崔雯 馬楠楠

【摘要】 目的：探討早期肺康復(fù)訓(xùn)練對重癥肺炎機(jī)械通氣患者的效果。方法：選取2019年5月-2021年5月廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分），比較兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評分、呼吸頻率，比較兩組滿意度。結(jié)果：研究組吸痰次數(shù)少于對照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，出院時(shí)APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）；兩組干預(yù)后6 min步行距離較干預(yù)前增加，兩組干預(yù)后呼吸困難評分、呼吸頻率較干預(yù)前均下降（P<0.05）。與對照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長，呼吸困難評分、呼吸頻率均更低（P<0.05）；研究組滿意度高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步加快患者康復(fù)，縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，對患者的步行距離、呼吸頻率改善效果更佳，患者滿意度更高，訓(xùn)練效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 重癥肺炎 早期肺康復(fù)訓(xùn)練 呼吸頻率

Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Training on Mechanical Ventilation Patients with Severe Pneumonia/CUI Wen， MA Nannan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-090

[Abstract] Objective： To explore the effect of early pulmonary rehabilitation training on severe pneumonia patients with mechanical ventilation. Method： A total of 60 mechanically ventilated patients with severe pneumonia in the Department of Critical Care Medicine， Xiangan Hospital Affiliated to Xiamen University from May 2019 to May 2021 were selected and randomly divided into two groups， the control group received routine rehabilitation nursing， while the study group received early pulmonary rehabilitation training. The number of sputum aspiration， endotracheal intubation indwelling time， length of ICU stay， acute physiology and chronic health score （APACHEⅡ） were compared between the two groups; the 6 min walking distance， dyspnea score and respiratory frequency changes before and after training were compared between the two groups and the satisfaction of the two groups was compared. Result： The number of sputum aspiration in the study group was less than that in the control group， the endotracheal intubation indwelling time and time of ICU stay were shorter than those in the control group， and the APACHEⅡ score at discharge was lower than that in the control group （P<0.05）; the 6 min walking distance of the two groups increased and the dyspnea scores and respiratory rates of the two groups decreased after intervention compared with before training （P<0.05）. Compared with the control group， the 6 min walking distance of the study group was longer， and the dyspnea score and respiratory rate were lower after intervention （P<0.05）. The satisfaction of study group was higher than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with the conventional rehabilitation nursing， severe pneumonia in patients with mechanical ventilation to implement early pulmonary rehabilitation training can further speed up the recovery of patients， shorten the endotracheal intubation in patients with indwelling time and length of ICU stay， improve walking distance and respiratory frequency of the patients with better effect; the patient satisfaction is higher， the training effect is significant， and it's worthy of clinical promotion.

[Key words] Mechanical ventilation Severe pneumonia Early pulmonary rehabilitation training Respiratory rate

First-author's address： Xiangan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.021

重癥肺炎也稱為暴發(fā)性肺炎，患者一旦患病會累及其他臟器系統(tǒng)，多表現(xiàn)為休克、血壓下降、昏迷、呼吸衰竭等，且患者多伴有諸多病癥，包括高碳酸血癥、急性呼吸窘迫綜合征、氣體交換/通氣嚴(yán)重障礙等[1]?，F(xiàn)階段，重癥肺炎患者的治療手段多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用機(jī)械通氣治療后，由于患者需絕對臥床、不能運(yùn)動，因此極易引發(fā)肺不張、褥瘡、肺栓塞等不良反應(yīng)，患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會有所提升[2]。為了能夠有效地緩解并控制重癥肺炎患者的癥狀，降低或避免發(fā)生不良事件，需在患者機(jī)械通氣治療期間給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[3]。本次研究對重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，探討其訓(xùn)練效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年5月廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎機(jī)械通氣患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間>5 d；年齡30～70歲；經(jīng)肺部CT、血?dú)夥治?、臨床表現(xiàn)等確診為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；存在腦出血、腦梗死；無法早期肺康復(fù)訓(xùn)練，意識模糊；伴有腎、肝、心等臟器嚴(yán)重功能障礙；伴有顱內(nèi)壓監(jiān)測、神經(jīng)功能惡化、腦損傷、急性顱內(nèi)出血；血壓不穩(wěn)定。隨機(jī)將患者分為對照組30例與研究組30例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過程中，給予患者預(yù)防多器官衰竭綜合征、營養(yǎng)支持、保持良好睡眠、預(yù)防靜脈血栓及肺栓塞、合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗感染等常規(guī)康復(fù)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。研究組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，為患者開展早期肺康復(fù)訓(xùn)練，將早期肺康復(fù)訓(xùn)練的安全性、目的及相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容詳細(xì)告知患者及患者家屬，做好患者及家屬工作，保證患者配合依從。早期肺康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練內(nèi)容包括飲食訓(xùn)練、運(yùn)動訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練。（1）飲食訓(xùn)練：確?；颊哒５臓I養(yǎng)需求，微量元素、維生素、蛋白質(zhì)、熱量等應(yīng)適量攝入，在為患者設(shè)計(jì)飲食方案時(shí)，應(yīng)以患者的實(shí)際身體營養(yǎng)狀況為根本。（2）運(yùn)動訓(xùn)練：為患者制訂運(yùn)動方案，方案主要內(nèi)容應(yīng)有床上運(yùn)動、坐姿、仰臥、抬頭等各項(xiàng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行運(yùn)動訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者坐在床邊進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，床邊走、床邊站、床邊坐、床上活動等相應(yīng)訓(xùn)練，告知患者主動進(jìn)行抬頭訓(xùn)練。同時(shí)輔以被動訓(xùn)練和主動訓(xùn)練，其中，前者主要是訓(xùn)練患者的肌肉、關(guān)節(jié)；后者主要是進(jìn)行各種器械的訓(xùn)練。（3）咳嗽訓(xùn)練：向患者詳細(xì)講解緩慢深呼吸方法，護(hù)理人員將腹部肌肉收縮、咳嗽訓(xùn)練等內(nèi)容向患者進(jìn)行演示，讓患者選擇比較舒適的姿勢進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者感受腹部肌肉的收縮，可先來回呼氣五次訓(xùn)練幫助患者感受，在呼氣過程中，讓患者練習(xí)發(fā)“a”音，在此過程中，對腹肌收縮、聲門關(guān)閉、聲帶震動情況進(jìn)行仔細(xì)感受，然后將上述各方面動作整合在一起，深呼吸后放松，然后大力咳嗽。（4）呼吸肌訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括簡易肺功能鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸、翻身拍背等，開展這項(xiàng)訓(xùn)練能夠使患者的肺部順應(yīng)性得到有效提高，能夠讓患者呼吸道通暢性得到有效保障，良好的清潔呼吸道。除此之外，還應(yīng)輔以全身呼吸體操的訓(xùn)練。所有訓(xùn)練均應(yīng)在專業(yè)康復(fù)治療師、護(hù)士的指導(dǎo)下開展，并對患者訓(xùn)練進(jìn)行從旁協(xié)助；訓(xùn)練過程中，患者需遵照方法、步驟嚴(yán)格進(jìn)行。同時(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練過程中，對患者的病情身體狀況給予密切觀察，特別是注意患者有無呼吸困難、眩暈、胸痛、血氧下降、血壓過低等情況，一旦患者出現(xiàn)上述情況應(yīng)馬上停止訓(xùn)練?；颊叩挠?xùn)練強(qiáng)度也應(yīng)建立在患者實(shí)際病情身體狀況的基礎(chǔ)上，隨時(shí)為患者調(diào)整訓(xùn)練方案。護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、出院時(shí)急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）情況。APACHEⅡ評分包括體溫、平均動脈壓、心率、呼吸頻率、動脈血氧分壓、pH值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評分，共12項(xiàng)，分值越高，病情越嚴(yán)重。（2）比較兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評分、呼吸頻率。6 min步行距離采用6分鐘步行試驗(yàn)，記錄患者在6 min內(nèi)平地上行走的最大距離。呼吸困難評分采用Borg呼吸困難評分標(biāo)準(zhǔn)，分值0～10分，分值越高，呼吸困難程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組滿意度。自制滿意度問卷，對護(hù)理人員的服務(wù)、態(tài)度給予評價(jià)，問卷包括不滿意、基本滿意、滿意三項(xiàng)，滿意度=（基本滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男18例、女

12例；年齡32～67歲，平均（49.6±9.3）歲；BMI 23.7～24.5 kg/m2，平均（24.1±2.9）kg/m2；序貫性器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分8～10分，平均（8.9±1.8）分；肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評分100～

122分，平均（109.9±18.4）分；合并糖尿病5例。研究組男17例，女13例；年齡31～70歲，平均（49.8±9.2）歲；BMI 23.3～24.6 kg/m2，平均（23.4±2.5）kg/m2；SOFA評分8～10分，平均（8.9±1.4）分；PSI評分100～123分，平均（112.0±18.8）分；合并糖尿病6例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評分比較 兩組入院時(shí)APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組吸痰次數(shù)少于對照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，出院時(shí)APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評分、呼吸頻率比較 兩組干預(yù)前6 min步行距離、呼吸困難評分、呼吸頻率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后6 min步行距離均較干預(yù)前有所增加，呼吸困難評分、呼吸頻率均有所下降（P<0.05）；與對照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長，呼吸困難評分、呼吸頻率均更低（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組滿意度比較 研究組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.046，P<0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)的大量炎癥因子損傷到患者的肺泡內(nèi)微血管及內(nèi)膜，使患者出現(xiàn)肺泡部分塌陷、肺水腫，引發(fā)患者肺通氣異常。重癥肺炎是受多種病原體感染所致，病死率相對較高，屬于臨床較為多發(fā)的一種肺炎。患者多表現(xiàn)為肺炎合并呼吸衰竭[4-5]。若是未能給予重癥肺炎患者有效及時(shí)的治療，可能還會累及患者諸多臟器，引發(fā)多器官功能衰竭，對患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅。重癥肺炎患者往往肺部通氣功能會嚴(yán)重受損，并會導(dǎo)致不同程度的肺功能下降，這對患者的身體健康、生活質(zhì)量都會產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[6-7]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床諸多疾病的治療手段有了明顯的增強(qiáng)，為臨床提供了更多的治療方式。機(jī)械通氣是重癥肺炎等危重患者臨床較為常用的一種治療手段，重癥肺炎患者通過建立人工氣道、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，在很大程度上能夠?qū)颊叩耐庹系K、呼吸肌疲勞起到良好的緩解作用[8-9]。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療雖然為患者贏得了更多的康復(fù)時(shí)間，為患者節(jié)省了較多的治療時(shí)間，對患者的通氣功能、肺不張、血氧比等起到有效的改善作用并對患者的臨床癥狀進(jìn)行有效的緩解，但是患者的ICU住院時(shí)間會有所延長，會增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極易損傷患者外部皮膚，一定程度上會影響到患者的最終治療結(jié)果，不利于患者的預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量[10-11]。

早期肺康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)方案是以患者的病情、實(shí)際身體狀況為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)定的，是由多學(xué)科合作共同制定而成，因此，方案具有一定程度的針對性、個(gè)體性；作為患者長期康復(fù)的起點(diǎn)，對患者機(jī)械通氣治療也可起到保障作用[12-13]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練對患者的飲食、運(yùn)動、咳嗽、呼吸肌進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練?；颊叩娘嬍骋曰颊叩膶?shí)際身體情況為主進(jìn)行安排，具有一定程度的針對性，更有利于患者的身體康復(fù)，針對性的飲食訓(xùn)練使患者各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)獲得最大程度的保障[14-15]。運(yùn)動訓(xùn)練激發(fā)患者的運(yùn)動潛能并使之得到有效鍛煉，咳嗽訓(xùn)練使患者的呼吸道通暢得到有效維持、促進(jìn)患者氣道內(nèi)分泌物有效清除。運(yùn)動訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練可使患者的全身體能、心肺功能得到有效提高，使患者感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到有效預(yù)防[16-17]。呼吸肌訓(xùn)練使患者的呼吸功能得到有效改善，患者呼吸肌的協(xié)調(diào)性、耐力、肌力等都得到較大改善，橫膈肌的活動獲得明顯增加，胸廓活動度得到保持或改善，幫助患者呼吸通暢。早期肺康復(fù)訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)自我訓(xùn)練能力，促進(jìn)呼吸功能、各器官功能恢復(fù)，加快疾病的康復(fù)[18-19]。

本研究，對照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，研究組吸痰次數(shù)少于對照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組，出院時(shí)APACHEⅡ評分低于對照組（P<0.05）。結(jié)果表明相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，加速患者疾病康復(fù)進(jìn)程。分析原因可能是，重癥肺炎機(jī)械通氣患者在實(shí)施早期肺康復(fù)干預(yù)后，患者的功能、心理損害在一定程度上有所改善、降低；專業(yè)化、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，使患者個(gè)體社會技能、獨(dú)立生活能力都得到顯著的提高，進(jìn)而對患者的癥狀起到有效的緩解、控制效果[20]。同時(shí)，早期肺康復(fù)訓(xùn)練的開展增加了患者與醫(yī)務(wù)人員互動頻率，醫(yī)護(hù)之間的熟悉感逐漸增加，患者對醫(yī)務(wù)人員的信任感也逐漸提升，進(jìn)而保障患者具有較高的遵醫(yī)依從性，對各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練措施也能夠有效、良好的完成，最終促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究中，兩組干預(yù)后6 min步行距離較干預(yù)前增加，呼吸困難評分、呼吸頻率均下降（P<0.05），表明重癥肺炎機(jī)械通氣患者經(jīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，患者的6 min步行距離、呼吸困難、呼吸頻率均得到有效的改善；與對照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長，呼吸困難評分、呼吸頻率均更低（P<0.05）；研究組滿意度高于對照組（P<0.05），表明相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，早期肺康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步增強(qiáng)患者耐力，改善患者呼吸困難情況，緩解患者呼吸頻率，患者的滿意度也更高。早期肺康復(fù)訓(xùn)練的開展從多個(gè)方面對重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行護(hù)理，有效針對患者的肺功能進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方案建立在患者實(shí)際身體、病情狀況基礎(chǔ)上，保證了患者得到的訓(xùn)練更加規(guī)范、專業(yè)。符合自身需求、全面性的肺康復(fù)訓(xùn)練使患者的運(yùn)動能力得到進(jìn)一步加強(qiáng)，肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)也得到有效改善?；颊吒惺艿缴眢w的變化，心理壓力得到舒緩，能夠更加積極的配合醫(yī)務(wù)人員，保障各項(xiàng)訓(xùn)練操作高效完成，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的康復(fù)效果、增加患者的滿意度[21]。

綜上所述，重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步加快患者康復(fù)，縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，對患者的步行距離、呼吸頻率改善效果更佳，患者滿意度更高，訓(xùn)練效果更顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：田婧）