王 娜,熊尹詩,王巧玲,劉對嬋,陳秀連,甘蔚明

1.廣州市第一人民醫(yī)院,廣東510180;2.廣州市婦幼兒童保健中心

壓力性損傷(pressure injury,PI)是指由于剪切力和/或摩擦力長期作用于骨突出組織導致局部組織灌注不足、缺血缺氧,從而引發(fā)組織潰爛壞死[1]。目前臨床報道較多的是由無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)導致的鼻面部壓力性損傷[2]。Beltrame等[3]研究指出,在數(shù)小時內使用鼻面罩通氣,皮膚損傷發(fā)生率為2%～23%,超過48 h以上皮膚損傷率可達70%。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展,不同新型敷料的效果各有優(yōu)劣,給臨床工作者對于敷料的選擇造成了較大的困擾。傳統(tǒng)的隨機對照試驗和Meta分析無法明確哪一種敷料療效更好,而網狀Meta分析方法可以對不同干預措施進行直接和間接的比較,通過對同一個研究問題的不同干預措施進行定量化分析、評價,再根據(jù)結果進行不同措施的排序,通過得到最優(yōu)的措施來指導臨床實踐[4]。本研究擬對不同敷料預防NIPPV鼻面部壓力性損傷效果進行網狀Meta分析,以為臨床醫(yī)務工作者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究類型:比較敷料或者不同敷料對比常規(guī)干預的隨機對照試驗(RCT)。②研究對象:年齡大于18歲,佩戴有NIPPV面罩的病人且并未發(fā)生皮膚損傷的病人。③干預措施:試驗組采用泡沫敷料、水膠體敷料、凝膠敷料、液體敷料,對照組采用常規(guī)護理或不同種類敷料。④觀察指標:壓力性損傷發(fā)生率。

1.1.2 排除標準

①重復發(fā)表文獻;②文章報告不完整、數(shù)據(jù)缺少的文獻;③與其他措施聯(lián)合或聯(lián)合2個及以上不同的敷料。

1.2 文獻檢索策略

應用計算機檢索the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、OVID、ScienceDirect、EMbase、MedLine、EBSCO、邁特思創(chuàng)、中國知網、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫,檢索時限截至2021年5月。采用主題詞與自由詞相結合的方式,中文檢索策略以中國知網為例,主題:(敷料)OR主題:(敷貼)OR主題:(繃帶) AND主題:(壓力性損傷)OR主題:(壓傷)OR主題:(褥瘡)OR 主題:(壓瘡)AND 主題:(鼻面罩)OR主題:(正壓通氣)。英文檢索策略以PubMed為例:

#1 (dressings[Title/Abstract])OR(apply[Title/Abstract])OR (bandage[Title/Abstract])

#2 (pressure injury[Title/Abstract])OR(pressure ulcer[Title/Abstract])OR(pressure sore[Title/Abstract])OR(pressure damage[Title/Abstract]))OR(decubitus ulcer[Title/Abstract])

#3 (nasal mask[Title/Abstract])AND (positive-pressure respiration[Title/Abstract])OR(intermittent positive-pressure ventilation[Title/Abstract])OR(positive pressure ventilation[Title/Abstract])

#4 (randomized controlled trials[Title/Abstract])

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 文獻篩選與質量評價

由2名研究者根據(jù)研究目的、文獻納入和排除標準獨立篩選文獻,對于有疑問的文獻可請第3位研究者參與討論。通過詳細閱讀文獻,將文獻資料提取到自制的資料提取表中,所提取的資料包括作者姓名、發(fā)表年份、樣本量、干預措施、結局指標等。文獻質量評價采用Cochrane 5.0評價手冊對納入文獻進行質量評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Stata軟件(16.0版本)進行數(shù)據(jù)分析處理。用Stata 16.0軟件制作不同敷料結果間的直接比較和間接比較的網狀關系圖;并進行一致性檢驗,判斷是否存在異質性,最后根據(jù)累計排序概率曲線下面積(SUCRA)值進行排序。此次研究結局指標均為二分類變量,結果采用相對比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(CI)表示,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學性意義;本研究將根據(jù)系統(tǒng)評價和Meta分析優(yōu)先報告條目清單(Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses,PRISMA)進行報告。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關文獻442篇,使用EndNote X9去除重復的197篇,通過閱讀題目、摘要去除與本研究受試對象、干預措施不符合的文獻201篇,剩余44篇進行全文閱讀,排除隨機對照方法不科學、研究結果缺少的13篇,最終納入文獻31篇。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究基本特征和質量評價結果

納入的31篇文獻[5-35],28篇來自中國,3篇來自國外,涉及2 824例病人,涉及6種敷料,31篇文獻中有21篇文獻[5-6,8-12,15-21,26-30,33-34]是泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料、凝膠敷料與常規(guī)護理措施比較,4篇文獻[7,22-23,32]是泡沫敷料與透明薄膜敷料對比,2篇文獻[24,35]是泡沫敷料與水膠體敷料對比,4篇文獻[13-14,25,31]是水膠體敷料與無菌紗布對比,見表1。不同種類敷料對比網狀關系見圖2。納入的31篇文獻質量均為B級,其中有15篇文章報道了隨機數(shù)列的產生,主要是隨機數(shù)字表法、抽簽法、雙色球隨機法;所有研究均未報告隨機分配方案的隱藏和研究對象及干預實施者盲法實施情況;且均未有失訪,數(shù)據(jù)完整性較好,見圖3。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究不同種類敷料對比網狀關系

圖3 納入文獻質量評價結果(“-”為高風險,“?”為風險不清楚,“+”為低風險 )

2.3 網狀Meta分析結果

2.3.1 環(huán)異質性檢驗

節(jié)點分析結果顯示,在本研究納入隨機對照試驗形成的閉合環(huán)中,針對閉環(huán)進行異質性檢驗,圖中各閉環(huán)結果顯示無明顯的異質性,結果顯示同質性良好,且P>0.05,提示直接比較與間接比較的結果一致。詳見圖4。

圖4 不同敷料環(huán)異質性檢驗(A為凝膠敷料;B為常規(guī)護理;C為無菌紗布;D為水膠體敷料;E為泡沫敷料;F為液體敷料;G為透明薄膜敷料)

2.3.2 網狀Meta分析

網狀Meta分析結果顯示,所有種類敷料與常規(guī)護理比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);透明薄膜敷料與泡沫敷料比較,以及泡沫敷料、水膠體敷料、液體敷料、凝膠敷料與無菌紗布對比,差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05);其余敷料之間相互比較,差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),見圖5。

圖5 不同種類敷料預防無創(chuàng)正壓通氣病人鼻面部壓力性損傷的網狀Meta分析結果

2.3.3 有效性排序

根據(jù)敷料的累計排序概率曲線下面積(SUCRA)排序,SUCRA值越大,其成為最佳措施的可能性越大,6種敷料中最佳的是凝膠敷料,其次是水膠體敷料>泡沫敷料>液體敷料>透明薄膜敷料>無菌紗布;不同敷料SUCRA值見表2、排序圖見圖6。

表2 不同敷料SUCRA值

圖6 SUCRA排序圖

2.4 不同敷料干預措施發(fā)表偏倚分析

發(fā)表偏倚檢測比較-校正漏斗圖見圖7,納入的研究在漏斗圖中基本呈對稱分布,可認為目前納入的研究發(fā)表偏倚的可能性較小。

圖7 發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 不同敷料預防NIPPV病人鼻面部壓力性損傷的研究現(xiàn)狀

使用敷料預防各種醫(yī)療器械導致的壓力性損傷被證明是最經濟實惠的方法[36],使用預防性敷料可為鼻面部皮膚提供一個緩沖帶,避免器械直接作用于皮膚,減少壓力性損傷的發(fā)生。雖然敷料作為保護皮膚屏障的重要方式之一,但目前國外缺乏不同類型敷料預防NIPPV的研究及最佳敷料選擇的共識[37];而國內2種及以上敷料的對比研究相對較少,未來研究可以進行多種敷料對比研究,以供更多學者參考。

3.2 不同敷料預防NIPPV病人鼻面部壓力性損傷效果比較

鑒于國外敷料預防NIPPV的研究較少,符合納入標準的研究只有3篇,國內有28篇,共納入了6種敷料的對比研究,網狀Meta分析結果顯示:所有敷料預防壓力性損傷效果均優(yōu)于常規(guī)干預,這與張珺等[38]的研究結果一致。但張珺等的網狀Meta分析中納入了凡士林紗布的研究,且納入的凡士林紗布研究的文獻質量較低、發(fā)布年代久遠;本研究團隊通過檢索文獻,并未找到有關凡士林紗布的最新研究,鑒于目前凡士林紗布已逐漸被淘汰,納入凡士林紗布這一敷料對于臨床醫(yī)護人員并無實際意義。張珺等還納入了清潔紗布與常規(guī)干預的研究,通過查閱文獻,并無最新研究,可能與各種新型敷料的廣泛應用,且預防效果明顯優(yōu)于紗布,故很少有學者進行相關對比研究。本研究與張珺等研究結果都顯示凝膠敷料效果最佳,但納入的凝膠敷料RCT都較少,樣本量不多,其統(tǒng)計效能也低,可能會夸大凝膠敷料的效果,故根據(jù)研究結果推薦使用水膠體與泡沫敷料預防NIPPV鼻面部壓力性損傷。顏海珠等[39]將水膠體敷料、泡沫敷料及棉墊分別應用于監(jiān)護室持續(xù)無創(chuàng)通氣老年病人鼻面部壓力性損傷的預防,研究結果顯示泡沫敷料與水膠體敷料舒適度及預防效果差異無統(tǒng)計學意義,但預防效果均優(yōu)于棉墊,研究者更推薦病人根據(jù)自身意愿選擇敷料。陳雪艷等[40]將水膠體敷料應用于預防機械通氣新生兒鼻中隔固定保護中,研究結果表明應用水膠體敷料組患兒機械通氣時間和住院時間明顯縮短,鼻部并發(fā)癥也明顯低于常規(guī)鼻塞固定組;且觀察組動脈血氧飽和度、動脈血氧分壓、酸堿度顯著高于常規(guī)鼻塞固定組,動脈血二氧化碳分壓也顯著低于常規(guī)鼻塞固定組。水膠體敷料在臨床患兒無創(chuàng)通氣中的應用,可以有效預防鼻部并發(fā)癥的發(fā)生,與本研究結果一致。肖奇貴等[41]應用Meta分析探討了水膠體敷料及泡沫敷料壓力性損傷預防效果,研究結果顯示水膠體敷料與泡沫敷料預防效果并無明顯差異,兩種敷料治療效果尚需進一步臨床試驗。以上研究表明水膠體敷料與泡沫敷料在臨床應用中應用范圍相對較廣,其壓力性損傷管理效果較佳,二者差異無統(tǒng)計學意義,均可推薦用于臨床。

3.3 局限性

本研究的局限性,首先是納入的RCT文獻總體質量不高,只有15篇報道了隨機序列的產生,但相較于2016年RCT的設計已逐步嚴謹。而對于隨機分配隱藏和研究對象和干預者盲法未描述或描述不清,這可能會增加本Meta分析研究間的異質性。其次,本研究通過檢索各大數(shù)據(jù)庫,國外鮮少有關敷料預防NIPPV鼻面部壓力性損傷的研究,通過閱讀題目及摘要,只有3篇符合納入標準;這或許與本研究納入范圍較窄有關。最后,本研究納入的RCT依舊不足,無論是在論文的數(shù)量還是質量都遠遠不夠,尤其是對泡沫和水膠體敷料的研究最多,而對于各種敷料之間的研究較少。

4 小結

綜上所述,本研究納入的敷料在預防NIPPV鼻面部壓力性損傷的效果均是有效的,故建議:未來研究能夠嚴格設計RCT文獻,提高RCT的質量。最后,鑒于凝膠敷料預防的有效性,建議國內外學者都可進行更多此類敷料預防運用于NIPPV鼻面部壓力性損傷的對比研究,從而彌補凝膠敷料研究樣本量少的缺陷,期望為凝膠敷料預防最佳效果提高數(shù)據(jù)支撐。