王磊,萬(wàn)廣亮,左玉明,王月光,左大鵬,于鐵強(qiáng),屈偉,李立志

(唐山市第二醫(yī)院小兒骨科,河北 唐山 063000)

肱骨髁上骨折是兒童肘關(guān)節(jié)損傷中最常見的骨折,約占兒童肘關(guān)節(jié)骨折50%以及所有骨折的17%[1]。主要累及鷹嘴窩以及兩側(cè)較為菲薄的骨質(zhì),一般發(fā)生于5～8歲兒童,男孩較為多見[2]。而累及鷹嘴窩以近的肱骨遠(yuǎn)端骨折之前一直被稱作“灰色區(qū)域”,因其骨折線位置更高,復(fù)位以及維持復(fù)位后的穩(wěn)定性較肱骨髁上骨折更困難,也一直被當(dāng)作高位肱骨髁上骨折處理[3]。Fayssoux等[4]首先定義了此類骨折:在肱骨前后位X線片上,將位于肱骨干遠(yuǎn)端寬度增寬處至鷹嘴窩上方的區(qū)域定義為兒童肱骨遠(yuǎn)干骺交界部(distal humerus metaphyseal-diaphyseal junction,DHMDJ)骨折。

DHMDJ骨折僅占肱骨髁上骨折的3%,但較肱骨髁上骨折更難復(fù)位,且術(shù)后更容易出現(xiàn)肘內(nèi)翻以及骨折端再移位[4-6]。對(duì)于肱骨髁上骨折,閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定是最常用的治療方法。但對(duì)于DHMDJ骨折,經(jīng)皮克氏針復(fù)位及固定難度都很大[4-5]。Fayssoux等[4]發(fā)現(xiàn)越是橫形骨折越難以復(fù)位,而且即便克氏針固定后,也難以維持復(fù)位后的穩(wěn)定性?；谶@些原因,陸續(xù)有學(xué)者提出利用其他固定方式以期達(dá)到更好的治療效果,如外固定架、彈性髓內(nèi)釘,并取得了良好的臨床效果[7-9]。本研究回顧性分析了2014年1月至2019年12月唐山市第二醫(yī)院小兒骨科共收治26例DHMDJ骨折患者,其中14例行外固定架內(nèi)固定治療,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)保守治療失敗的DHMDJ骨折;(2)年齡≤14歲;(3)無(wú)明顯的手術(shù)禁忌證;(4)隨訪時(shí)間至少半年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非DHMDJ骨折;(2)年齡>14歲;(3)病理性骨折或伴有神經(jīng)肌肉疾患;(4)術(shù)后隨訪時(shí)間<0.5年;(5)合并免疫系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重器官衰竭、惡性腫瘤等。

本研究納入應(yīng)用外固定架治療的DHMDJ骨折患者共14例,其中男9例,女5例;年齡2～9歲,平均(3.5±1.9)歲;致傷原因:摔傷10例,高處墜落傷4例;左側(cè)8例,右側(cè)6例;骨折類型:橫形8例,斜形6例;按照Kamara等[10]關(guān)于DHMDJ骨折分區(qū):10例高區(qū),4例低區(qū);14例均為閉合骨折,無(wú)一例伴神經(jīng)血管損傷。受傷后至手術(shù)時(shí)間2～5 d,平均(3.5±2.7) d。本研究已取得所有參與本研究患者家屬的知情同意。

1.2 手術(shù)方法 臂叢神經(jīng)阻滯及基礎(chǔ)麻醉輔助下,患者仰臥位,傷肢置于側(cè)臺(tái)上。應(yīng)用小型外固定架固定,連接桿直徑4 mm。打入螺釘前先行復(fù)位,防止安裝外固定架后軟組織牽拉。先C型臂透視下牽引復(fù)位骨折端,見骨折端大致力線尚可,于骨折端以近2 cm處盡量垂直骨干先打入1枚直徑2.5～3.0 mm螺釘。進(jìn)釘點(diǎn)位于骨干外側(cè)中線水平,避免損傷橈神經(jīng)。因橈神經(jīng)在骨干中下1/3水平從骨干后內(nèi)側(cè)繞過(guò)骨干穿向前外側(cè),在螺釘進(jìn)入對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)應(yīng)盡量做到剛好穿透,以防止損傷尺神經(jīng)。然后于骨折遠(yuǎn)端打入另外1枚直徑2.5～3.0 mm螺釘,從鷹嘴窩中心或鷹嘴窩上方垂直遠(yuǎn)折端平行肘關(guān)節(jié)打入螺釘?？梢韵葘?枚螺釘視為操縱桿,牽引并復(fù)位骨折端。C型臂透視下見骨折端對(duì)位、對(duì)線良好后行針管、管管及連接桿連接,形成組合式外固定架。冠狀面穩(wěn)定后,為增加水平面穩(wěn)定性,可以從骨折遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)或外側(cè)斜形打入1枚直徑1.5 mm或2.0 mm克氏針?？耸厢樇奥葆斨睆竭x擇依據(jù)患者年齡及髓腔直徑而定。術(shù)后屈伸活動(dòng)肘關(guān)節(jié),觀察外固定架輔助克氏針固定后骨折端的穩(wěn)定性,若骨折端仍不穩(wěn)定,需及時(shí)調(diào)整骨折端復(fù)位或外固定架。

1.3 術(shù)后處理 因本組患者年齡較小,依從性差,所有患者術(shù)后均行長(zhǎng)臂石膏托固定3周。叮囑患者家屬每天釘?shù)赖夥咀o(hù)理1次,以防止釘?shù)栏腥?。術(shù)后3～5周門診復(fù)查拍攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,若骨折端見3面及以上骨痂生成,可拆除克氏針及外固定架。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后傷肢功能,將患側(cè)提攜角和活動(dòng)度與健側(cè)對(duì)比,差值0 °～5 °為優(yōu),>5 °～10 °為良,>10 °～15 °為可,>15 °為差。

2 結(jié) 果

患者術(shù)后均獲隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均(16.0±3.4)個(gè)月。本組所有患者均閉合復(fù)位成功。術(shù)后2例患者出現(xiàn)輕微釘?shù)栏腥?行傷口換藥治療,愈合良好。所有患者均無(wú)神經(jīng)血管損傷、骨筋膜室綜合征、復(fù)位丟失、肘內(nèi)翻等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)采用Flynn肘關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)價(jià),優(yōu)10例,良3例,可1例,優(yōu)良率92.8%。

典型病例為一3.5歲男性患兒,因“摔傷致右肘疼痛、活動(dòng)受限3 h”入院。既往體健,查體:右肘腫脹、畸形,右肘部屈伸活動(dòng)受限;X線示右DHMDJ骨折,骨折遠(yuǎn)端輕度向前側(cè)移位,并伴尺偏畸形;診斷:右DHMDJ骨折。傷后第3天行閉合復(fù)位外固定架輔助克氏針內(nèi)固定術(shù),術(shù)后行長(zhǎng)臂石膏托固定3周。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前右肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示右DHMDJ骨折,骨折遠(yuǎn)端輕度向后側(cè)移位,并伴有尺偏畸形

圖2 術(shù)中肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線示外側(cè)單枚克氏針輔助外固定架固定后骨折端尺偏畸形已矯正,對(duì)位、對(duì)線尚可

圖3 門診取出克氏針及外固定架后1.3年復(fù)查時(shí)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片示骨折端已骨性愈合,對(duì)位、對(duì)線好

3 討 論

肱骨髁上骨折是兒童最常見肘部損傷,關(guān)于兒童肱骨髁上骨折的研究報(bào)告有很多[1-3,11-14]。肱骨髁上骨折最常用的分型是Gartland分型[12],之后由Wilkins[13]提出改良分型以及后來(lái)的Leitch分型[14],但其中均未提及DHMDJ骨折。Fayssoux等[4]首先提出并定義了DHMDJ骨折,分為橫形及斜形骨折,并將其作為一個(gè)獨(dú)立體系進(jìn)行研究,之后第3種類型粉碎性骨折也被納入其中[3]。DHMDJ骨折引起了越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注。Kamara等[10]又將DHMDJ骨折區(qū)域劃分成高、低兩區(qū),上界是骨干增粗10%處,下界是鷹嘴窩,然后將其平分,上半部為高區(qū),下半部為低區(qū)。肱骨髁上骨折的受傷機(jī)制被認(rèn)為是當(dāng)肘關(guān)節(jié)伸直位尺骨鷹嘴進(jìn)入鷹嘴窩,彎曲的暴力作用于肱骨遠(yuǎn)端兩側(cè)菲薄的骨質(zhì)[11]。而Sen等[3]認(rèn)為DHMDJ骨折之所以不同于肱骨髁上骨折是由于其增加了軸向旋轉(zhuǎn)暴力,如果單純只有軸向暴力,骨折區(qū)域應(yīng)更加靠近骨干遠(yuǎn)端或臨近干骺端的區(qū)域,因?yàn)榱α糠稚⒂诿娣e相對(duì)較廣的干骺端,所以一般移位都不是太大。大多數(shù)斜形以及粉碎性骨折移位均不大,因?yàn)橄鄬?duì)受傷暴力不大,力量又因受力面積較大得以分散。而橫形骨折一般均為高能量損傷,受力面積又相對(duì)較小,導(dǎo)致移位大且不穩(wěn)定。

DHMDJ骨折可選用的內(nèi)固定方式有克氏針、彈性髓內(nèi)釘以及外固定架等[3-4,7,10,15-17],每種固定方式均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。雖然治療上多數(shù)學(xué)者依舊按照肱骨髁上骨折處理,但因DHMDJ骨折部位不同于肱骨髁上骨折,傳統(tǒng)的克氏針固定較為困難,復(fù)位后的穩(wěn)定性也存在安全隱患,尤其對(duì)于位于高區(qū)的DHMDJ骨折[3-4,10]。近期有學(xué)者陸續(xù)報(bào)道了應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘治療DHMDJ骨折并取得了良好的治療效果[7,16],但Kamara等[10]應(yīng)用肱骨干模型所做的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于低區(qū)冠狀面骨折線為橫形的DHMDJ骨折,彈性髓內(nèi)釘固定后骨折端穩(wěn)定性最差,尤其是矢狀面骨折線呈斜形的患者,而克氏針?lè)€(wěn)定性最好,外固定架+橈側(cè)單枚克氏針固定居中。而對(duì)于高區(qū)DHMDJ骨折,彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭ㄐЧ罴?克氏針最差,外固定架+橈側(cè)單枚克氏針居中。彈性髓內(nèi)釘通常被應(yīng)用于兒童四肢骨干骨折,盡管有時(shí)非常規(guī)地被用來(lái)治療肱骨干遠(yuǎn)端骨折[7,15-16]。DHMDJ區(qū)遠(yuǎn)離彈性釘弧度撐開的部位,理論上不符合“三點(diǎn)支撐”原則[16],而對(duì)于低區(qū)的DHMDJ骨折,彈性髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)距離骨折端過(guò)近,故穩(wěn)定性較高區(qū)差。2008年Slongo等[9]首次提出應(yīng)用外固定架治療不穩(wěn)定難復(fù)性肱骨髁上骨折,并取得了滿意的療效。Hohloch等[17]的生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn),外固定架+尺側(cè)克氏針固定較內(nèi)外側(cè)交叉克氏針固定更為穩(wěn)定,此結(jié)果與Kamara等[10]所得的研究結(jié)論相反,這可能與Kamara等[10]為避免損傷尺神經(jīng)選擇橈側(cè)進(jìn)針有關(guān)。近期薛遠(yuǎn)亮等[18]提出應(yīng)用外側(cè)微型鋼板及克氏針輔助固定治療兒童DHMDJ骨折,手術(shù)選擇直接切開復(fù)位,創(chuàng)傷較大,且需二次手術(shù)取出。因兒童DHMDJ骨折好發(fā)年齡一般較小[2],放置內(nèi)固定空間有限,若鋼板及螺釘距離骺板過(guò)近,可能會(huì)對(duì)骨骺造成干擾,故不推薦使用。

本研究共納入14例DHMDJ骨折患者,其中橫形骨折8例,斜形骨折6例,均一期行手術(shù)治療。Sen等[3]認(rèn)為導(dǎo)致斜形骨折暴力相對(duì)較小,所以一般斜形骨折移位都不大,且因此類骨折的骨折端接觸面積較大,故而增加了復(fù)位后的穩(wěn)定性。他建議對(duì)于所有斜形DHMDJ骨折患者均應(yīng)首選手法復(fù)位石膏托固定保守治療。但Sen等[3]的研究中共納入6例DHMDJ骨折患者,其中斜形骨折僅有2例,并不具說(shuō)服力,而且斜形骨折本身并不穩(wěn)定,對(duì)于骨折線呈內(nèi)高外低的斜形DHMDJ骨折患者,保守治療后發(fā)生骨折端尺偏或尺傾風(fēng)險(xiǎn)更高,極有可能導(dǎo)致肘內(nèi)翻的發(fā)生。Fayssoux等[4]以及Gheldere等[19]也建議對(duì)于斜形DHMDJ骨折應(yīng)積極手術(shù)治療,因此類骨折不穩(wěn)定,可行閉合復(fù)位克氏針固定。本研究所有患者均選用單枚克氏針輔助外固定架治療,為避免損傷尺神經(jīng),通常選擇外側(cè)進(jìn)針,有2例長(zhǎng)斜形骨折因骨折線累及內(nèi)側(cè)柱的部位過(guò)高,外側(cè)入針困難,改行內(nèi)側(cè)進(jìn)針,均取得了滿意療效。與單純克氏針固定相比,外固定架固定術(shù)中可將打入骨折近、遠(yuǎn)端的2枚螺釘作為操作桿輔助復(fù)位,相比用1枚直徑1.5～2.0 mm克氏針?biāo)鑳?nèi)穩(wěn)定骨折[20],此法更有利于把控骨折近、遠(yuǎn)端以輔助復(fù)位。尤其對(duì)于高區(qū)DHMDJ骨折,克氏針打入內(nèi)外側(cè)柱較困難,內(nèi)側(cè)進(jìn)針存在尺神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn),且無(wú)法有效地在干骺端部位的骨折線上分散開,克氏針固定后交叉點(diǎn)過(guò)低,無(wú)法有效控制旋轉(zhuǎn)并維持復(fù)位后穩(wěn)定性,克氏針固定后穩(wěn)定性較外固定架差,此觀點(diǎn)已被Kamara等[10]研究證實(shí)。而與彈性髓內(nèi)釘相比,外固定架固定手術(shù)操作更為簡(jiǎn)單,也更微創(chuàng),且不需二次手術(shù)取出,術(shù)后3～5周門診復(fù)查時(shí)若有3面以上骨痂生成時(shí)即可門診換藥室早期取出。尤其對(duì)于低位DHMDJ骨折,外固定架已被證實(shí)較彈性髓內(nèi)釘固定更為穩(wěn)定,效果更佳[10]。

外固定架固定的技術(shù)要點(diǎn):(1)打入螺釘前需先復(fù)位骨折端,當(dāng)骨折端長(zhǎng)度恢復(fù)后再打入,以防復(fù)位后牽拉軟組織。(2)骨折近端進(jìn)釘時(shí)要在骨干外側(cè)中線水平,以免損傷橈神經(jīng)。(3)當(dāng)骨折近端螺釘進(jìn)入對(duì)側(cè)皮質(zhì)時(shí)擰釘務(wù)必輕柔,可在C型臂透視下稍微透過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)即可,以免損傷尺神經(jīng)。(4)骨折近、遠(yuǎn)端螺釘均應(yīng)盡量垂直骨干或干骺端進(jìn)入,當(dāng)復(fù)位操作桿使用時(shí)2枚螺釘冠狀面平行即可判斷骨折冠狀面無(wú)明顯成角畸形。因高區(qū)DHMDJ骨折大多數(shù)在冠狀面及矢狀面均不穩(wěn)定,當(dāng)冠狀面達(dá)到復(fù)位要求后,可以在C型臂透視下單純調(diào)整矢狀面移位,可以使手術(shù)變得相對(duì)容易些。(5)當(dāng)骨折線經(jīng)內(nèi)上髁處打入克氏針時(shí),需維持肘關(guān)節(jié)半伸直位,用一手拇指將尺神經(jīng)滑至后方,于拇指前方進(jìn)針,盡量防止損傷尺神經(jīng)。(6)當(dāng)外固定架及克氏針均固定完成后,需被動(dòng)屈伸肘關(guān)節(jié)至最大角度,C型臂透視下觀察骨折端移位情況,若骨折端發(fā)生再移位,說(shuō)明復(fù)位或固定方式欠妥,仍需重新調(diào)整。(7)因DHMDJ骨折患者年齡均較小,依從性差,且單枚克氏針輔助外固定架固定并非堅(jiān)強(qiáng)固定,需維持長(zhǎng)臂石膏托固定3周左右,以防止骨折端再移位。

本研究缺陷:納入病例數(shù)較少,并且屬于回顧性研究。2014年1月至2019年12月收治的26例DHMDJ骨折患者中,14例選用外固定架治療的患者其實(shí)多為高區(qū)DHMDJ骨折,僅4例為低區(qū),且均相對(duì)距離高區(qū)較近,余下的12例患者均為低區(qū)DHMDJ骨折。因此,無(wú)法對(duì)應(yīng)用克氏針及外固定架固定的患者進(jìn)行有效的對(duì)比分析。

綜上所述,兒童DHMDJ骨折相對(duì)較少見,但治療較為困難,骨折再移位風(fēng)險(xiǎn)較高。對(duì)于高區(qū)DHMDJ骨折,使用單枚克氏針輔助外固定架固定治療,創(chuàng)傷小,操作簡(jiǎn)單,經(jīng)濟(jì)可靠,復(fù)位后穩(wěn)定性好,是一種簡(jiǎn)單有效的固定方式。