凱買爾丁·阿布都艾尼,娜依拉·木拉提,李前進,艾克拜爾江·卡米力, 木拉提·熱夏提

(1.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科,新疆 烏魯木齊 830011;2.新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院,新疆 烏魯木齊 830054)

根治性膀胱切除術(radical cystoprostatectomy,RCP)是治療肌層浸潤性及復發(fā)高危非肌層浸潤性膀胱癌的“金標準”[1]。男性RCP術中需完全切除膀胱及前列腺組織,在部分標本的病檢中可發(fā)現(xiàn)前列腺也存在不同組織學類型癌變,此類術前并未發(fā)現(xiàn)而經組織學確診的前列腺癌稱為偶發(fā)前列腺癌(incidental prostate cancer,IPCa)。RCP術后的尿控及性功能的下降會嚴重影響患者的生活質量,遂有學者提出對嚴格篩選的部分膀胱癌患者中可采取保留前列腺(prostate sparing cystectomy,PSC)或保留性功能(sexual function-preserving cystectomy,SPC)的手術方式[2-6],旨在不影響腫瘤控制效應的前提下改善術后并發(fā)癥。但目前對IPCa危險因素的系統(tǒng)性研究較少,病例的篩選條件并未形成共識,因此限制了此類術式在膀胱癌個體化治療中的應用。

本研究通過260例在我院行RCP患者中IPCa的發(fā)生率、臨床特征及危險因素的回顧性分析,以期為PSC及SPC病例的篩選及后續(xù)更加深入研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2012年1月-2022年1月因膀胱癌在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受RCP治療患者共260例,再根據(jù)術后病理結果是否檢出IPCa分為試驗組(即有IPCa組)及對照組(即無IPCa組),其中有IPCa組39例,無IPCa組221例。納入標準:①RCP術后通過病理學明確診斷為膀胱癌和膀胱與前列腺雙原發(fā)癌患者;②臨床資料及隨訪資料完整可靠者。排除標準:①既往接受前列腺電切術患者;②既往因膀胱癌接受放化療患者。

1.2 研究方法通過病例系統(tǒng)調取患者的一般資料:年齡、基礎疾病、體質量指數(shù)(body mass index,BMI)、腫瘤病史及家族史、吸煙史;結合患者術前膀胱鏡、泌尿系斷層掃描及血液學資料記錄腫瘤特征:腫瘤位置、數(shù)量、膀胱腫瘤與膀胱頸距離、術前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、術前總膽固醇、術前前列腺體積(采用橢圓公式:前后徑×左右徑×上下徑×0.52)[7]、PSA密度等;所有患者術后均行病理學檢查,根據(jù)術后病理收集病理類型、分化程度、TNM分期等(采用2002年美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期分類),若在標本中發(fā)現(xiàn)IPCa,則由2位病理醫(yī)師對前列腺癌病灶行Glason評分,其中IPCa定義為術前并未通過影像學或血液學檢查發(fā)現(xiàn)而經術后組織學確診的前列腺癌。

2 結 果

2.1 一般資料本研究中RCP術后檢出IPCa共39例,發(fā)生率為15%,其中前列腺癌Glason評分為6分者27例(69.2%)、≥7分者12例(30.8%),病理類型均為前列腺腺癌;術前PSA<4 ng/mL者28例(71.8%),PSA 4～10 ng/mL者6例(15.4%),PSA≥10 ng/mL者5例(12.8%)。兩組患者在年齡、基礎病、吸煙、腫瘤數(shù)目、是否位于膀胱三角、前列腺體積、PSA密度、術前總PSA方面存在統(tǒng)計學差異(P<0.05),民族、膀胱癌初復發(fā)類別、膀胱腫瘤電切次數(shù)、膀胱腫瘤大小、TN分期、病理分級、淋巴脈管受侵、是否及輸尿管下端、膀胱腫瘤是否廣基、術前游離PSA、PSA比值、BMI、膀胱腫瘤與膀胱頸距離、術前總膽固醇、家族史及其他腫瘤病史比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05,表1)。

表1 無IPCa組和有IPCa組接受RCP治療患者的一般資料比較 [例(%)]

2.2 單因素logistic回歸分析以是否檢出IPCa(賦值:是=1,否=0)為因變量,將上述指標納入單因素logistic回歸分析,結果顯示年齡、吸煙、T分期、腫瘤數(shù)目、是否波及膀胱三角、前列腺體積、術前總PSA為膀胱癌發(fā)生前列腺癌的影響因素(表2)。

表2 膀胱癌患者發(fā)生前列腺癌的單因素logistic回歸分析

2.3 多因素logistic回歸分析將上述單因素分析得出的有意義的影響因素納入多因素logistic回歸分析,結果顯示年齡、吸煙、是否波及膀胱三角、術前總PSA是IPCa的獨立危險因素(P<0.05,表3)。

表3 膀胱癌患者發(fā)生前列腺癌的多因素logistic回歸分析

3 討 論

男性RCP手術范圍包括膀胱、前列腺、精囊、遠端輸尿管和雙側盆腔淋巴結的切除[1],術后可能會出現(xiàn)不同程度的性功能下降或喪失、尿漏等并發(fā)癥[8],因此國內外有些研究認為可以通過PSC或SPC手術方式在達到與RCP類似腫瘤控制的同時改善患者性功能及尿控能力?，F(xiàn)有報道提出的PSC或SPC手術方式主要包括:①保留整個前列腺組織[2-3];②保留前列腺包膜或部分包膜,同時保護精囊、輸精管及神經血管束[4-5];③只保留神經血管束[6]。盡管這些改良手術方式在功能保留方面取得較好的結果,但隨著對IPCa的深入研究,對其在治療膀胱癌的推廣應用引發(fā)了爭議。現(xiàn)有研究中PSC及SPC手術對象主要針對有性及生育需求的非高齡患者,且樣本量較少,如何選擇患者及術式使患者受益有待進一步規(guī)范。

本研究結果顯示RCP術后IPCa的檢出率為15%,與國內相關研究結論相符[9]。MALTE等[10]研究結果顯示,在亞洲人群中IPCa的發(fā)生率遠低于北美國家,分別為37.5%和11.2%,檢出率出現(xiàn)如此大差異可能與種族因素、手術標本取材方式及病理診斷水平相關。結合本研究的結果,我們認為納入研究作為IPCa獨立危險因素的患者年齡也會影響IPCa的檢出率。前列腺癌作為男性泌尿系最常見的惡性腫瘤,其發(fā)生風險會隨年齡的增長而增加[11]。JING等[12]的一項研究也指出IPCa與較大年齡顯著相關,且通過對樣本的全外顯子組測序明確地揭示了膀胱與前列腺雙原發(fā)癌并非共同起源。THOMAS等[13]也認為高齡(≥60歲)會增加IPCa的風險。本研究中IPCa患者平均年齡為69(42～85)歲,≥60歲共32人(82.05%)。結合以上觀點,我們認為60歲以上的患者行PSC或SPC前應完善相關檢查以最大程度排除伴發(fā)前列腺癌可能。

吸煙是世界公認的多種癌癥的危險因素,多項研究表明吸煙與前列腺癌的發(fā)病風險增高及不良的預后相關[13-15],有研究指出97.3%的多原發(fā)癌患者有吸煙史,并指出煙霧中所含的苯并芘、多環(huán)芳烴和亞硝胺,通過對DNA的毒性作用產生活性氧形式,并導致K-RAS和p53基因突變[16]。同時尼古丁在血管生成中發(fā)揮重要作用,以此促進腫瘤生長[17]。本研究結果與上述論點相符,有IPCa組27例(69.2%)有明確吸煙史,且多因素分析有統(tǒng)計學差異(OR=2.852,95%CI:1.296～6.677,P=0.012)。所以對于有長期吸煙史的患者無論是否行PSC或SPC都應加強健康宣教。

為進一步尋找IPCa的相關危險因素,我們還對患者的一般資料、腫瘤位置及數(shù)量、BMI、膀胱腫瘤與膀胱頸距離、術前總膽固醇、術前PSA、術前前列腺體積、PSA密度及分化程度,單因素分析結果顯示年齡、吸煙、T分期、腫瘤數(shù)目、是否及膀胱三角、前列腺體積、術前總PSA為膀胱癌發(fā)生前列腺癌的影響因素,而納入多因素分析后僅年齡、吸煙、是否及膀胱三角、術前總PSA是IPCa的獨立危險因素。CLAPS等[18]的研究也表明IPCa患者年齡、術前PSA水平及直腸指檢可疑率均較高(P<0.05)。PSA作為前列腺癌篩查的重要指標,對于前列腺癌的早診斷、早治療有重要意義,但是PSA在IPCa的篩查價值有限,本研究中僅11例(28.21%)患者PSA>4 ng/mL,大多數(shù)IPCa患者并不能通過術前PSA、PSA比值或PSA密度來識別。因此VOSKUILEN等[3]提出前列腺穿刺活檢查應該始終是PSC術前篩查的一部分,因為它可能會進一步降低IPCa的風險。

國內外的許多文獻對PSC及SPC手術在腫瘤控制及功能保留方面進行了報道。VOSKUILEN等[3]對平均年齡為57歲的185例患者行PSC,并中位隨訪7.5年后5年總生存期(overall survival,OS)為71%,6例(3.2%)患者發(fā)現(xiàn)前列腺癌,2例在前列腺尿道復發(fā)膀胱癌,同時86.1%的患者保持了勃起功能,95.6%和70.2%的患者白天和夜間完全控尿。國內的報道也提出PSC保留患者性功能明顯,提高了年輕患者的生活質量[2]。結合國內IPCa發(fā)生率低的特點,我們認為此類技術在國內的適用范圍可能更廣。

盡管PSC及SPC在一部分群體中展現(xiàn)積極作用,但仍是一種有爭議的手術方法,不應作為常規(guī)手術方式推薦,其腫瘤安全性還需進一步的研究證實,同時對患者選擇及手術技術的要求較高。對于有強烈性及生育需求的患者,結合醫(yī)療機構的經驗,可在完善直腸指檢查、血清PSA檢查、影像學檢查及前列腺穿刺最大程度排除前列腺癌可能后進行相關手術,并術后嚴密隨訪。結合本研究結果,在患者選擇方面有一項或多項以下危險因素者應慎重考慮:①高齡(>60歲);②長期持續(xù)吸煙;③膀胱腫瘤位于三角區(qū);④術前總PSA>4 ng/mL。同時綜合各方面危險因素,制定個體化的治療方案。

綜上所述,本研究RCP術后IPCa的檢出率為15%,年齡、吸煙、是否及膀胱三角、術前總PSA是IPCa的獨立危險因素,對于存在相關危險因素患者行保留前列腺或性功能的全膀胱切除術應慎重考慮。但是此次研究中存在一定的局限性,如回顧性研究可能會存在病例選擇偏倚、樣本量較少等,這種技術的腫瘤安全性及適應證有待更多的大容量前瞻性隨機對照試驗及更長期的隨訪來證實。