翟雨,劉乃鵬

我國支氣管肺癌發(fā)病率位居腫瘤第一位,化療仍是目前主要治療手段[1-2]。由于化療費用較高,有效控制醫(yī)療費用,減輕患者疾病負擔是現(xiàn)階段面臨的困難。臨床路徑是以循證醫(yī)學證據(jù)和指南為指導,針對某一疾病建立一套規(guī)范化、標準化的治療模式與診療流程,可規(guī)范醫(yī)療行為,降低醫(yī)療成本,提高醫(yī)療質(zhì)量[3-4]。自2009年以來,我國臨床路徑試點工作雖已見成效,但隨著醫(yī)保支付改革和疾病診斷相關分組(diagnosis related groups,DRGs)付費的推行,臨床路徑實施效果呈現(xiàn)出諸多不確定性[5-6]。本文借助DRGs工具,分析2019年安徽省某三級甲等醫(yī)院支氣管肺癌的臨床路徑實施效果,為探索精細化的臨床路徑管理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2019年12月安徽省某三級甲等醫(yī)院住院治療的支氣管肺癌化療患者694例,按照是否完成臨床路徑將研究對象分為臨床路徑組(343例)和非臨床路徑組(351例)。臨床路徑組男267例,女76例;年齡64(56,68)歲。非臨床路徑組男269例,女82例;年齡65(57,68)歲,2組研究對象性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準:出院診斷為支氣管/肺惡性腫瘤,并行化學治療。排除標準:住院時間不足一天的患者。

1.3 方法 通過DRGs分組器進行死亡風險分級,即依據(jù)各DRGs組患者病死率進行分級[7],死亡風險共分5級,與評分的對應關系如下:(1)評分為“0”分,代表無風險組,表示歸屬于這些DRG組的病例沒有出現(xiàn)死亡病例;(2)“1”分代表低風險組,表示住院患者病死率低于負一倍標準差;(3)“2”分代表中低風險組,表示住院患者病死率在平均水平與負一倍標準差之間;(4)“3”分代表中高風險組,表示住院患者病死率在平均水平與正一倍標準差之間;(5)“4”分代表高風險組,表示住院患者病死率高于正一倍標準差。

1.4 觀察指標 (1)比較2組住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用;(2)比較2組間死亡風險分級構(gòu)成差異;(3)比較不同死亡風險分級(低風險和中風險)患者2組間住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用差異;(4)比較完成臨床路徑患者低風險組與中風險組間住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用差異。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對象住院時間和住院費用比較 臨床路徑組住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用均低于非臨床路徑組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組研究對象住院時間和住院費用比較 [M(P25,P75)]

2.2 2組研究對象死亡風險分級構(gòu)成比較 694例患者中,死亡低風險組共616人(88.76%),中低風險組共13人(1.87%),中高風險組共65人(9.37%)。2組死亡風險分級構(gòu)成比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。將中低風險組與中高風險組合并為中風險組,2組死亡風險分級構(gòu)成比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2= 10.610,P<0.001)。

表2 2組研究對象死亡風險分級構(gòu)成比較

2.3 不同死亡風險分級研究對象中2組住院時間和住院費用比較 低風險患者中,臨床路徑組住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用均低于非臨床路徑組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);中風險患者中,2組住院天數(shù)、住院總費用、藥品費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同死亡風險分級研究對象中2組住院時間和住院費用比較[M(P25,P75)]

2.4 臨床路徑組患者中不同死亡風險分級的患者間住院時間和住院費用比較 完成臨床路徑病例按死亡風險分級分為低風險組和中風險組,結(jié)果提示,低風險組患者住院天數(shù)、住院總費用、檢驗費用、檢查費用及耗材費用均低于中風險組,差異具有統(tǒng)計學意義 (P<0.05);而2組間藥品費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 臨床路徑組患者中不同死亡風險分級的患者間住院時間和住院費用比較[M(P25,P75)]

3 討論

2009年,我國在110家醫(yī)院陸續(xù)開展臨床路徑試點工作。經(jīng)過十多年的發(fā)展,臨床路徑管理取得了顯著成果。2019年底,國家衛(wèi)生健康委為進一步推進臨床路徑管理工作,對19個學科有關病種的臨床路徑進行了修訂,構(gòu)建了224個病種的臨床路徑[8],為推行按DRGs付費管理打下基礎。

本研究結(jié)果顯示,該三甲醫(yī)院2019年臨床路徑組支氣管肺癌化療患者住院天數(shù)和住院費用指標均低于非臨床路徑組。表明納入臨床路徑管理有助于節(jié)約醫(yī)療成本,合理配置醫(yī)療資源,減輕患者疾病負擔,與既往文獻[9]結(jié)果基本一致。根據(jù)DRGs細化分組后發(fā)現(xiàn),臨床路徑組死亡低風險患者多于中風險者。佐證了“伴有嚴重并發(fā)癥和伴隨癥的患者一般不納入臨床路徑”的觀點[10]。本研究結(jié)果中非臨床路徑組的低風險患者接近43%,究其原因可能為這部分患者在實施臨床路徑過程中出現(xiàn)了變異,從而退出路徑。

臨床路徑變異是指在實際診斷和治療過程中偏離標準路徑的過程。因患者個體差異,治療并不總是遵循這一路徑,變異不可避免[11]。雖然不是所有變異都需退出路徑,但是部分臨床醫(yī)生從嚴把控指征,出現(xiàn)變異立即退出路徑,造成出徑率升高,影響路徑實施[12]。三級醫(yī)院按臨床路徑管理的出院患者應達到50%[13],若僅對低風險組患者實施路徑管理,難以達到這一標準。因此,醫(yī)務人員在臨床工作中,應根據(jù)患者實際情況,主動對偏離路徑的變異進行修正,從而提高臨床路徑完成率。

本研究結(jié)果提示,在死亡低風險患者中,臨床路徑組住院天數(shù)和住院費用均低于非臨床路徑組。而死亡中風險組患者中2組住院天數(shù)和相關費用指標比較差異無統(tǒng)計學意義,這與林家榮等[14]學者的研究結(jié)果類似,且完成率也較低(32.05%)。表明現(xiàn)有的臨床路徑不適用于病情復雜的支氣管肺癌化療患者,未能發(fā)揮其在控制醫(yī)療費用方面的作用。因此實際工作中應進一步調(diào)整細化臨床路徑管理[15]。

醫(yī)院管理部門應在符合診療指南的前提下,優(yōu)化并制定適合死亡中風險患者的分支臨床路徑,從而擴大路徑病種的覆蓋面,達到規(guī)范醫(yī)療行為,合理控費的目的。本研究中,完成臨床路徑的死亡低風險患者各項指標除藥品費用外均低于死亡中風險患者。表明現(xiàn)有的臨床路徑對死亡低風險患者的醫(yī)療成本控制效果較為明顯,此外可能由于死亡中風險病例多伴有并發(fā)癥和伴隨癥,診治過程相對復雜,涉及檢查檢驗等診療環(huán)節(jié)相應增加,變異率升高[16]。針對病情較為復雜的中風險患者,除調(diào)整合適的分支路徑外,臨床醫(yī)生應結(jié)合初步診斷進行綜合評估,在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的前提下,合理入徑。

實施臨床路徑的初衷是為了規(guī)范醫(yī)療行為,保障醫(yī)療質(zhì)量,但由于疾病嚴重程度不同,診療過程必然存在一定差異。簡單根據(jù)是否完成路徑進行分析,可能使真實的實施效果產(chǎn)生偏差。綜上所述,作為精細化管理的一種新模式,將DRGs與臨床路徑相結(jié)合,可使臨床路徑的效果評價更為科學、合理。同時借助DRGs分組,通過引入并發(fā)癥、合并癥、患者年齡等影響因素,一方面細化現(xiàn)有的臨床路徑病種,為優(yōu)化并制定分支臨床路徑提供新思路,另一方面可幫助臨床醫(yī)生完善病情評估,有針對性地入徑,從而提高完成率。