宋 鑫,蔣 晨,薛 蔚,黃翼然

(1.上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院泌尿外科,上海 200135;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院泌尿科,上海 200001)

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula,VVF)是女性患者泌尿生殖系統(tǒng)最常見的繼發(fā)性疾病,一般繼發(fā)于婦產(chǎn)科手術,表現(xiàn)為尿液不自主地從陰道流出,藥物治療難以解決,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。VVF通常分為高位和低位VVF,而絕大多數(shù)低位 VVF 可經(jīng)陰道途徑進行修補,創(chuàng)傷小、恢復快,但是對于某些VVF尤其是高位VVF病例,由于手術視野暴露困難而增加手術難度[3]。手術機器人能夠協(xié)同醫(yī)生更精準、高效、安全地開展手術,提升治療效果[4-5]。本文針對經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術手術操作難度高、視野有限、工作空間狹小、對醫(yī)生技術要求高等技術難題,對成功治愈的3例高位膀胱陰道瘺患者行機器人輔助單孔腹腔鏡經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術患者進行分析并報告,以期探討單孔腹腔鏡輔助經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術的安全性與有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料3例患者,1例為42歲“子宮腺肌癥”(例1)、另2例分別為49歲(例2)和51歲(例3)“子宮肌瘤”女性。例1患者2021年1月于外院接受“全子宮切除+膀胱部分切除+右側(cè)輸尿管膀胱再植術”;例2和例3患者分別于 2020年12月和11月在外院接受了“全子宮切除”,3例患者均于術后出現(xiàn)尿液不自主流出,行CT泌尿系造影(computed tomography urography,CTU)檢查診斷為膀胱陰道瘺(圖1);3例患者均于膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)膀胱后壁單個瘺口,瘺口直徑分別為0.5 cm(例1)、0.5 cm(例2)、0.8 cm(例3)。

圖1 膀胱陰道瘺患者CTU資料(例1)

1.2 器材與方法

1.2.1機器人輔助單孔腹腔鏡手術系統(tǒng) 本研究所用的機器人輔助單孔腹腔鏡手術系統(tǒng)由醫(yī)生操作端和儀器操作端兩部分組成(圖2)。類似于達芬奇機器人,醫(yī)生坐在醫(yī)生操作端,可以通過遠程操作完成整個手術。

圖2 機器人輔助單孔腹腔鏡手術系統(tǒng)實景照片

1.2.2手術方法 全身麻醉后,患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,采用改良Latzko技術經(jīng)陰道修復頂端膀胱陰道瘺[6]。在正常的陰道前、后上皮上做1個環(huán)形切口,去除穹窿上皮和多余的瘢痕組織,在瘺管附近留下一圈瘢痕組織,以避免瘺管擴張和更多出血(圖3A)。然后用3-0單層縫合線閉合瘺管(圖3B)。膀胱周圍組織用Halsted縫線縫合。然后在另一端縫合膀胱周圍組織,使其成為第三層閉合,在膀胱周圍組織中形成3層或4層閉合(圖3C)。最后用2-0單層縫合線封閉陰道黏膜(圖3D)。術后患者在48 h內(nèi)出院,抗生素治療1周,留置導尿管引流4周。

A:在正常的陰道前、后上皮上做一個環(huán)形切口,去除穹窿上皮和多余的瘢痕組織;B:然后用3-0單層縫合線閉合瘺管;C:在另一端縫合膀胱周圍組織,使其成為第三層閉合,在膀胱周圍組織中形成三層或四層閉合;D:用2-0單層縫合線封閉陰道黏膜。

2 結(jié) 果

3例患者手術均順利完成,無中轉(zhuǎn)其他手術方式。手術時間分別為98、104、115 min;術中出血量分別為15、20、22 mL;術后住院時間均為2 d。術后隨訪1月拔除導尿管,患者無出血、尿漏、感染等相關并發(fā)癥。術后隨訪12月時均未見尿漏復發(fā)。

3 討 論

VVF是膀胱和陰道之間不正常的竇道,它導致了陰道的尿漏。VVF是婦產(chǎn)科手術最常見的并發(fā)癥,經(jīng)常由女性骨盆的創(chuàng)傷事件如手術和放療引起,給患者身心造成巨大痛苦[2,7]。本病主要治療方法是手術修復,決定手術是否成功的因素有很多,如竇道出現(xiàn)的時間、竇道大小、位置,以及手術醫(yī)生的水平等[8]。VVF目前有多種治療方式,手術途徑包括經(jīng)陰道、經(jīng)腹腔等多種方法[4,9]。近年來隨著達芬奇手術系統(tǒng)的發(fā)展,有專家開始嘗試機器人輔助腹腔鏡膀胱陰道瘺修補術,操作更為精細,但存在手術時間長、費用較高等局限[10]。對于不復雜的VVF,多數(shù)醫(yī)生會首選經(jīng)陰道修復,因為這種路徑與經(jīng)腹部手術相比,具有微創(chuàng)、出血少、術后疼痛輕、住院時間短等多方面的優(yōu)點[4]。

目前臨床對于如何區(qū)分高位和低位VVF并沒有太明確的指標。低位VVF由于位置較淺,傳統(tǒng)經(jīng)陰道手術就能暴露瘺口,而高位VVF瘺口位置較高,陰道空間狹小,傳統(tǒng)手術難以充分暴露瘺口,對手術技術要求極高,因此常規(guī)經(jīng)陰道修補手術難度增加,甚至往往導致手術失敗[11]。

經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(transvaginal singleport natural orifice transluminal endoscopic surgery,vNOTES)將單孔腹腔鏡耗材放置于陰道內(nèi),腹腔鏡鏡頭或者腹腔鏡器械通過單孔平臺插入,從而在陰道內(nèi)進行手術操作的手術方式[12]。術式將傳統(tǒng)腹腔鏡手術和經(jīng)陰道手術相結(jié)合,發(fā)揮了腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢,并且能更好地暴露陰道瘺口,實現(xiàn)手術的精細操作[8,13]。手術機器人能夠協(xié)同醫(yī)生更精準、高效、安全地開展手術,提升患者治療效果,是目前研究的熱點[4,14]。

本研究針對高位膀胱陰道瘺患者首次報道機器人輔助單孔腹腔鏡經(jīng)陰道膀胱陰道瘺修補術,手術完全通過人體自然腔道,在身體表面沒有切口,創(chuàng)傷小,出血少,恢復快,患者容易接受。本研究3例患者全部治愈,術后隨訪未見復發(fā),未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

女性因其特殊的解剖結(jié)構(gòu), vNOTES 途徑成為經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術入路相對理想的選擇[9]。通過本文幾位患者的手術過程以及術后隨訪結(jié)果,我們發(fā)現(xiàn)vNOTES技術的諸多優(yōu)點:創(chuàng)傷小,術后并發(fā)癥少;腔鏡高清,直視下手術,安全,給術者提供了良好的視野;手術效果肯定,且方便多次修補,推薦常規(guī)用于修補膀胱陰道瘺。該手術方式可以充分暴露瘺口位置,切除瘺口及瘺管周圍瘢痕組織,適當張力縫合瘺口并達到良好的水封性能。但是本研究所用的機器人輔助單孔腹腔鏡手術系統(tǒng)由于其投入費用高,操作過程相較于達芬奇機器人靈敏度不夠,所以在國內(nèi)普遍推廣還有很大的限制。我們期待在本研究基礎上,機器人輔助單孔腹腔鏡手術系統(tǒng)能夠不斷改進、成熟,最終可以更廣泛地應用于臨床為患者服務。