張興勝,桑慶華,張曉光,楊飛,胡黎婷,李東亮

(北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院骨科,首都醫(yī)科大學(xué)延慶教學(xué)醫(yī)院骨科,北京 102100)

髖部骨折是老年人最常見的骨質(zhì)疏松性骨折之一,文獻(xiàn)報道髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)死亡率為20%～40%[1],而中國髖部骨折患者約一半為股骨轉(zhuǎn)子間骨折[2]。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療包括保守治療及手術(shù)治療。為了讓老年人傷后早期下地進(jìn)行功能鍛煉,減少臥床并發(fā)癥發(fā)生率,提高生活質(zhì)量,InterTan髓內(nèi)釘固定作為手術(shù)內(nèi)固定的方法已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流之一。骨折良好的復(fù)位是轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)穩(wěn)定性重建的基礎(chǔ),根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位后頭頸骨折塊與股骨干骨折塊內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的關(guān)系,分為內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐、負(fù)性支撐及中性支撐[3]。本文旨在通過回顧性研究,分析內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不同支撐復(fù)位方式在InterTan髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折中的作用,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院2017年1月至2020年12月期間收治的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病例篩選。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;根據(jù)AO/OTA-2007版股骨轉(zhuǎn)子間骨折分類,骨折類型為A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;單獨采用InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性骨折;術(shù)后3個月內(nèi)發(fā)生內(nèi)固定物周圍再骨折患者及失訪患者。一般資料及影像學(xué)資料均完整的患者共133例。男61例,女72例;年齡61～87歲,平均(77.2±6.4)歲;分析術(shù)后1周內(nèi)髖部正位X線片,根據(jù)頭頸骨塊內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的解剖對位關(guān)系,分為正性支撐組30例(A組),即股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè);中性支撐組77例(B組),即股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與股骨干骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)對位良好;負(fù)性支撐組26例(C組),即股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)位于股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的外側(cè)(見圖1)。

a 正性支撐 b 中性支撐 c 負(fù)性支撐

三組患者年齡、性別、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量、Singh指數(shù)及股骨尖頂距(tip apex distance,TAD)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1?；颊呷朐汉蠓e極全面評估其綜合狀態(tài)后盡早手術(shù)。

表1 三組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法 麻醉顯效后,患者置于牽引床上,常規(guī)外旋、外展、牽引、內(nèi)收、內(nèi)旋患肢,C型臂透視,骨折斷端復(fù)位滿意后,患肢消毒鋪巾,沿大轉(zhuǎn)子頂點近端做一長約3 cm皮膚切口,依次切開皮下組織、闊筋膜,手指鈍性分離臀中肌,觸及大轉(zhuǎn)子頂點,沿大轉(zhuǎn)子頂點偏前、偏內(nèi)作為進(jìn)針點置入導(dǎo)針,C型臂透視確保導(dǎo)針位于股骨頸髓腔中央位置,沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓。在髓腔內(nèi)插入InterTan主釘,長度、直徑適宜即可,X線監(jiān)視下置入頭頸釘導(dǎo)針,位置滿意后測深,依次植入拉力釘及加壓釘后對主釘內(nèi)穩(wěn)定釘進(jìn)行鎖定。主釘遠(yuǎn)端套筒保護下常規(guī)植入1枚鎖定螺釘,對于延長主釘,遠(yuǎn)端鎖定則在術(shù)中透視下徒手盲鎖。安裝尾釘后再次透視證實位置滿意,常規(guī)關(guān)閉手術(shù)切口。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后48～72 h常規(guī)應(yīng)用二代頭孢類抗生素預(yù)防感染,術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后2周左右根據(jù)傷口愈合情況拆除縫線,所有病例均于術(shù)后1周內(nèi)、術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月拍患髖正側(cè)位X線片,根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者康復(fù)功能鍛煉,最終以恢復(fù)到患者傷前的功能狀態(tài)為目的。

1.4 評估指標(biāo) 本研究所需影像資料均來源于本院骨科病區(qū)的影像資料庫、影像科資料庫、上門隨訪。分析比較三組患者術(shù)前一般資料,通過術(shù)前健側(cè)髖部Singh指數(shù)作為評估患者骨質(zhì)疏松程度指標(biāo)[4],測量術(shù)后患髖TAD[5]、頸干角變化及股骨頸短縮程度[6]。采用改進(jìn)的D’Aubign-Postel評分系統(tǒng),對術(shù)后患髖疼痛、行走、活動范圍進(jìn)行功能評定,優(yōu)秀18分,良好15～17分,可13～14分,差<13分。對患者術(shù)后即刻、術(shù)后1個月、3個月、6個月及末次進(jìn)行功能隨訪及影像學(xué)數(shù)據(jù)測量。

2 結(jié) 果

133例患者隨訪3～24個月,平均隨訪(12.1±8.9)個月。C組2例患者術(shù)后發(fā)生螺釘切割,其余患者患髖均獲得骨性愈合。

A組患者股骨頸長度平均丟失(2.16±1.30) mm,頸干角度數(shù)丟失(2.10±1.61) °;B組患者股骨頸長度平均丟失(1.92±1.16) mm,頸干角度數(shù)丟失(1.73±2.02) °;C組股骨頸長度平均丟失(5.62±4.22) mm,頸干角度數(shù)丟失(5.60±5.61) °。A、B組比C組頸干角丟失角度、股骨頸短縮距離均較少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而A組與B組比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。

表2 三組患者頸干角、股骨頸長度變化比較

采用改進(jìn)的D’Aubigné-Postel評分系統(tǒng)評定,術(shù)后1個月C組患者功能評分優(yōu)良率50.0%(13/26),較A組優(yōu)良率73.3%(22/30)及B組優(yōu)良率76.6%(59/77)差,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐復(fù)位及中性支撐復(fù)位患者在早期較負(fù)性支撐復(fù)位患者能獲得更好的髖關(guān)節(jié)功能效果。末次隨訪,三組患者髖關(guān)節(jié)功能良好,三組優(yōu)良率分別為93.3%(28/30)、97.4%(75/77)、92.3%(24/26),組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表3 三組患者D’Aubigné-Postel評分比較(例)

典型病例一為77歲女性患者,主因“摔傷致左髖疼痛活動受限3 h”入院。診斷:左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2.2型。行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,術(shù)后X線片示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐,術(shù)后10個月頭頸螺釘切割。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖2～4。

圖2 術(shù)前骨盆X線片及三維CT重建示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖3 術(shù)后即刻左髖X線片示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐

圖4 術(shù)后10個月左髖正側(cè)位X線片示頭頸螺釘切割

典型病例二為79歲女性患者,主因“摔傷致右髖疼痛活動受限6 h”入院。診斷:右股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A2.1型。行InterTan髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療,術(shù)后X線片示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐,術(shù)后14個月頸干角減少2.2 °,骨折斷端愈合良好。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖5～7。

圖5 術(shù)前骨盆及右髖側(cè)位X線片示右股骨轉(zhuǎn)子間骨折

圖6 術(shù)后即刻右髖正位X線片示內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐

圖7 術(shù)后14個月右髖正側(cè)位X線片示骨折斷端愈合良好

3 討 論

3.1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)“非解剖復(fù)位”的提出 股骨轉(zhuǎn)子間骨折良好的復(fù)位是穩(wěn)定性重建的重要基礎(chǔ)。而股骨轉(zhuǎn)子間內(nèi)側(cè)壁復(fù)位顯得尤其重要,它在股骨近端負(fù)重傳導(dǎo)過程中起主要作用。閔重函等[7]通過對老年股骨轉(zhuǎn)子間生物力學(xué)實驗研究證實,股骨近端在軸線壓力負(fù)荷下,環(huán)股骨轉(zhuǎn)子間區(qū)域做力學(xué)測試,相比前側(cè)、外側(cè)及后側(cè),內(nèi)側(cè)壁是主要的應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)。

術(shù)中能夠獲得骨折斷端解剖復(fù)位是外科醫(yī)生追求的標(biāo)準(zhǔn)。但是,對于一些內(nèi)側(cè)壁粉碎的A2.2、A2.3型骨折,包括合并外側(cè)壁骨折的A3型骨折,術(shù)中完全達(dá)到解剖復(fù)位是很困難的,尤其是合并伴隨小轉(zhuǎn)子骨折的后內(nèi)側(cè)壁骨折。一方面,股骨近端特殊形態(tài)的解剖結(jié)構(gòu),使得股骨近端存在生理解剖上的偏心負(fù)荷傳導(dǎo),同時小轉(zhuǎn)子骨折塊往往受到髂腰肌的牽拉,很容易分離移位,另一方面,完全為了復(fù)位內(nèi)側(cè)壁骨折塊,切開骨折斷端復(fù)位會增加手術(shù)及麻醉時間,增加術(shù)中出血量,增大了創(chuàng)傷,也增加了圍手術(shù)期風(fēng)險,對于老年患者往往得不償失。因此,在盡量閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位保證手術(shù)安全性的前提下,哪些非解剖復(fù)位是能夠接受的,哪些復(fù)位能接受早期負(fù)重,能夠使螺釘切割、斷釘、髖內(nèi)翻發(fā)生率很低,是我們越來越關(guān)注的焦點。2013年以色列醫(yī)生Gotfried首次提出了股骨頸骨折“非解剖皮質(zhì)支撐復(fù)位”的概念[8]。受這一啟示,國內(nèi)學(xué)者張世民等[9]給出了股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐、負(fù)性支撐及中性支撐的定義。

3.2 股骨轉(zhuǎn)子間骨折InterTan髓內(nèi)釘術(shù)后內(nèi)側(cè)壁正性支撐意義 股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定術(shù)后,患者能早期下地負(fù)重,盡快恢復(fù)傷前活動能力是我們手術(shù)治療的主要目的。InterTan髓內(nèi)釘固定作為手術(shù)內(nèi)固定的方法已成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流之一[10],其獨創(chuàng)聯(lián)合交鎖釘組合能夠提供更好的穩(wěn)定性和抗旋性,能更好的防止螺釘切出,在擰入加壓釘時能產(chǎn)生顯著的加壓效果[11]。但是對于不穩(wěn)定型骨折來講,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)術(shù)中無論是正性復(fù)位支撐或者負(fù)性復(fù)位支撐,術(shù)后下地負(fù)重后,頭頸骨折塊有向外下移位趨勢,直至通過滑動加壓,到達(dá)二次穩(wěn)定。當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性支撐時,頭頸骨折塊會通過股骨頸短縮、頸干角變小,使得股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與股骨干內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)相接觸,壓力得到有效支撐,直至骨折愈合[12]。這樣可以有效的避免股骨頸進(jìn)一步的短縮,減少螺釘切出、髖內(nèi)翻的風(fēng)險。當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)負(fù)性支撐時,頭頸骨折塊相對股骨干會進(jìn)一步向外下方向移位,直至股骨頸內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)與InterTan髓內(nèi)釘主釘接觸,甚至發(fā)生螺釘切出,患者需行二次翻修或者髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。因此在股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位時,爭取一期達(dá)到解剖復(fù)位或者正性支撐,避免負(fù)性支撐。本研究也證實,股骨轉(zhuǎn)子間骨折InterTan髓內(nèi)釘術(shù)后早期,正性支撐復(fù)位及中性支撐復(fù)位組患者較負(fù)性支撐組可取得更好的臨床效果,對于老年患者來講,早期下地負(fù)重,減輕臥床并發(fā)癥發(fā)生率顯得尤為重要。如果術(shù)后定期復(fù)查X線檢查,發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)壁為負(fù)性支撐復(fù)位,或者術(shù)后即刻是中性復(fù)位,但在下地負(fù)重過程中出現(xiàn)負(fù)性支撐時,我們需要密切關(guān)注患者骨質(zhì)情況及下床負(fù)重情況。警惕髖內(nèi)翻畸形及頭髓釘切割等相關(guān)并發(fā)癥,必要時采取延長患者術(shù)后臥床時間,避免早期下地負(fù)重等措施進(jìn)行干預(yù)。

綜上所述,內(nèi)側(cè)皮質(zhì)正性及中性支撐復(fù)位在股骨轉(zhuǎn)子間骨折InterTan髓內(nèi)釘術(shù)后,患者頸干角及股骨頸長度丟失少,早期可取得更好的臨床效果。在手術(shù)復(fù)位過程中,盡量避免負(fù)性支撐復(fù)位,降低患者術(shù)后頭頸螺釘切割的風(fēng)險。