干預(yù)和反饋,以促進(jìn)患者主動(dòng)增加身體活動(dòng),提高每日步數(shù)[82](C1);②對(duì)于COPD穩(wěn)定期肺脾腎虧虛證患者,可考慮使用溫肺背心以改善癥狀和肺功能[83](C1)。

本指南主要起草人:

李建生(河南中醫(yī)藥大學(xué));劉輝國(guó)(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院)

聯(lián)合起草人(按姓氏筆劃排序):

馬戰(zhàn)平(陜西省中醫(yī)院);于雪峰(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院);王真(浙江省中醫(yī)院);王中超(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院);馮淬靈(北京大學(xué)人民醫(yī)院);蘭智慧(江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);曲妮妮(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);朱振剛(天津中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院);朱慧志(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);劉敬霞(寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬回醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院);許愛(ài)國(guó)(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院);許銀姬(廣東省中醫(yī)院);李猛(陜西省中醫(yī)醫(yī)院);李丁蕾(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院);李素云(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);李得民(中日友好醫(yī)院);季光(上海中醫(yī)藥大學(xué));楊春艷(昆明市中醫(yī)院);楊珺超(浙江省中醫(yī)院);何詠(鄭州市中醫(yī)院);余學(xué)慶(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);汪濤(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);張旭輝(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院);張明利(河南省中醫(yī)藥研究院);張惠蘭(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);陸學(xué)超(青島市中醫(yī)醫(yī)院);陳志斌(福建省第二人民醫(yī)院);陳卓昌(河南省人民醫(yī)院);武蕾(河北省中醫(yī)院);羅光偉(武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院);周淼(河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院);孟泳(河南省中醫(yī)院);封繼宏(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院);趙麗敏(河南省人民醫(yī)院);趙虎雷(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);胡海波(青島市中醫(yī)醫(yī)院);黃宏(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);曹勇(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院);鹿振輝(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院);葛正行(貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院);謝洋(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院);薛漢榮(江西省中醫(yī)院);薛曉明(山西省中醫(yī)院)