龐海濤,劉偉,于鐵強(qiáng)

(唐山市第二醫(yī)院手四科,河北 唐山 063000)

拇指外傷常常造成拇指指端缺損,甚至合并末節(jié)骨折,甲床缺損,骨和肌腱外露,在骨外科急診中很常見。拇指的功能占全手功能的40%,臨床上對拇指指端缺損修復(fù)時(shí),力求保留長度,恢復(fù)指間關(guān)節(jié)活動(dòng)度,恢復(fù)拇指外觀及感覺。修復(fù)缺損的方法很多,各有利弊。拇指指動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)拇指指端缺損,是較為常用的方法,拇指指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支與拇指第1掌背動(dòng)脈交通血管鏈為皮瓣血供來源[1],拇指指背神經(jīng)(橈神經(jīng)淺支)與拇指指固有神經(jīng)殘端相吻合來重建感覺,具有解剖恒定、手術(shù)操作簡單、皮瓣供區(qū)損傷小、外觀感覺恢復(fù)良好等優(yōu)點(diǎn)。2016年8月至2022年1月唐山市第二醫(yī)院采用拇指指動(dòng)脈背側(cè)穿支皮瓣修復(fù)拇指指端缺損30例35指,恢復(fù)良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入30例患者,其中男20例,女10例;年齡18～65歲,平均(40.0±0.3)歲。共35指,其中伴有拇指末節(jié)骨折患者15指,伴拇指指間關(guān)節(jié)皮膚挫傷10指;致傷原因:電鋸傷15指,絞軋傷10指,壓砸傷10指。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯后,于上臂上氣壓止血帶,首先徹底清創(chuàng)。如果合并末節(jié)指骨骨折,先復(fù)位骨折用克氏針固定;然后視術(shù)中拇指指端損傷情況設(shè)計(jì)皮瓣切取。如果拇指指間關(guān)節(jié)皮膚有挫傷,旋轉(zhuǎn)點(diǎn)可以為指固有動(dòng)脈近節(jié)中點(diǎn)背側(cè)穿支,于拇指第1掌骨背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣;如果拇指指間關(guān)節(jié)皮膚無明顯挫傷,可以選擇拇指指間關(guān)節(jié)處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(指動(dòng)脈終末背側(cè)支起點(diǎn)),于拇指近節(jié)指背設(shè)計(jì)皮瓣[2](見圖1)。創(chuàng)面近側(cè)緣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間距離為血管蒂長度。以拇指指動(dòng)脈背側(cè)穿支起點(diǎn)與鼻煙窩處連線(指背動(dòng)脈體表投影)為皮瓣軸線。皮瓣于伸肌腱腱膜淺層切取。皮瓣面積應(yīng)是創(chuàng)面測量面積的120%。沿皮瓣設(shè)計(jì)一側(cè)切開,不必特意解剖尋找旋轉(zhuǎn)點(diǎn)(指動(dòng)脈背側(cè)穿支)。術(shù)中拇指指背神經(jīng)(將橈神經(jīng)淺支)包含在皮瓣內(nèi),盡量多保留淺靜脈。蒂部的皮下筋膜組織寬度應(yīng)大于1.0 cm。皮瓣設(shè)計(jì)成球拍狀,皮瓣遠(yuǎn)端預(yù)留皮條(約0.5 cm寬)。皮瓣切取后,松止血帶,充分止血后,觀察皮瓣滲血。然后將皮瓣采取明道轉(zhuǎn)位至創(chuàng)面。在顯微鏡下尋找拇指創(chuàng)面近端指間神經(jīng)斷端,用10-0顯微縫合線將皮瓣內(nèi)的橈神經(jīng)淺支(拇指指背神經(jīng))與拇指指端創(chuàng)面內(nèi)的指間神經(jīng)斷端吻合。切取拇指指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的最大面積約8.0 cm×4.0 cm。皮瓣供區(qū)在無張力下縫合縮小創(chuàng)面,然后于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)取全厚皮片游離移植閉合殘留創(chuàng)面。

注:如果指間關(guān)節(jié)皮膚有挫傷,以A為旋轉(zhuǎn)點(diǎn);如果指間關(guān)節(jié)皮膚無挫傷,以B為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)

1.3 評價(jià)指標(biāo) 參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[3]評定手術(shù)療效。

2 結(jié) 果

30例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間3～18個(gè)月,平均(8.0±0.4)個(gè)月。35指皮瓣全部順利成活,外形和功能恢復(fù)滿意,感覺恢復(fù)良好(兩點(diǎn)辨別覺可恢復(fù)到8～10 mm)。功能評定結(jié)果,優(yōu)34指,良1指,優(yōu)良率100%。傷指與健側(cè)拇指的總活動(dòng)度、虎口角比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

典型病例為一48歲男性患者,主因“拇指擠壓傷疼痛出血3 h”入院。查體:拇指指端指腹皮膚軟組織缺損,創(chuàng)面重污染,骨和肌腱外露,創(chuàng)面大小約為3.0 cm×2.5 cm。急診手術(shù),首先徹底清創(chuàng),然后于第1掌骨橈背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣(大小為4.0 cm×3.5cm),以拇指指動(dòng)脈近節(jié)中點(diǎn)背側(cè)穿支血管近側(cè)少許為旋轉(zhuǎn)點(diǎn),旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與鼻煙窩連線為軸線切取皮瓣,皮瓣逆向翻轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面,最后于同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)切取全厚皮片移植皮瓣供區(qū)。術(shù)后皮瓣成活良好,未見水皰形成。術(shù)后5個(gè)月門診復(fù)查,可見皮瓣外觀不臃腫,質(zhì)地柔軟,皮瓣顏色與正常皮膚相似,指甲生長良好,兩點(diǎn)辨別覺為8 mm,患指功能恢復(fù)良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前照示拇指指端指腹皮膚軟組織缺損

圖3 前臂取全厚皮游離移植于皮瓣供區(qū)術(shù)中照

圖4 術(shù)后5個(gè)月外觀照示患指恢復(fù)良好

3 討 論

臨床上對待拇指指端缺損患者,應(yīng)該盡量保留拇指長度,從而保留更多的功能。指端缺損治療方法如大魚際橈側(cè)筋膜蒂皮瓣[4]、鄰指皮瓣、腹部皮瓣,存在二次斷蒂手術(shù)、治療時(shí)間長、強(qiáng)迫體位、患者舒適度差等缺點(diǎn);中指橈側(cè)指掌側(cè)固有動(dòng)脈皮瓣[5]、拇指指動(dòng)脈逆行近節(jié)背側(cè)皮瓣[6]、改良同指順行血管神經(jīng)島狀皮瓣[7]、第2掌背動(dòng)脈供血的示指近節(jié)背側(cè)島狀皮瓣[8-9]等存在皮瓣供區(qū)損傷大的缺點(diǎn),有的甚至犧牲主要?jiǎng)用},患者接受度差。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展,應(yīng)用各種游離皮瓣修復(fù)拇指缺損;第1趾蹼皮瓣游離移植修復(fù)拇指缺損具有供區(qū)損傷小,皮瓣外觀不臃腫等優(yōu)點(diǎn)[10]。但是,游離皮瓣要求具備高超顯微吻合技術(shù),在基層醫(yī)院開展較困難。拇指背側(cè)皮瓣臨床應(yīng)用廣泛,由于對皮瓣血供認(rèn)識不足,對此皮瓣有不同的稱呼,如拇指指背動(dòng)脈皮瓣、拇指神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、拇指逆行筋膜蒂皮瓣等[11-14]。隨著對拇指解剖學(xué)的深入認(rèn)識,拇指雙側(cè)指固有動(dòng)脈動(dòng)脈于拇指近節(jié)中遠(yuǎn)段及掌指關(guān)節(jié)水平向背側(cè)發(fā)出背側(cè)穿支,這些穿支分別與拇指的指背動(dòng)脈相交通,而且拇指尺橈側(cè)指背動(dòng)脈動(dòng)脈間也相互交通,從而形成皮瓣血運(yùn)的解剖基礎(chǔ)。此外,橈神經(jīng)淺支拇指背側(cè)支血管網(wǎng)與神經(jīng)內(nèi)部血管網(wǎng),與鄰近皮下血管網(wǎng)相交通也為皮瓣血供提供了解剖基礎(chǔ)。因此在皮瓣設(shè)計(jì)時(shí),皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于指動(dòng)脈背側(cè)穿支近側(cè)(而不是傳統(tǒng)方法:皮瓣蒂部位于一側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支點(diǎn),蒂部僅包含一側(cè)指固有動(dòng)脈穿支),這樣可以使皮瓣蒂部保留雙側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支供血,保留更多血管網(wǎng),從而可以使皮瓣切取足夠大,成活率大大提高。

拇指指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的優(yōu)點(diǎn):(1)拇指指動(dòng)脈背側(cè)穿支解剖位置恒定,變異少,皮瓣設(shè)計(jì)簡單,血管蒂足夠長,旋轉(zhuǎn)弧大,成活率極高;(2)術(shù)中體位方便,手術(shù)操作簡單、手術(shù)時(shí)間短(約1 h)、出血小、損傷小,適合在基層醫(yī)院應(yīng)用;(3)屬于臨近皮瓣的種類,拇指修復(fù)后皮瓣質(zhì)地相近,外觀好,不臃腫;(4)吻合皮神經(jīng)與殘端指間神經(jīng)后皮瓣感覺恢復(fù)良好,術(shù)后無痛覺過敏;(5)血供可靠無需吻合血管;(6)供區(qū)損傷小,不損傷指固有動(dòng)脈,不損傷其他手指,患者易于接受;(7)同指轉(zhuǎn)移皮瓣隨意,術(shù)后無需肢體固定,利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù),對患者生活影響小;(8)手術(shù)一次完成,不需要二次手術(shù),患者痛苦小,可早期功能練習(xí);(9)符合“寧近勿遠(yuǎn),寧簡勿繁,能帶蒂勿游離,能同勿異”的皮瓣原則。拇指指動(dòng)脈背側(cè)支皮瓣的缺點(diǎn):皮瓣供區(qū)瘢痕形成不利于美觀。

筆者總結(jié)手術(shù)注意細(xì)節(jié)如下:(1)皮瓣設(shè)計(jì)盡量于拇指橈切取皮瓣,因?yàn)槟粗赋邆?cè)切取皮瓣,瘢痕形成影響虎口功能;對于拇指尺側(cè)半缺損,優(yōu)先選擇拇指尺背側(cè)切取皮瓣,但是設(shè)計(jì)皮瓣時(shí)切口應(yīng)設(shè)計(jì)“S”型,與虎口盡量垂直而不是平行。(2)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的選擇,應(yīng)盡量選擇拇指近節(jié)中點(diǎn)背側(cè)指動(dòng)脈穿支為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。因?yàn)榇蟛糠帜粗钢付巳睋p的患指,常常伴有指間關(guān)節(jié)附近皮膚軟組織損傷,因此指固有動(dòng)脈指間關(guān)節(jié)背側(cè)穿支有可能損傷。(3)皮瓣蒂部長度設(shè)計(jì)應(yīng)大于創(chuàng)面與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)的距離約0.5 cm,這樣不僅有利于皮瓣旋轉(zhuǎn),最重要、最關(guān)鍵的是可以讓皮瓣蒂部筋膜組織保留雙側(cè)指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支供血,從而供血充足,可以切取更大的皮瓣。(4)切取皮瓣時(shí)應(yīng)將橈神經(jīng)淺支包含于內(nèi)。攜帶皮神經(jīng)皮神經(jīng)不僅可以重建感覺而且可以增加皮瓣血供。(5)皮瓣設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)大于創(chuàng)面面積20%,輕柔操作,把淺靜脈盡量包含在皮瓣內(nèi),利于皮瓣成活。(6)術(shù)后出現(xiàn)的張力性水皰,一般是靜脈回流問題,及時(shí)用注射器抽吸張力性水皰并拆除蒂部部分縫線,解除受壓的筋膜蒂。(7)皮瓣切取時(shí)保護(hù)好伸肌腱腱膜,防止黏連。(8)皮瓣蒂部應(yīng)附帶細(xì)長皮條皮膚(約0.5 cm寬),利于翻轉(zhuǎn)時(shí)隧道擴(kuò)容。全部采用明道翻轉(zhuǎn)皮瓣,切開隧道兩邊的皮膚,盡量游離,擴(kuò)大隧道容積,從而防止蒂部受壓。(9)如果皮瓣蒂部設(shè)計(jì)誤差,皮瓣蒂部不能直接縫合,可適當(dāng)采用全厚皮片游離植皮來解決。(10)皮瓣供區(qū)不建議張力下直接縫合,建議前臂取全厚皮植皮,可預(yù)防線性瘢痕的形成。(11)術(shù)中必須充分止血,如果止血不充分,出血多,形成血腫,可導(dǎo)致皮瓣壞死。(12)術(shù)后半個(gè)月拆線即可功能練習(xí)。