張麗芳,桑麗云,張 旭,籍萌萌,馮曉芳,張麗玉,石貞仙,王志穩(wěn)*

1.山西省煤炭中心醫(yī)院,山西030006;2.北京大學護理學院;3.山西白求恩醫(yī)院;4.山西醫(yī)科大學第二醫(yī)院

腦卒中是世界人口的第二大死亡原因,我國由于巨大的人口基數(shù),患病人數(shù)更是高居世界第一[1-2]。腦卒中疾病負擔持續(xù)上升,而腦卒中所致的運動功能障礙是最常見并發(fā)癥,更是主要生產(chǎn)力損失[3-4]。受經(jīng)濟及醫(yī)療資源的限制,90%的病人需出院后回歸家庭或社區(qū)繼續(xù)康復治療,開展基于網(wǎng)絡(luò)的遠程干預(yù)指導訓練,不僅減少腦卒中病人住院時間和費用,并能夠滿足病人出院回歸家庭后康復治療的連續(xù)性需求,對最大限度地回歸社會具有重大意義[5-7]。基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)是醫(yī)護人員以軟件、微信公眾號、小程序等為載體,通過視頻監(jiān)督訓練、線上會議互動、定期推送視頻、圖片健康資料等形式督導康復訓練、傳遞疾病預(yù)防及管理信息的一種醫(yī)護服務(wù)方式[7-8]。近年來國內(nèi)外多項研究[9-23]探究基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)對腦卒中病人的康復影響,但在運動功能指標上,研究結(jié)果不一。如:Gauthier等[9,11,14,16]研究結(jié)論對運動功能效果較對照組差異無統(tǒng)計學意義,而霍娟娟等[10,12-13,15,17]研究結(jié)果顯示其效果優(yōu)于對照組。且不同研究的干預(yù)時間差異較大,有些研究干預(yù)時間>3個月[10,12-13,15,17-18,20],有些<3個月[9,11,21-23]。針對基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)對康復效果的影響,盛李昕貝等[24]也進行了系統(tǒng)評價,結(jié)局指標中包含運動功能,但其文獻檢索截至2019年5月,且未進行亞組分析。隨著近3年國內(nèi)外相關(guān)原始研究[9-13,18,20-23]的不斷增多,因此,本研究目的是分析基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)對改善居家腦卒中病人運動功能康復的效果,以期為臨床醫(yī)護人員在出院后遠程運動干預(yù)方案策略和探索更加經(jīng)濟有效的居家遠程康復模式提供參考。本研究根據(jù)PRISMA2020條目清單進行報告(實驗注冊號:PROSPERO CRD42022363452)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象:年齡≥18歲,符合版本不限的《各類主要腦血管病診斷要點》中腦卒中診斷標準;經(jīng)頭顱CT或核磁共振成像證實為腦出血或腦梗死,經(jīng)治療后出院居家。②干預(yù)措施:試驗組為借助智能手機或平板電腦中微信小程序、APP、公眾號、軟件等互聯(lián)網(wǎng)信息平臺以視頻指導、線上會議互動、推送視頻、圖片健康宣教資料等形式督導病人康復訓練;對照組為常規(guī)出院面對面指導或自主訓練。③主要指標為運動功能,涉及下列量表之一:采用Fugl-Meyer 運動評定量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)、運動評估量表(Motor Assessment Scale,MAS)、Wolf運動功能測試量表(Wolf Motor Function Test,WMFT);次要結(jié)局指標為日常生活活動能力,涉及下列量表之一:日常生活活動能力量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)、改良版Barthe指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)、Barthel 指數(shù)(Barthel Index,BI);④研究類型:隨機對照研究(randomized controlled trial,RCT)。

1.1.2 排除標準

①非中文、英文語種文獻; ②無法獲取全文的研究;③重復發(fā)表的研究;④未體現(xiàn)具體干預(yù)時間的研究; ⑤提供的數(shù)據(jù)不完整或數(shù)據(jù)無法納入分析;⑥質(zhì)量評價為高風險的研究

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、 維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、 中國知網(wǎng)(CNKI)、 萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database),檢索時限為建庫至 2022年12月13日。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,并追溯納入文獻的參考文獻,以補充獲取相關(guān)文獻。中文檢索詞包括:“腦血管意外”“基底神經(jīng)節(jié)出血”“腦出血”“蛛網(wǎng)膜下腔出血”“腦梗塞”“腦缺血”“腦血管疾病”“中風”“腦卒中”“腦梗死”;“網(wǎng)絡(luò)”“互聯(lián)網(wǎng)′“計算機”“應(yīng)用程序”“APP”“移動平臺”。英文檢索詞包括:“stroke”“cerebrovascular accident*”“CVA”“apoplexy”“brain vascular accident*”“cerebral”“internet”“computers”“online systems”“software”“l(fā)online”“software”“platform”“application”“APP”。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "stroke"[MeSH Terms]

#2 "stroke"[Title/Abstract] OR "cerebrovascular accident*"[Title/Abstract] OR "CVA"[Title/Abstract] OR "apoplexy"[Title/Abstract] OR "brain vascular accident*"[Title/Abstract] OR "cerebral"[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 "internet"[MeSH] OR "computers" [MeSH] OR "online systems" [MeSH] OR "software"[MeSH]

#5 internet*[Title/Abstract] OR web*[Title/Abstract] OR computer [Title/Abstract] OR online [Title/Abstract] OR software [Title/Abstract] OR platform [Title/Abstract] OR application [Title/Abstract] OR APP[Title/Abstract]

#6 #4 OR #5

#7 ((randomized controlled trial[Publication Type]) OR (random*[Title/Abstract])) OR (RCT[Title/Abstract])

#8 #3 AND #6 AND #7 AND (all adult[Filter])

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料,通過NoteExpress文獻管理軟件剔去重復文獻,再閱讀文獻題目、摘要及全文,排除不符合納入標準的文獻。資料提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家或地區(qū)、樣本量、干預(yù)方式、干預(yù)實施者、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標。如有異議經(jīng)討論不能達成一致,與第3名研究者討論解決。

1.4 文獻質(zhì)量評價

2名經(jīng)過循證知識系統(tǒng)培訓的研究者分別對符合納入標準的文獻進行全文閱讀,獨立采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風險評估工具(Version 2 of the Cochrane risk-of-bias tool for randomized trials,RoB 2)[25]進行納入文獻的質(zhì)量評價,如意見不同,與第3名研究者討論。評價內(nèi)容包括5個領(lǐng)域:隨機化過程中的偏倚、偏離既定干預(yù)措施的偏倚、結(jié)局數(shù)據(jù)缺失的偏倚、結(jié)局測量的偏倚、選擇性報告結(jié)果的偏倚。評價者對5個領(lǐng)域中的28個信號問題做出判斷:是、很可能是、很可能否、否、沒有信息、不適用。每個領(lǐng)域的偏倚風險分為“低風險”(low risk of bias)、“有一定風險”(some concerns)、“高風險”(high risk of bias)。5個領(lǐng)域的偏倚風險評價結(jié)果均是“低風險”,文獻的質(zhì)量被評為低風險;有的領(lǐng)域的偏倚風險評價結(jié)果為“有一定風險”且不存在“高風險”的領(lǐng)域,文獻質(zhì)量被評為有一定風險;5個領(lǐng)域中只要有1個領(lǐng)域偏倚風險評價結(jié)果是“高風險”,文獻質(zhì)量則被評為高風險。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.4軟件對納入的文獻數(shù)據(jù)進行分析,因結(jié)局指標均為連續(xù)性變量,且評價結(jié)局指標的測量工具不同,選取標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應(yīng)指標,各效應(yīng)量均給出點估計值及95%置信區(qū)間(CI),以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。納入研究的異質(zhì)性采用χ2檢驗進行分析(檢驗水準為α=0.05),結(jié)合I2值統(tǒng)計量進行評價。若P≥0.1且I2≤ 50%,表示研究間異質(zhì)性可接受,選用固定效應(yīng)模型進行Meta分析;若P<0.1且I2>50%,則進一步分析異質(zhì)性來源,在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后,采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。對納入研究數(shù)量≥10項的結(jié)局指標采用Stata 17統(tǒng)計軟件進行Meta回歸分析異質(zhì)性來源;納入研究<10項的結(jié)局指標采用敏感性分析以依次剔除單個研究后,進行Meta分析,并評估剔除后結(jié)果與原合并結(jié)果的差異。對主要結(jié)局進行亞組分析。通過繪制漏斗圖評估發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫獲得相關(guān)文獻7 503篇文獻,追溯文后參考文獻獲得相關(guān)文獻6篇,經(jīng)篩選最終納入12篇[9-13,15,17-18,20-23]文獻,其中英文6篇[9,12-13,21-23],中文6篇[10-11,15,17-18,20],涉及研究對象823例。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入分析的 12項RCT,其中10項[9-11,15,17-18,20-23]描述了具體的隨機方法,如采用隨機數(shù)字表、計算機生成隨機數(shù)字序列表等 ;有 7項[9,11-13,18,21,23]研究采用了對評估者施盲;有 4項[9,12,21,23]對分配隱藏方案進行了描述。12項研究數(shù)據(jù)均報告完整,失訪率>15%的2項[9,22]研究均對缺失結(jié)果數(shù)據(jù)或缺失原因進行了描述分析。納入研究的偏倚風險評估見圖2。

圖2 偏倚風險比例圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 運動功能

12項研究均以運動功能作為結(jié)局指標,各研究間異質(zhì)性較大(P<0.1,I2=93%),采用隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量,結(jié)果顯示試驗組基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)可以促進腦卒中后居家病人的運動功能康復,效果優(yōu)于對照組[SMD=1.13,95%CI(0.51,1.75),Z=3.57,P<0.000 4],見圖3。但其異質(zhì)性較大,為了探索異質(zhì)性的來源,進行Meta回歸分析。

圖3 網(wǎng)絡(luò)信息平臺遠程干預(yù)對病人運動功能影響的Meta分析森林圖

2.4.1.1 Meta回歸分析

對可能引起異質(zhì)性的研究特征進行Meta回歸分析。以樣本量、干預(yù)時間、結(jié)局評價量表、干預(yù)實施者、具體干預(yù)措施、干預(yù)形式、不同國家為協(xié)變量進行Meta回歸分析。結(jié)局評價量表、樣本量、干預(yù)實施者、具體干預(yù)措施、網(wǎng)絡(luò)形式、不同國家對異質(zhì)性無顯著影響(P>0.05),而干預(yù)時間、干預(yù)實施者對異質(zhì)性有影響(P<0.05)。見表2。

表2 影響運動功能評分的異質(zhì)性因素Meta回歸分析結(jié)果

2.4.1.2 Meta亞組分析

根據(jù)Meta回歸分析結(jié)果可知,影響病人運動功能評分異質(zhì)性來源為干預(yù)時間、干預(yù)實施者。進一步以干預(yù)實施者、干預(yù)時間為亞組變量進行分析。結(jié)果顯示:基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)≥3個月、多學科團隊合作時改善居家腦卒中病人運動功能效果更好(P<0.000 01)。而干預(yù)時間<個3月、非多學科團隊干預(yù)時,兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見圖4、圖5。對干預(yù)時間≥3個月和多學科團隊合作的各項研究,采用逐項剔除單項研究,觀察剩余研究合并效應(yīng)量與總效應(yīng)量差異,結(jié)果對總合并效應(yīng)量影響不大。

圖4 不同干預(yù)時間對病人運動功能影響的亞組Meta分析

圖5 不同干預(yù)實施者對病人運動功能影響的亞組Meta分析

2.4.2 日常生活活動能力

以日常生活活動能力作為結(jié)局指標有6項研究[11-13,17-18,20],共461例病人,異質(zhì)性檢驗,P<0.000 3,I2=79%,見圖6。通過RevMan 5.4敏感性分析,剔除王冉等[11]的研究后,異質(zhì)性可接受(P=0.09,I2=50%),采用固定效應(yīng)模型進行系統(tǒng)評價,結(jié)果顯示:試驗組基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)可以提高腦卒中后居家病人日常生活活動能力[SMD=1.40,95%CI(1.18,1.61),Z=12.74,P<0.000 01),效果優(yōu)于對照組。見圖7。

圖6 網(wǎng)絡(luò)信息平臺遠程干預(yù)對病人日常生活活動能力影響的Meta分析

圖7 敏感性分析后兩組日常生活活動能力比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

繪制漏斗圖評估主要結(jié)局指標運動功能的研究發(fā)表偏倚,見圖8,分布不對稱,可能存在發(fā)表偏倚。

圖8 運動功能發(fā)表偏倚風險評估圖

3 討論

運動障礙被認為是影響健康狀況的主要因素之一[26]。網(wǎng)絡(luò)遠程干預(yù)可以將康復運動治療貫穿于病人的日常生活活動中,促進病人運動功能的恢復[22]。本研究通過嚴格文獻篩選、RoB2方法學質(zhì)量評價、Meta回歸分析、亞組分析、敏感性分析后發(fā)現(xiàn),基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù),能促進病人運動功能康復,利于日常生活活動能力的提升。干預(yù)時間≥3個月,通過視頻指導訓練、線上會議互動、推送健康宣教、打卡督導等方式的遠程干預(yù)較常規(guī)出院指導訓練效果更好;多學科團隊合作模式在居家腦卒中病人康復中起促進作用。

3.1 基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)能促進居家腦卒中病人康復

本研究通過應(yīng)用試驗組和對照組干預(yù)前后的改變值對運動功能的12項研究、日常生活活動能力定量合成的5項研究進行Meta分析,結(jié)果與盛李昕貝等[24,27]研究結(jié)論相同,基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的視頻督導訓練、線上互動等干預(yù)措施較常規(guī)出院面對面指導訓練或自主訓練對居家腦卒中病人運動功能、日常生活活動能力提升具有更好效果。但Tchero等[28]的一項系統(tǒng)評價研究結(jié)果：在Fugl-Meyer運動方面,遠程干預(yù)組和對照組差異無統(tǒng)計學意義,經(jīng)分析此研究在運動功能中只納入2項研究,且其中一項干預(yù)方式以虛擬現(xiàn)實為主,與本研究有差異,而另一項原始研究其干預(yù)時間為4周,干預(yù)時間的長短可能會影響結(jié)果。

3.2 基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)持續(xù)時間≥3個月時對居家腦卒中病人康復效果更佳

以異質(zhì)性主要來源的干預(yù)時間進行亞組分析。干預(yù)≥3個月,兩組之間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.000 01)。而<3個月時兩組干預(yù)效果差異無統(tǒng)計學意義(P=0.65)。盡管干預(yù)時間仍不能解釋研究間的異質(zhì)性,采用逐個剔除單項研究觀察剩余研究合并效應(yīng)量與總效應(yīng)量差異時,對總合并效應(yīng)量影響不大,說明結(jié)果穩(wěn)定、可靠。且在對次要結(jié)局指標日常生活活動能力進行敏感性分析時,剔除異質(zhì)性來源王冉等[11]干預(yù)時間為1個月的1項研究后,其余5項研究的干預(yù)時間也均是3個月以上。結(jié)合Zhang等[29-30]研究結(jié)論：腦卒中病人發(fā)病后3個月是家庭恢復力的關(guān)鍵時期,3～6個月的良好功能結(jié)果可預(yù)測長期生存,并導致更好的生活質(zhì)量和更低的醫(yī)療成本。由此可見,出院后居家腦卒中病人實施基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)時,干預(yù)持續(xù)時間建議至少3個月,其效果才會優(yōu)于出院后面對面或自主訓練的傳統(tǒng)干預(yù)。

3.3 多學科團隊合作服務(wù)模式可促進居家腦卒中病人基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺遠程干預(yù)的效果

根據(jù)Meta回歸分析結(jié)果對干預(yù)實施者進行亞組分析,結(jié)果顯示,多學科團隊合作時遠程干預(yù)效果優(yōu)于常規(guī)干預(yù)對照組(P<0.000 01),非多學科團隊干預(yù)時兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.65)。采用敏感性分析發(fā)現(xiàn),多學科團隊合作組結(jié)果穩(wěn)定。由此可推斷:多學科團隊合作可促進基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺遠程干預(yù)對居家腦卒中病人運動功能的康復效果。結(jié)合楊啟慧等[31]研究,選擇多學科團隊合作服務(wù)模式能改善病人的健康管理態(tài)度和行為,在慢性病病人進行治療時利于遠期康復[32]。且需要構(gòu)建以團隊為腦卒中病人進行規(guī)劃性指導的科學健康管理體系[33],推薦在社區(qū)、居家康復中采用多學科團隊合作管理模式以促進康復效果[34]。但目前培訓系統(tǒng)缺失、多學科合作不足是影響健康管理及遠程干預(yù)的重要因素[35],因此,在出院后對居家腦卒中病人進行基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)時建議采用多學科團隊合作服務(wù)模式,同時希望加強遠程健康管理服務(wù)人員的專業(yè)知識培訓,加強學科間的交流合作,建立多學科延續(xù)性服務(wù)薪酬激勵體制,保障遠程干預(yù)的服務(wù)質(zhì)量。

本研究通過對干預(yù)時間、干預(yù)實施者進行亞組分析,發(fā)現(xiàn)在基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)時,干預(yù)時間至少3個月時運動功能和日常生活活動能力康復效果才會優(yōu)于出院后常規(guī)干預(yù);在質(zhì)量評價時經(jīng)循證知識系統(tǒng)培訓的2名研究者采用Cochrane RoB2(2019修訂版)風險評估工具對納入的文獻進行評價;在Meta結(jié)果分析時采用Meta回歸分析異質(zhì)性來源,確保了研究結(jié)果的可靠性。然而本研究也存在一些局限性:①灰色文獻檢索不全面;②納入的研究間在實施干預(yù)時間、頻次方面差異性較大,納入研究的結(jié)局指標評估工具多樣,這可能與不同地域或國家的資源可用性和衛(wèi)生專業(yè)人員知識、技能等有關(guān);③本研究僅在干預(yù)時間上做了分析,而未對干預(yù)后的觀察值進行分析。因此,需要對干預(yù)實施時間和頻次、結(jié)局指標評估工具一致的隨機對照試驗進一步確認目前的證據(jù),建議今后的研究在不同觀察時間節(jié)點上進一步探究基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的干預(yù)效果。

4 小結(jié)

本研究就基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)在居家腦卒中病人運動功能康復影響進行系統(tǒng)評價,以干預(yù)時間、干預(yù)實施者分亞組系統(tǒng)、全面地評估了遠程干預(yù)時間對病人的運動功能指標的影響,反映基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的遠程干預(yù)時間≥3個月時效果才會優(yōu)于傳統(tǒng)出院干預(yù),且多學科團隊協(xié)作模式有助于提升康復效果。此結(jié)論可為臨床醫(yī)務(wù)人員及病人決策選擇遠程康復服務(wù)模式上提供參考。