何祥彪,劉楊洋,杜 丹,萬俊彥,黃貴閩

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科,四川樂山 614000)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)目前已成為治療腎結(jié)石和部分輸尿管結(jié)石最常用的現(xiàn)代微創(chuàng)術(shù)式之一[1]。其標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式包含穿刺通道留置腎造瘺管及輸尿管內(nèi)保留支架管,以達(dá)到通暢引流、壓迫止血及二期手術(shù)等目的[2],但隨著設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)步,泌尿系結(jié)石手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗的豐富,以及對患者體驗的重視,微創(chuàng)化、無管化以及復(fù)合化(多鏡聯(lián)合)成為了主要發(fā)展趨勢[3]。其中,無管化包括部分無管化(不留置腎造瘺管)和完全無管化(不留置腎造瘺管及輸尿管支架管)。部分無管化一方面可以減少腎造瘺管帶來的管道感染、出血、疼痛、漏尿等風(fēng)險,改善患者術(shù)后體驗,降低護(hù)理難度,另一方面因保留輸尿管內(nèi)支架起到通暢引流、動態(tài)觀察出血等作用,越來越受到醫(yī)生及患者的青睞[4-5]。本文旨在探究部分無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相較于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式在上尿路結(jié)石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析樂山市人民醫(yī)院2018年6月-2021年12月收治的上尿路結(jié)石并采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)進(jìn)行治療的患者873例。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷單側(cè)腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石;年齡大于18歲;術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、腎功能檢查無明顯異常;術(shù)前感染控制穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn):有開放腎結(jié)石手術(shù)史、非全身麻醉PCNL、存在輸尿管狹窄、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、日?；顒邮芟拚叩?。共納入符合要求的患者802例,根據(jù)是否留置腎造瘺管分為部分無管化組371例和標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)組431例。采用單純隨機抽樣法在兩組中各選擇60例患者進(jìn)行進(jìn)一步研究。兩組患者一般資料,如年齡、性別、結(jié)石類型、密度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1部分無管化PCNL組 氣管插管全身麻醉,常規(guī)患側(cè)輸尿管逆行插入并留置F5/6輸尿管導(dǎo)管。改俯臥位,采用超聲引導(dǎo)下定位穿刺,逐次擴張直至F16或F18工作鞘并保留通道,使用F8.0/9.8狼牌輸尿管硬鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎盞及腎盂,尋找結(jié)石并使用鈥激光將可見范圍內(nèi)結(jié)石擊碎并沖洗出體外收集。反復(fù)檢查各腎盂、腎盞,確定無明顯殘石及出血后,在泌尿?qū)Ыz引導(dǎo)下置入輸尿管內(nèi)支架管,調(diào)整位置無誤后緩慢退鏡。重點觀察碎石區(qū)域及穿刺孔。退鏡同時緩慢退出工作鞘,縫合穿刺孔,無菌敷料覆蓋,結(jié)束手術(shù)。

1.2.2標(biāo)準(zhǔn)PCNL組 手術(shù)步驟基本同上,區(qū)別在于退出輸尿管鏡前將工作鞘遠(yuǎn)端置入腎盂內(nèi),預(yù)估距離后將橡皮引流管經(jīng)工作鞘緩慢置入,取出工作鞘并固定引流管,無菌敷料覆蓋,結(jié)束手術(shù)。根據(jù)引流液顏色及總量于術(shù)后2～3 d復(fù)查腹部平片無特殊后拔除引流管。

1.3 資料收集及隨訪方式收集兩組患者手術(shù)時間、術(shù)后血紅蛋白下降數(shù)值、術(shù)后疼痛評估、住院時間、結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)時間為穿刺開始至縫合切口完畢為止。血紅蛋白下降值=術(shù)前血紅蛋白水平-(術(shù)后第1天血紅蛋白水平+ 術(shù)后第3天血紅蛋白水平)/2,術(shù)后疼痛評估采用語言評價量表(verbal descriptor scale,VDS)和疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)進(jìn)行評價。術(shù)后2～3 d復(fù)查腹部平片,拔管前再次復(fù)查腹部平片評估。患者隨訪采用電話及門診隨訪。結(jié)石清除標(biāo)準(zhǔn)為:術(shù)后腹部平片檢查提示患側(cè)上尿路無高密度影或單個結(jié)石直徑≤4 mm。并發(fā)癥評價采用Clavien-Dindo系統(tǒng)分級標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)均順利完成,無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。并發(fā)癥情況:Clavien-DindoⅠ級部分無管化組vs.標(biāo)準(zhǔn)PCNL組為34vs.37;Clavien-Dindo Ⅱ級為5vs.6,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;標(biāo)準(zhǔn)PCNL組1例患者因術(shù)后假性動脈瘤形成,在局部麻醉下行介入栓塞治療后好轉(zhuǎn)(Clavien-Dindo Ⅲa級)。部分無管化組患者術(shù)后VDS、VAS評分及術(shù)后下床時間、發(fā)熱時間及住院總時間均明顯少于觀察組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而兩組手術(shù)時間、血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)?；颊咝g(shù)后1～2個月返院拔除輸尿管支架管,定期隨訪恢復(fù)良好(圖1)。

A:術(shù)中腎穿刺孔;B:術(shù)后穿刺孔切口。

表2 兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

3 討 論

目前認(rèn)為泌尿系結(jié)石形成主要與代謝、局部解剖和藥物等因素相關(guān)[6]。發(fā)病率有升高趨勢,且有約1/4的患者需住院治療[7-8]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、清石率高、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,已得到廣泛應(yīng)用[1-2,9-10]。但是術(shù)后出血、感染、漏尿、造瘺管引起疼痛等并發(fā)癥仍不同程度上困擾著醫(yī)生和患者[10-11]。研究認(rèn)為腎造瘺管可以達(dá)到引流腎盂尿、壓迫止血以及二期手術(shù)備用通道等作用。但是隨著手術(shù)技術(shù)的成熟,設(shè)備的發(fā)展進(jìn)步以及快速康復(fù)理念等的應(yīng)用,部分無管化和完全無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)逐漸被采用。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作通道從最初的F30逐漸過渡到F24,而通道小于F20的PCNL目前被定義為微通道PCNL[12]。雖然普遍認(rèn)為通道大小對于術(shù)后出血和感染等并發(fā)癥無明顯相關(guān)性,但總體而言,微創(chuàng)化仍是主流趨勢。PCNL術(shù)后不留置腎造瘺管對患者手術(shù)效果及安全性無明顯影響,反而可使患者獲益,如減少術(shù)后疼痛、并發(fā)癥發(fā)生率,以及醫(yī)療相關(guān)費用[3-5,13-17]。通過比較兩組患者在手術(shù)時間、圍手術(shù)期失血量、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后住院時間、住院總費用、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況及結(jié)石清除率等相關(guān)指標(biāo),我們發(fā)現(xiàn)無腎造瘺管組患者術(shù)后住院時間、VAS、術(shù)后發(fā)熱時間明顯低于標(biāo)準(zhǔn)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而兩組在手術(shù)時間、圍手術(shù)期失血量、住院總時間、手術(shù)并發(fā)癥、結(jié)石清除率等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

本研究通過回顧性分析樂山市人民醫(yī)院經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)相關(guān)資料,發(fā)現(xiàn)術(shù)后不留置腎造瘺管確為一種安全手術(shù)操作,不增加并發(fā)癥發(fā)生的同時,可使患者獲益,尤其在患者術(shù)后體驗和護(hù)理方面。由于無腎造瘺管,①患者術(shù)后腎臟切口可早期愈合,減少出血和感染風(fēng)險;②患者術(shù)后翻身及日常活動更加積極主動,有助于減少壓瘡、墜積性肺炎等發(fā)生;③無管道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,如出血、疼痛、移位、感染等;④治療費用較低。

通過進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),采用無管化PCNL常用于以下幾種情況:①單通道PCNL;②結(jié)石負(fù)荷不宜太大;③碎石時間<90 min;④術(shù)中無明顯出血。不建議刻意追求無管化。并于術(shù)前閱片充分評估結(jié)石情況,包括位置、負(fù)荷量、硬度等,術(shù)中也可行超聲定位評估結(jié)石情況,以提高清石率;術(shù)中應(yīng)動態(tài)觀察和評估出血及感染情況。因無需安置腎造瘺管,退鏡過程中可以逆向動態(tài)觀察穿刺通道層次,尤其是腎穿刺孔周圍是否存在明顯動脈樣噴血。

本研究通過回顧性分析兩種術(shù)式患者的臨床資料和治療效果,再次證實了部分無管化PCNL的安全性、有效性。但由于樣本量較少,術(shù)后隨訪時間短,其結(jié)論還需多中心、大樣本、長期的前瞻性研究進(jìn)一步佐證。

總之,無腎造瘺管的部分無管化PCNL相較于標(biāo)準(zhǔn)PCNL,具有術(shù)后恢復(fù)快,疼痛減輕,護(hù)理簡便等優(yōu)勢,術(shù)后發(fā)熱、切口感染、尿瘺等并發(fā)癥明顯改善。對于手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上,部分無管化PCNL安全、有效,值得采用。