崔雯 馬楠楠

【摘要】 目的：探討早期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者的效果。方法：選取2019年5月-2021年5月廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎機(jī)械通氣患者60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。比較兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分），比較兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率，比較兩組滿(mǎn)意度。結(jié)果：研究組吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組干預(yù)后6 min步行距離較干預(yù)前增加，兩組干預(yù)后呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率較干預(yù)前均下降（P<0.05）。與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長(zhǎng)，呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率均更低（P<0.05）；研究組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步加快患者康復(fù)，縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，對(duì)患者的步行距離、呼吸頻率改善效果更佳，患者滿(mǎn)意度更高，訓(xùn)練效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 機(jī)械通氣 重癥肺炎 早期肺康復(fù)訓(xùn)練 呼吸頻率

Effect of Early Pulmonary Rehabilitation Training on Mechanical Ventilation Patients with Severe Pneumonia/CUI Wen， MA Nannan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（11）： 0-090

[Abstract] Objective： To explore the effect of early pulmonary rehabilitation training on severe pneumonia patients with mechanical ventilation. Method： A total of 60 mechanically ventilated patients with severe pneumonia in the Department of Critical Care Medicine， Xiangan Hospital Affiliated to Xiamen University from May 2019 to May 2021 were selected and randomly divided into two groups， the control group received routine rehabilitation nursing， while the study group received early pulmonary rehabilitation training. The number of sputum aspiration， endotracheal intubation indwelling time， length of ICU stay， acute physiology and chronic health score （APACHEⅡ） were compared between the two groups; the 6 min walking distance， dyspnea score and respiratory frequency changes before and after training were compared between the two groups and the satisfaction of the two groups was compared. Result： The number of sputum aspiration in the study group was less than that in the control group， the endotracheal intubation indwelling time and time of ICU stay were shorter than those in the control group， and the APACHEⅡ score at discharge was lower than that in the control group （P<0.05）; the 6 min walking distance of the two groups increased and the dyspnea scores and respiratory rates of the two groups decreased after intervention compared with before training （P<0.05）. Compared with the control group， the 6 min walking distance of the study group was longer， and the dyspnea score and respiratory rate were lower after intervention （P<0.05）. The satisfaction of study group was higher than that of control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with the conventional rehabilitation nursing， severe pneumonia in patients with mechanical ventilation to implement early pulmonary rehabilitation training can further speed up the recovery of patients， shorten the endotracheal intubation in patients with indwelling time and length of ICU stay， improve walking distance and respiratory frequency of the patients with better effect; the patient satisfaction is higher， the training effect is significant， and it's worthy of clinical promotion.

[Key words] Mechanical ventilation Severe pneumonia Early pulmonary rehabilitation training Respiratory rate

First-author's address： Xiangan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen 361100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.11.021

重癥肺炎也稱(chēng)為暴發(fā)性肺炎，患者一旦患病會(huì)累及其他臟器系統(tǒng)，多表現(xiàn)為休克、血壓下降、昏迷、呼吸衰竭等，且患者多伴有諸多病癥，包括高碳酸血癥、急性呼吸窘迫綜合征、氣體交換/通氣嚴(yán)重障礙等[1]?，F(xiàn)階段，重癥肺炎患者的治療手段多采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，使用機(jī)械通氣治療后，由于患者需絕對(duì)臥床、不能運(yùn)動(dòng)，因此極易引發(fā)肺不張、褥瘡、肺栓塞等不良反應(yīng)，患者靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)有所提升[2]。為了能夠有效地緩解并控制重癥肺炎患者的癥狀，降低或避免發(fā)生不良事件，需在患者機(jī)械通氣治療期間給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)[3]。本次研究對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，探討其訓(xùn)練效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月-2021年5月廈門(mén)大學(xué)附屬翔安醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的重癥肺炎機(jī)械通氣患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間>5 d；年齡30～70歲；經(jīng)肺部CT、血?dú)夥治?、臨床表現(xiàn)等確診為重癥肺炎。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；存在腦出血、腦梗死；無(wú)法早期肺康復(fù)訓(xùn)練，意識(shí)模糊；伴有腎、肝、心等臟器嚴(yán)重功能障礙；伴有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、神經(jīng)功能惡化、腦損傷、急性顱內(nèi)出血；血壓不穩(wěn)定。隨機(jī)將患者分為對(duì)照組30例與研究組30例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療的過(guò)程中，給予患者預(yù)防多器官衰竭綜合征、營(yíng)養(yǎng)支持、保持良好睡眠、預(yù)防靜脈血栓及肺栓塞、合理使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗感染等常規(guī)康復(fù)護(hù)理，護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。在常規(guī)康復(fù)護(hù)理的同時(shí)，為患者開(kāi)展早期肺康復(fù)訓(xùn)練，將早期肺康復(fù)訓(xùn)練的安全性、目的及相關(guān)訓(xùn)練內(nèi)容詳細(xì)告知患者及患者家屬，做好患者及家屬工作，保證患者配合依從。早期肺康復(fù)訓(xùn)練的訓(xùn)練內(nèi)容包括飲食訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練。（1）飲食訓(xùn)練：確保患者正常的營(yíng)養(yǎng)需求，微量元素、維生素、蛋白質(zhì)、熱量等應(yīng)適量攝入，在為患者設(shè)計(jì)飲食方案時(shí)，應(yīng)以患者的實(shí)際身體營(yíng)養(yǎng)狀況為根本。（2）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：為患者制訂運(yùn)動(dòng)方案，方案主要內(nèi)容應(yīng)有床上運(yùn)動(dòng)、坐姿、仰臥、抬頭等各項(xiàng)訓(xùn)練。鼓勵(lì)患者積極進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者坐在床邊進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練，床邊走、床邊站、床邊坐、床上活動(dòng)等相應(yīng)訓(xùn)練，告知患者主動(dòng)進(jìn)行抬頭訓(xùn)練。同時(shí)輔以被動(dòng)訓(xùn)練和主動(dòng)訓(xùn)練，其中，前者主要是訓(xùn)練患者的肌肉、關(guān)節(jié)；后者主要是進(jìn)行各種器械的訓(xùn)練。（3）咳嗽訓(xùn)練：向患者詳細(xì)講解緩慢深呼吸方法，護(hù)理人員將腹部肌肉收縮、咳嗽訓(xùn)練等內(nèi)容向患者進(jìn)行演示，讓患者選擇比較舒適的姿勢(shì)進(jìn)行相應(yīng)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者感受腹部肌肉的收縮，可先來(lái)回呼氣五次訓(xùn)練幫助患者感受，在呼氣過(guò)程中，讓患者練習(xí)發(fā)“a”音，在此過(guò)程中，對(duì)腹肌收縮、聲門(mén)關(guān)閉、聲帶震動(dòng)情況進(jìn)行仔細(xì)感受，然后將上述各方面動(dòng)作整合在一起，深呼吸后放松，然后大力咳嗽。（4）呼吸肌訓(xùn)練：訓(xùn)練內(nèi)容包括簡(jiǎn)易肺功能鍛煉、縮唇呼吸、腹式呼吸、翻身拍背等，開(kāi)展這項(xiàng)訓(xùn)練能夠使患者的肺部順應(yīng)性得到有效提高，能夠讓患者呼吸道通暢性得到有效保障，良好的清潔呼吸道。除此之外，還應(yīng)輔以全身呼吸體操的訓(xùn)練。所有訓(xùn)練均應(yīng)在專(zhuān)業(yè)康復(fù)治療師、護(hù)士的指導(dǎo)下開(kāi)展，并對(duì)患者訓(xùn)練進(jìn)行從旁協(xié)助；訓(xùn)練過(guò)程中，患者需遵照方法、步驟嚴(yán)格進(jìn)行。同時(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，對(duì)患者的病情身體狀況給予密切觀察，特別是注意患者有無(wú)呼吸困難、眩暈、胸痛、血氧下降、血壓過(guò)低等情況，一旦患者出現(xiàn)上述情況應(yīng)馬上停止訓(xùn)練。患者的訓(xùn)練強(qiáng)度也應(yīng)建立在患者實(shí)際病情身體狀況的基礎(chǔ)上，隨時(shí)為患者調(diào)整訓(xùn)練方案。護(hù)理干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）比較兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、出院時(shí)急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）情況。APACHEⅡ評(píng)分包括體溫、平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率、動(dòng)脈血氧分壓、pH值、血清鈉、血清鉀、血肌酐、紅細(xì)胞壓積、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、格拉斯哥昏迷評(píng)分，共12項(xiàng)，分值越高，病情越嚴(yán)重。（2）比較兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率。6 min步行距離采用6分鐘步行試驗(yàn)，記錄患者在6 min內(nèi)平地上行走的最大距離。呼吸困難評(píng)分采用Borg呼吸困難評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，分值0～10分，分值越高，呼吸困難程度越嚴(yán)重。（3）比較兩組滿(mǎn)意度。自制滿(mǎn)意度問(wèn)卷，對(duì)護(hù)理人員的服務(wù)、態(tài)度給予評(píng)價(jià)，問(wèn)卷包括不滿(mǎn)意、基本滿(mǎn)意、滿(mǎn)意三項(xiàng)，滿(mǎn)意度=（基本滿(mǎn)意+滿(mǎn)意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，應(yīng)用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男18例、女

12例；年齡32～67歲，平均（49.6±9.3）歲；BMI 23.7～24.5 kg/m2，平均（24.1±2.9）kg/m2；序貫性器官功能衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評(píng)分8～10分，平均（8.9±1.8）分；肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumonia severity index，PSI）評(píng)分100～

122分，平均（109.9±18.4）分；合并糖尿病5例。研究組男17例，女13例；年齡31～70歲，平均（49.8±9.2）歲；BMI 23.3～24.6 kg/m2，平均（23.4±2.5）kg/m2；SOFA評(píng)分8～10分，平均（8.9±1.4）分；PSI評(píng)分100～123分，平均（112.0±18.8）分；合并糖尿病6例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組吸痰次數(shù)、氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分比較 兩組入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組干預(yù)前后6 min步行距離、呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率比較 兩組干預(yù)前6 min步行距離、呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組干預(yù)后6 min步行距離均較干預(yù)前有所增加，呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率均有所下降（P<0.05）；與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長(zhǎng)，呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率均更低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組滿(mǎn)意度比較 研究組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.046，P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

重癥肺炎患者機(jī)體內(nèi)的大量炎癥因子損傷到患者的肺泡內(nèi)微血管及內(nèi)膜，使患者出現(xiàn)肺泡部分塌陷、肺水腫，引發(fā)患者肺通氣異常。重癥肺炎是受多種病原體感染所致，病死率相對(duì)較高，屬于臨床較為多發(fā)的一種肺炎?；颊叨啾憩F(xiàn)為肺炎合并呼吸衰竭[4-5]。若是未能給予重癥肺炎患者有效及時(shí)的治療，可能還會(huì)累及患者諸多臟器，引發(fā)多器官功能衰竭，對(duì)患者的生命健康產(chǎn)生極大的威脅。重癥肺炎患者往往肺部通氣功能會(huì)嚴(yán)重受損，并會(huì)導(dǎo)致不同程度的肺功能下降，這對(duì)患者的身體健康、生活質(zhì)量都會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[6-7]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床諸多疾病的治療手段有了明顯的增強(qiáng)，為臨床提供了更多的治療方式。機(jī)械通氣是重癥肺炎等危重患者臨床較為常用的一種治療手段，重癥肺炎患者通過(guò)建立人工氣道、有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，在很大程度上能夠?qū)颊叩耐庹系K、呼吸肌疲勞起到良好的緩解作用[8-9]。有創(chuàng)機(jī)械通氣治療雖然為患者贏得了更多的康復(fù)時(shí)間，為患者節(jié)省了較多的治療時(shí)間，對(duì)患者的通氣功能、肺不張、血氧比等起到有效的改善作用并對(duì)患者的臨床癥狀進(jìn)行有效的緩解，但是患者的ICU住院時(shí)間會(huì)有所延長(zhǎng)，會(huì)增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等副作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，極易損傷患者外部皮膚，一定程度上會(huì)影響到患者的最終治療結(jié)果，不利于患者的預(yù)后，降低患者的生活質(zhì)量[10-11]。

早期肺康復(fù)訓(xùn)練的康復(fù)方案是以患者的病情、實(shí)際身體狀況為基礎(chǔ)進(jìn)行設(shè)定的，是由多學(xué)科合作共同制定而成，因此，方案具有一定程度的針對(duì)性、個(gè)體性；作為患者長(zhǎng)期康復(fù)的起點(diǎn)，對(duì)患者機(jī)械通氣治療也可起到保障作用[12-13]。早期肺康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呼吸肌進(jìn)行相應(yīng)的訓(xùn)練?；颊叩娘嬍骋曰颊叩膶?shí)際身體情況為主進(jìn)行安排，具有一定程度的針對(duì)性，更有利于患者的身體康復(fù)，針對(duì)性的飲食訓(xùn)練使患者各項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)獲得最大程度的保障[14-15]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練激發(fā)患者的運(yùn)動(dòng)潛能并使之得到有效鍛煉，咳嗽訓(xùn)練使患者的呼吸道通暢得到有效維持、促進(jìn)患者氣道內(nèi)分泌物有效清除。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和咳嗽訓(xùn)練可使患者的全身體能、心肺功能得到有效提高，使患者感染并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到有效預(yù)防[16-17]。呼吸肌訓(xùn)練使患者的呼吸功能得到有效改善，患者呼吸肌的協(xié)調(diào)性、耐力、肌力等都得到較大改善，橫膈肌的活動(dòng)獲得明顯增加，胸廓活動(dòng)度得到保持或改善，幫助患者呼吸通暢。早期肺康復(fù)訓(xùn)練幫助患者恢復(fù)自我訓(xùn)練能力，促進(jìn)呼吸功能、各器官功能恢復(fù)，加快疾病的康復(fù)[18-19]。

本研究，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)護(hù)理，研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，研究組吸痰次數(shù)少于對(duì)照組，氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，出院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果表明相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，早期肺康復(fù)訓(xùn)練能夠縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，加速患者疾病康復(fù)進(jìn)程。分析原因可能是，重癥肺炎機(jī)械通氣患者在實(shí)施早期肺康復(fù)干預(yù)后，患者的功能、心理?yè)p害在一定程度上有所改善、降低；專(zhuān)業(yè)化、規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練，使患者個(gè)體社會(huì)技能、獨(dú)立生活能力都得到顯著的提高，進(jìn)而對(duì)患者的癥狀起到有效的緩解、控制效果[20]。同時(shí)，早期肺康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展增加了患者與醫(yī)務(wù)人員互動(dòng)頻率，醫(yī)護(hù)之間的熟悉感逐漸增加，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任感也逐漸提升，進(jìn)而保障患者具有較高的遵醫(yī)依從性，對(duì)各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練措施也能夠有效、良好的完成，最終促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究中，兩組干預(yù)后6 min步行距離較干預(yù)前增加，呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率均下降（P<0.05），表明重癥肺炎機(jī)械通氣患者經(jīng)康復(fù)護(hù)理干預(yù)后，患者的6 min步行距離、呼吸困難、呼吸頻率均得到有效的改善；與對(duì)照組相比，研究組干預(yù)后6 min步行距離更長(zhǎng)，呼吸困難評(píng)分、呼吸頻率均更低（P<0.05）；研究組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P<0.05），表明相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理，早期肺康復(fù)訓(xùn)練能進(jìn)一步增強(qiáng)患者耐力，改善患者呼吸困難情況，緩解患者呼吸頻率，患者的滿(mǎn)意度也更高。早期肺康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展從多個(gè)方面對(duì)重癥肺炎機(jī)械通氣患者進(jìn)行護(hù)理，有效針對(duì)患者的肺功能進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練方案建立在患者實(shí)際身體、病情狀況基礎(chǔ)上，保證了患者得到的訓(xùn)練更加規(guī)范、專(zhuān)業(yè)。符合自身需求、全面性的肺康復(fù)訓(xùn)練使患者的運(yùn)動(dòng)能力得到進(jìn)一步加強(qiáng)，肺功能的各項(xiàng)指標(biāo)也得到有效改善?；颊吒惺艿缴眢w的變化，心理壓力得到舒緩，能夠更加積極的配合醫(yī)務(wù)人員，保障各項(xiàng)訓(xùn)練操作高效完成，進(jìn)一步增強(qiáng)患者的康復(fù)效果、增加患者的滿(mǎn)意度[21]。

綜上所述，重癥肺炎機(jī)械通氣患者實(shí)施早期肺康復(fù)訓(xùn)練，相較于常規(guī)康復(fù)護(hù)理能進(jìn)一步加快患者康復(fù)，縮短患者氣管插管留置時(shí)間、ICU住院時(shí)間，對(duì)患者的步行距離、呼吸頻率改善效果更佳，患者滿(mǎn)意度更高，訓(xùn)練效果更顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2022-10-31） （本文編輯：田婧）