李冰心,許軍英,張雅茹,周小兵

血液透析(hemodialysis,HD)是終末期腎病(end-stage kidney disease,ESRD)患者行腎臟替代治療的主要方式和維持生命的常用治療手段之一,安全有效的維持性血液透析治療可延長ESRD患者的生存期。建立功能良好的血管通路對血液透析患者尤為重要。對于緊急或短期行血液透析治療但未能建立動靜脈內(nèi)瘺的患者,需以中心靜脈導(dǎo)管建立血管臨時通路;對血管條件差的患者,經(jīng)皮下隧道留置帶滌綸套的中心靜脈導(dǎo)管作為常見通路之一。導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(catheter-related blood stream infections,CRBSI)是使用中心靜脈導(dǎo)管透析患者的常見并發(fā)癥,一旦發(fā)生不僅增加患者的住院費用,也增加患者死亡率[1]。如何預(yù)測及降低血液透析患者CRBSI是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點。降鈣素原(procalcitonin,PCT)是近年來廣泛應(yīng)用的一種新型感染標志物,在細菌性感染患者的診斷和療效評估中得到廣泛應(yīng)用[2]。本研究擬通過檢測本院CRBSI的致病菌特點,評估PCT和炎性指標在不同致病菌所致CRBSI患者中的表達水平,分析PCT早期診斷的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性研究2017年1月—2021年1月湖南省腦科醫(yī)院接受血液透析并發(fā)生CRBSI的留置導(dǎo)管患者62例,血培養(yǎng)結(jié)果陽性且為單一菌株。62例患者中男34例,女28例;平均年齡(64.38±19.86)歲;臨時股靜脈置管有27例,臨時頸內(nèi)靜脈置管 12例,帶滌綸套的長期導(dǎo)管23例;原發(fā)疾病為慢性腎小球腎炎37例,2 型糖尿病8例,高血壓腎病8例,梗阻性腎病3例,痛風(fēng)性腎病2例,狼瘡腎炎2例,其他2例。CRBSI診斷參照中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會制定的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[3]的相關(guān)標準:患者有發(fā)熱或寒顫等感染癥狀,出現(xiàn)菌血癥,經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽性,無其他血行感染源。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果分為革蘭陽性(G+) 菌感染組和革蘭陰性(G-) 菌感染組,其中G+菌感染38例,G-菌24例,2組患者間性別、年齡、原發(fā)疾病等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。

1.2 方法 收集研究對象一般資料,包括年齡、性別、原發(fā)病、透析時間、血肌酐、尿素氮、血常規(guī)、血清白蛋白、PCT、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)等。所有研究對象,在使用抗生素前從導(dǎo)管動、靜脈端及外周靜脈各采集5 mL血做血培養(yǎng)及藥敏試驗,清晨采集空腹靜脈血3 mL,于常溫3 000 r/min離心5 min,留取血清于4 ℃冰箱保存待測。全血細胞由Sysmex XE-2100全自動血液分析儀檢測;血肌酐、尿素氮、白蛋白、CRP、PCT由羅氏全自動生化分析儀檢測。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般指標比較 2組間透析時間、血肌酐、尿素氮、血清白蛋白(Alb)、白細胞、血中性粒細胞百分比、血紅蛋白(Hb)及C反應(yīng)蛋白(CRP)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);G+菌感染組患者PCT低于G-菌感染組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 PCT診斷G-菌感染的ROC曲線分析 當截斷值為4.915 ng/mL時,血清PCT診斷G-菌感染的ROC曲線下面積為0.796,靈敏度為57.9%,特異度為95.0%,95%可信區(qū)間0.655～0.937(P=0.002)。見圖 1。

圖1 血清 PCT水平區(qū)分G-菌與G+感染的ROC 曲線

2.3 2組患者致病菌分布 本研究患者細菌培養(yǎng)后共檢出62株菌株,其中革蘭陽性菌38株(61.29%),主要致病菌依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌、溶血葡萄球菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、人葡萄球菌;革蘭陰性菌24株(38.71%),主要致病菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣腸桿菌。見表2。

表2 2組患者致病菌分布情況

3 討論

維持性血液透析患者首選血管通路為自體動靜脈內(nèi)瘺,但部分患者需中心靜脈置管透析[4]。中心靜脈置管發(fā)生CRBSI的風(fēng)險高于自體動靜脈內(nèi)瘺及人造血管內(nèi)瘺[5],其感染多來源于導(dǎo)管內(nèi)外細菌侵入[6]。透析患者死亡誘因中,感染僅次于心血管疾病[7]。本院血液透析患者中心靜脈置管以股靜脈置管發(fā)生感染的概率最高。可能因股靜脈位于腹股溝區(qū),靠近肛門、尿道,容易受糞便、尿液等污染,并因腿部活動量大易于引起導(dǎo)管彎折,股靜脈的血流緩慢,易形成血栓,利于細菌侵入后的生長繁殖。

降鈣素原是一種無激素活性的糖蛋白,由116個氨基酸構(gòu)成,最早在葡萄球菌所致的中毒性休克綜合征患者中發(fā)現(xiàn)[8]。有研究[9-10]發(fā)現(xiàn),血清PCT升高與細菌感染密切相關(guān)。細菌感染4小時后便可檢測到血清水平變化,24小時內(nèi)維持較高水平,常被推薦為炎癥反應(yīng)的生物標志物[11-12]。Wacker等[13]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn),PCT可用于診斷危重患者的早期膿毒癥。血清PCT水平可鑒別細菌感染與病毒感染,PCT水平與感染及全身炎癥反應(yīng)程度成正相關(guān),可評估感染的嚴重程度[14-15]。本研究根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果將研究對象分為G+菌組和G-菌組,2組間透析時間、血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血紅蛋白、白細胞、血中性粒細胞百分比及CRP無差異。說明白細胞、血中性粒細胞百分比及CRP等傳統(tǒng)炎癥指標無法區(qū)分G+菌和G-菌所致的CRBSI。而G-菌感染組患者PCT較G+菌感染組顯著升高。這與朱天川等[16]研究結(jié)果一致。

繪制血清PCT診斷G-菌感染的ROC曲線發(fā)現(xiàn),最佳截斷值為4.915 ng/mL,靈敏度為57.9%,特異度為95.0%。說明血清PCT鑒別G-菌與G+菌感染具有較好特異性?？赡茉驗镚-菌細胞壁主要由脂多糖組成,易于產(chǎn)生內(nèi)毒素,而內(nèi)毒素是誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生主要刺激因子,而G+菌的細胞壁成分無此作用[17-18]。

馬立彬等[19]研究顯示,CRBSI致病菌主要為G+菌,皮膚為主要來源,金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主要致病菌。本研究中致病菌也以G+菌為主,占61.29%,其中金黃色葡萄球菌占20.97%、表皮葡萄球菌占14.52%,結(jié)果一致;本研究致病菌中G-菌以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌為主,這與Suzuki等[20]研究結(jié)果相似。進一步說明PCT水平識別G-菌與G+菌感染的普遍適用性。

綜上所述,血液透析患者CRBSI以G+菌感染為主,金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為主要致病菌。PCT診斷G-菌感染特異度高,對區(qū)分G-菌和G+菌感染有參考價值。