李洲婷 朱稀 杜武龍 程楓 朱磊

近些年來，隨著透析設(shè)備與透析技術(shù)的不斷改進(jìn)，終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者的生存期逐漸延長，而繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）的發(fā)病率在透析期間也逐漸升高[1-2]。機(jī)體長期處于高水平甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）狀態(tài)會引起骨代謝性疾病、血管和心臟瓣膜鈣化、免疫功能紊亂等并發(fā)癥[3]，增加心血管疾病的發(fā)病率和病死率，極大影響患者的生活質(zhì)量[4]。文獻(xiàn)指出，在藥物治療無效的情況下，甲狀旁腺切除術(shù)（parathyroidectomy，PTX）是維持性腹膜透析（maintenance peritoneal dialysis，MPD）患者發(fā)生SHPT 時最有效的治療方法[5]。然而，患者行PTX 后可能會出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂（水鈉潴留、高鉀血癥）、骨饑餓綜合征、出血、切口感染、喉返神經(jīng)受損、心臟搏動頻率及節(jié)律異常、短暫性甲狀腺毒癥等并發(fā)癥[6]。高鉀血癥患者早期往往會出現(xiàn)惡心、乏力、心動過緩等癥狀，隨著血清鉀水平的升高，會表現(xiàn)出肢端麻木、肌無力、血壓降低、神志恍惚、嗜睡，甚至出現(xiàn)呼吸困難、低血壓、心律不齊，如不及時治療會出現(xiàn)心臟驟停甚至死亡[7]。研究報(bào)道，患者手術(shù)當(dāng)天清晨血鉀水平可作為維持性血液透析患者PTX后高鉀血癥發(fā)生的預(yù)測因子，當(dāng)術(shù)前血鉀＞4.4 mmol/L時，超過70%的患者術(shù)后會出現(xiàn)血鉀＞6.0 mmol/L，需即刻行血液透析治療[8-9]。目前臨床對于MPD 患者PTX后發(fā)生高鉀血癥的危險(xiǎn)因素尚不明確。本研究探討MPD 合并SHPT 患者接受PTX 前血鉀水平對術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的預(yù)測價(jià)值，以期為臨床降低PTX 術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015 年8 月至2021 年7 月麗水市中心醫(yī)院收治的因SHPT 行PTX+甲狀旁腺前臂自體移植術(shù)治療的MPD 患者62 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡≥18歲，MPD 時間＞6 個月，手術(shù)切除甲狀旁腺腺體數(shù)量≥3枚，術(shù)后24 h 外周血持續(xù)性全段PTH（intact PTH,iPTH）＜60 ng/L。其中男28例，女34例；年齡21～67歲，透析時間0.5～10 年。SHPT 行PTX 的手術(shù)適應(yīng)證參照2020 改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）指南及中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會制定的指南或?qū)＜夜沧R[10-11]，符合下列條件之一：（1）臨床表現(xiàn)，包括嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的癥狀。（2）對鈣敏感受體激動劑、維生素D 及其類似物等藥物抵抗，內(nèi)科治療無效的高鈣血癥或高磷血癥。（3）iPTH＞800 ng/L（參考值15～65 ng/L）。（4）超聲檢查提示至少有1 枚甲狀旁腺增大且直徑＞1 cm 或最大體積＞500 mm3或99mTc-MIBI 顯示高密度影。（5）甲狀旁腺熱消融、無水乙醇注射等治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；（2）行甲狀旁腺次全切除術(shù)；（3）存在全麻手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[批件號：科研論審（2022）第（7）號]。

1.2 方法

1.2.1 圍術(shù)期治療 MPD 患者腹膜透析液均采用廣州百特醫(yī)療有限公司的PD-2 1.5%或2.5%腹膜透析液（含1.5%或2.5%葡萄糖），2 L/袋，1袋/次，交換3～4次/d。夜間透析液在腹腔內(nèi)放置時間約8～12 h，白天透析液在腹腔內(nèi)放置時間約4～5 h。患者如有腎性貧血、腎性高血壓等并發(fā)癥予對癥處理。根據(jù)患者當(dāng)天手術(shù)安排調(diào)整腹膜透析時間點(diǎn)（術(shù)前1～2 h 行腹膜透析治療，術(shù)后2～3 h 行腹膜透析治療，余透析時間照常），術(shù)前排空腹腔內(nèi)透析液。

1.2.2 手術(shù)方法 患者均在靜吸復(fù)合全身麻醉下行PTX+甲狀旁腺自體前臂移植術(shù)?；颊呗樽砬熬词褂萌O化的神經(jīng)肌肉阻滯劑、未輸血制品及含鉀含鈣液。患者于手術(shù)開始時和甲狀旁腺切除完成時測量血?dú)?。術(shù)中高鉀血癥處理：予10%氯化鈣注射液5 ml 或10%葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈推注穩(wěn)定心肌細(xì)胞的膜電位，或予50%葡萄糖注射液50 ml 中加胰島素（0.1 U/kg）微泵靜脈推注促進(jìn)細(xì)胞外鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，復(fù)查血鉀。術(shù)后高鉀血癥處理：血鉀≤6.5 mmol/L 的患者予10%葡萄糖酸鈣10 ml 靜脈推注，血鉀＞6.5 mmol/L 的患者立即行腹膜透析降血鉀，復(fù)查血鉀。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者術(shù)后血鉀水平，將62 例患者分為高鉀血癥（血鉀＞5.0 mmol/L）組15 例及血鉀正常（血鉀≤5.0 mmol/L）組47 例。（1）觀察并比較兩組患者性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、透析年限、SHPT時間及術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括Hb、FPG、肌酐、尿素氮、尿酸、TC、TG、ALP、白蛋白、血鈉、血鉀、血鈣、血磷、iPTH。（2）分析患者術(shù)前血鉀水平對術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的預(yù)測價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 高鉀血癥組及血鉀正常組患者臨床特征比較兩組患者性別、年齡、BMI、收縮壓、舒張壓、透析年限、SHPT 時間及術(shù)前Hb、FPG、肌酐、尿素氮、尿酸、TC、TG、ALP、白蛋白、血鈉、血鈣、血磷、iPTH 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），高鉀血癥組患者術(shù)前血鉀水平高于血鉀正常組（P＜0.05），見表1。

表1 高鉀血癥組及血鉀正常組患者臨床特征比較

2.2 患者術(shù)前血鉀水平對術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的預(yù)測價(jià)值分析 ROC 曲線分析顯示，患者術(shù)前血鉀水平預(yù)測術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的AUC 為0.792（P＜0.05），最佳截?cái)嘀禐?.24 mmol/L，靈敏度為0.702 1，特異度為0.866 7，見圖1。

圖1 患者術(shù)前血鉀水平預(yù)測術(shù)后發(fā)生高鉀血癥的ROC 曲線

3 討論

目前，臨床上發(fā)生SHPT 需行PTX 的ESRD 患者越來越常見。PTX后不僅PTH水平急劇下降，而且臨床癥狀也會得到明顯緩解。研究表明，患者PTX術(shù)中及術(shù)后常發(fā)生高鉀血癥，美國心臟協(xié)會建議血鉀＞6.0 mmol/L時需進(jìn)行緊急治療[12]。有研究報(bào)道，PTX 術(shù)后血鉀數(shù)小時內(nèi)可以從術(shù)前4.4 mmol/L 上升至6.2 mmol/L，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，需要引起臨床的高度重視[9]。

本研究結(jié)果表明，發(fā)生SHPT 的MPD 患者行PTX后高鉀血癥的發(fā)生率為24.2%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的血液透析患者[13]，可能與血液透析與腹膜透析離子交換時間不同有關(guān)。另一方面，隨著腹膜透析液中葡萄糖的吸收，胰島素介導(dǎo)更多鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，致使血液中鉀離子濃度更低。目前高鉀血癥的發(fā)生機(jī)制尚未明確，有報(bào)道提出了高鉀血癥可能與骨饑餓綜合征有因果關(guān)系：術(shù)后iPTH 快速下降，大量Ca2+內(nèi)流入骨，骨骼肌細(xì)胞外液Ca2+濃度降低及血鈣水平下降，通過骨骼肌細(xì)胞膜上鈉鈣交換蛋白的屏障作用，使骨骼肌細(xì)胞Na+內(nèi)流增加，觸發(fā)Na+-K+ATP 酶生理泵機(jī)制的逆轉(zhuǎn)，使細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，MPD 患者腎臟無法調(diào)節(jié)這種突然的變化，容易出現(xiàn)急性和嚴(yán)重的高鉀血癥。其次，細(xì)胞代謝的增加可能導(dǎo)致H+、CO2的堆積，MPD 患者腎臟功能喪失無法代謝，導(dǎo)致高鉀血癥的發(fā)生。所以，PTX 后MPD 患者血鉀均會有一定程度的升高，且與術(shù)前血鉀水平呈正相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，MPD 患者術(shù)前血鉀控制在4.24 mmol/L 以下或可降低術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這表明，通過對MPD 患者術(shù)前高鉀血癥的預(yù)防管理，如避免進(jìn)食大量高鉀食物，管理術(shù)前腹膜透析時間點(diǎn)，增加透析頻率，保證透析充分性等來降低術(shù)前血鉀值，以及PTX 后即刻行腹膜透析將在一定程度上降低PTX 后高鉀血癥的發(fā)生。因本研究為單中心、回顧性研究，樣本量小，存在諸多局限性，例如手術(shù)時間、術(shù)前患者飲食、腹膜透析時間點(diǎn)等的調(diào)查，因此無法評估透析相關(guān)參數(shù)、飲食與MPD 患者高鉀血癥的關(guān)系。

綜上所述，MPD 合并SHPT 患者PTX 術(shù)前血鉀水平是術(shù)后高鉀血癥的預(yù)測因素，將術(shù)前血鉀控制在4.24 mmol/L 以下，利于降低術(shù)后高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。