任羽佳 馮偉 王培 周霞

［摘要］ 目的 探討艾司氯胺酮與右美托咪定和七氟烷復(fù)合用藥行無阿片麻醉（OFA）用于中小手術(shù)的可行性。

方法 選取行中小型手術(shù)病人60例，隨機分為OFA組和傳統(tǒng)阿片類藥物麻醉組（OA組），每組30例。主要觀察指標(biāo)：入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、切皮時（T3）、切皮后5 min（T4）、切皮后10 min（T5）、切皮后15 min（T6）、氣管拔管時（T7）、清醒時（T8）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。次要觀察指標(biāo)：病人術(shù)后視覺模擬評分法（VAS）評分及術(shù)后24 h內(nèi)氟比洛芬酯使用情況，術(shù)中血管活性藥物使用情況，氣管拔管、麻醉清醒、麻醉后監(jiān)護治療室（PACU）停留的時間，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，術(shù)中腦電雙頻指數(shù)（BIS）。

結(jié)果 OFA組的MAP和HR在T2～T6時高于OA組，T7、T8時低于OA組（F=5.146～44.145，P＜0.05）。OFA組麻醉清醒即刻、術(shù)后4 h及24 h的VAS評分低于OA組（F=6.318～20.332，P＜0.05），術(shù)后24 h內(nèi)氟比洛芬酯使用率低于OA組（χ2=5.963，P＜0.05）。OFA組阿托品和麻黃堿的使用率低于OA組（χ2=4.812、7.925，P＜0.05），氣管拔管、麻醉清醒、PACU停留的時間均長于OA組（t=2.015～4.354，P＜0.05），術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、拔管后呼吸抑制的發(fā)生率和拔管后躁動評級低于OA組（χ2=11.882、6.667，t=-3.268，P＜0.05）。OFA組術(shù)中BIS值高于OA組（F=86.485～298.646，P＜0.05），兩組病人均未發(fā)生術(shù)中知曉和術(shù)后譫妄。

結(jié)論 艾司氯胺酮、右美托咪定、七氟烷復(fù)合用藥OFA在中小手術(shù)中的應(yīng)用是安全可行的，其術(shù)后不良反應(yīng)少，可促進病人術(shù)后康復(fù)。

［關(guān)鍵詞］ 無阿片麻醉；艾司氯胺酮；右美托咪定；七氟烷;小外科手術(shù)

［中圖分類號］ R614

［文獻標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 2096－5532（2023）02－0259－05

doi：10.11712/jms.2096－5532.2023.59.069

［開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識碼（OSID）］

阿片類藥物具有強效的鎮(zhèn)痛效果，是目前臨床麻醉中廣泛應(yīng)用的藥物，但該類藥物的諸多不良反應(yīng)如術(shù)后惡心嘔吐、呼吸抑制、譫妄、疼痛過敏、慢性術(shù)后疼痛等，不利于病人康復(fù)。因此，基于多模式鎮(zhèn)痛理念，ELKASSABANY等提出了無阿片麻醉（OFA）。目前，OFA已在減體質(zhì)量、胸外科、婦科腹腔鏡、乳癌、結(jié)直腸等手術(shù)中成功應(yīng)用。本研究通過查閱大量相關(guān)文獻和預(yù)試驗擬定了以艾司氯胺酮、右美托咪定和七氟烷為主的復(fù)合麻醉方案，探究其用于中小手術(shù)的可行性及優(yōu)勢，以期為臨床麻醉提供更優(yōu)的選擇。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

本研究以平均動脈壓（MAP）為主要結(jié)局指標(biāo)，利用PASS 15軟件（NCSS，Kaysville，Utah，USA）來計算所需樣本量。根據(jù)預(yù)試驗結(jié)果，OFA組干預(yù)后MAP為（12.9±1.2）kPa，OA組MAP為（11.7±1.3）kPa，取雙側(cè)檢驗α值為0.05、Power為0.90，輸入PASS 15軟件Two－Sample T－Tests Allowing Unequal Variance中可算得至少需要入組24例，考慮有20%的脫落率，最終每組需至少入組30例。

1.2 研究對象及分組

選取在我院擇期行中小手術(shù)（二、三級手術(shù)）的氣管插管全身麻醉病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③心、肺、肝、腎功能無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①麻醉藥物過敏者；②長期使用阿片類藥物者；③合并精神疾病者。手術(shù)類型涉及泌尿外科（經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)、腹腔鏡下腎囊腫摘除術(shù)）、血管外科（大隱靜脈主干激光閉合術(shù)）、口腔頜面外科（頜骨囊腫摘除術(shù)、腮腺病損切除術(shù)、頜下腺病損切除術(shù)、上頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、下頜骨病損切除術(shù)）。采用隨機數(shù)字表法將入選病人分為OFA組和傳統(tǒng)阿片類藥物麻醉組（OA組），每組30例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，病人均簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法

病人入室后給予監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心率（HR）、心電圖、脈搏氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)（BIS）。開放外周靜脈，滴注乳酸林格液并給予抗膽堿藥鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg靜脈推注。

OFA組病人麻醉誘導(dǎo)前以右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為2 mL：200 μg）0.5 μg/

kg作為負(fù)荷量，10 min內(nèi)泵完。麻醉誘導(dǎo)：艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格為2 mL：50 mg）0.5 mg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈推注。麻醉維持：艾司氯胺酮0.5 mg/（kgh）靜脈泵注，右美托咪定0.3 μg/（kgh）靜脈泵注，七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格為120 mL）持續(xù)吸入，順苯磺酸阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg間斷靜脈推注。

OA組麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格為1 mL：50 μg）0.3～0.4 μg/kg+丙泊酚1～2 mg/kg+順苯磺酸阿曲庫銨0.2～0.3 mg/kg靜脈推注。切皮前5 min給予病人舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg靜脈推注。麻醉維持：舒芬太尼0.15～0.30 μg/kg間斷靜脈推注，七氟烷持續(xù)吸入，順苯磺酸阿曲庫銨0.04～0.06 mg/kg間斷靜脈推注。

兩組病人術(shù)中根據(jù)BIS值及時調(diào)整七氟烷的吸入濃度，維持BIS值在40～60之間以保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取？p皮結(jié)束前30 min停用右美托咪定和肌松藥，結(jié)束前20 min停用艾司氯胺酮，結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷。病人自主呼吸恢復(fù)后，潮氣量＞5 mL/kg、呼吸頻率＞12 min-1時轉(zhuǎn)入麻醉后監(jiān)護治療室（PACU），清醒配合后給予吸痰拔管。

兩組病人術(shù)中MAP＜8.0 kPa伴HR＜60 min-1時給予麻黃堿6 mg，術(shù)中MAP＜8.0 kPa伴HR＞60 min－1時給予去甲腎上腺素8 μg，HR＜50 min－1時給予阿托品0.5 mg。術(shù)后24 h內(nèi)視覺模擬評分法（VAS）評分≥5分時，給予氟比洛芬酯50 mg。病人出現(xiàn)惡心嘔吐時，給予昂丹司瓊8 mg。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 主要觀察指標(biāo) 圍手術(shù)期不同時間點的MAP、HR，即入室時（T0）、插管前3 min（T1）、插管后3 min（T2）、切皮時（T3）、切皮后5 min（T4）、切皮后10 min（T5）、切皮后15 min（T6）、氣管拔管時（T7）、清醒時（T8）的 MAP和HR。

1.4.2 次要觀察指標(biāo) 病人麻醉清醒即刻、術(shù)后4 h和24 h的VAS評分（0分為無痛，10分為劇痛）及術(shù)后24 h內(nèi)氟比洛芬酯的使用情況，術(shù)中血管活性藥物使用情況，氣管拔管、麻醉清醒、PACU停留的時間，術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐和拔管后呼吸抑制（呼吸頻率≤10 min-1，血氧飽和度＜90%）的發(fā)生率，術(shù)后躁動評級（1級：平靜安睡；2級：清醒安靜；3級：激惹，但易使之安靜；4級：無法克制的哭鬧，不易使之安靜；5級：譫妄、反抗、興奮定向障礙），術(shù)后譫妄（術(shù)后連續(xù)3 d采用3D－CAM量表評估）的發(fā)生率，T4、T5、T6時的BIS值與術(shù)中知曉發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人的年齡、體質(zhì)量、身高、性別、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)類型、麻醉時間和手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組各時間點MAP和HR比較

兩組病人各時間點MAP比較，組間、時間、交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=12.466，F(xiàn)時間=5.233，F(xiàn)組間×?xí)r間=9.050，P＜0.05）。兩組病人各時間點HR比較，組間效應(yīng)差異無顯著意義（F組間=1.271，P＞0.05），時間和交互效應(yīng)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=3.916，F(xiàn)組間×?xí)r間=5.821，P＜0.05）。T0、T1時，兩組病人MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；T2～T6時，OFA組的MAP、HR均高于OA組（F=5.146～44.145，P＜0.05）；T7、T8時，OFA組的MAP、HR均低于OA組（F=6.054～17.416，P＜0.05）。在T2～T6時段內(nèi)，OFA組的MAP和HR后一時間點與前一時間點比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；OA組T3時的MAP較T2時變化較大（F=10.462，P＜0.05），其余時間點的MAP和HR與前一時間點比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后VAS評分及氟比洛芬酯使用率比較

兩組病人術(shù)后各時間點VAS評分比較，組間、時間、交互效應(yīng)差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（F組間=18.334，F(xiàn)時間=27.438，F(xiàn)組間×?xí)r間=7.028，P＜0.05）；與OA組相比，OFA組病人麻醉清醒即刻、術(shù)后4 h以及24 h 的VAS評分均顯著降低（F=6.318～20.332，P＜0.05）。OFA組病人術(shù)后24 h內(nèi)氟比洛芬酯使用率低于OA組（χ2=5.963，P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組術(shù)中血管活性藥物使用情況比較

OFA組病人術(shù)中阿托品和麻黃堿的使用率低于OA組（χ2=4.812、7.925，P＜0.05），兩組病人術(shù)中去甲腎上腺素使用率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組氣管拔管、麻醉清醒及PACU停留時間比較

OFA組氣管拔管時間、麻醉清醒時間及PACU停留時間顯著長于OA組（t=2.015～4.354，P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較

OFA組拔管后呼吸抑制及術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐的發(fā)生率均低于OA組（χ2=6.667、11.882，P＜0.05），術(shù)后躁動評級也低于OA組（t=-3.268，P＜0.05）。兩組病人均未發(fā)生術(shù)后譫妄。見表6。

2.7 兩組術(shù)中BIS值及知曉發(fā)生率比較

兩組病人術(shù)中各時間點BIS值比較，組間、交互效應(yīng)差異有顯著意義（F組間=450.143，F(xiàn)組間×?xí)r間=8.745，P＜0.05），時間效應(yīng)差異無顯著意義（F時間=0.437，P＞0.05）；與OA組相比，OFA組術(shù)中BIS值均顯著高于OA組（F=86.485～298.646，P＜0.05）。兩組病人均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。見表7。

3 討論

右美托咪定是臨床上常用的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，兼具抗心律失常、抗焦慮的功能。麻醉誘導(dǎo)前持續(xù)泵注右美托咪定，可以減少其他麻醉藥物的使用，使誘導(dǎo)過程平穩(wěn)，插管刺激輕。但該藥作為高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，能抑制交感神經(jīng)興奮，長時間泵注會誘發(fā)血壓和HR的降低。因此，本研究復(fù)合使用艾司氯胺酮，利用艾司氯胺酮的擬交感作用中和右美托咪定的交感神經(jīng)抑制，從而達(dá)到循環(huán)的穩(wěn)定。值得一提的是右美托咪定的“可喚醒鎮(zhèn)靜”作用，長時間泵注后其半衰期延長，會產(chǎn)生一種能被語言和微小刺激喚醒的近似生理性的睡眠狀態(tài)，這種鎮(zhèn)靜狀態(tài)在停藥后，可以持續(xù)較長一段時間。七氟烷和丙泊酚都是臨床常用的麻醉維持藥物，因丙泊酚對呼吸循環(huán)抑制較明顯，本研究優(yōu)選七氟烷。七氟烷對自主呼吸影響小，不刺激呼吸道，使用時起效極快，誘導(dǎo)迅速，病人蘇醒快，麻醉深度也更容易控制。

本文研究結(jié)果顯示，OFA組病人氣管插管階段的血流動力學(xué)指標(biāo)波動在正常范圍之內(nèi)，說明麻醉誘導(dǎo)前右美托咪定的負(fù)荷量和麻醉誘導(dǎo)時的艾司氯胺酮劑量足以消除氣管插管時的疼痛刺激。在插管后3 min到切皮后15 min的時間段內(nèi)，OFA組的MAP、HR顯著高于OA組，這與阿片類藥物抑制應(yīng)激反應(yīng)的效果更強有關(guān)，也與艾司氯胺酮興奮交感神經(jīng)的作用有關(guān)。通過在該時間段OFA組內(nèi)MAP、HR波動的前后比較可發(fā)現(xiàn)，OFA組的血流動力學(xué)較為平穩(wěn)，且OFA組術(shù)中血管活性藥物的使用率明顯低于OA組。在麻醉恢復(fù)階段，OA組拔管后血壓和HR出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，拔管后躁動評級較高，病人依從性差。相反，OFA組在拔管時和麻醉清醒時的血壓和HR無明顯波動，這得益于右美托咪定長時間輸注后產(chǎn)生的“可喚醒鎮(zhèn)靜”作用，使病人呈近似非快動眼睡眠的狀態(tài)，有效避免了氣管拔管時的嗆咳反應(yīng)誘發(fā)的心血管不良事件，使整個恢復(fù)過程平靜無躁動。但OFA組病人的拔管、麻醉清醒和PACU停留時間明顯長于OA組，病人的定向力恢復(fù)所需時間較長。

疼痛和惡心嘔吐是最常見的術(shù)后不良反應(yīng)，與病人的就診滿意度降低相關(guān)。有研究結(jié)果表明，術(shù)中艾司氯胺酮、右美托咪定的使用可明顯降低病人術(shù)后疼痛評分，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用，避免形成痛覺過敏，且這兩種藥物均不影響胃腸道。本研究中，OFA組病人術(shù)后各時間點的VAS疼痛評分、術(shù)后24 h內(nèi)氟比洛芬酯使用率及術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率均顯著低于OA組，表明OFA有利于病人的術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后呼吸抑制是阿片類藥物麻醉最為嚴(yán)重的不良反應(yīng)之一。艾司氯胺酮的前體氯胺酮可松弛支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，且不減弱咽喉保護性反射，有助于病人圍手術(shù)期的氣道保護。右美托咪定呼吸抑制作用輕微。本研究中OFA組病人未發(fā)生術(shù)后呼吸抑制，且病人術(shù)畢拮抗殘余肌松藥后自主呼吸恢復(fù)速度很快，表明OFA消除了病人術(shù)后呼吸抑制的安全隱患，在術(shù)后呼吸管理方面優(yōu)勢明顯。

本研究局限性為，艾司氯胺酮的應(yīng)用使得BIS值相對OA組明顯升高，數(shù)值波動在65～75之間，使麻醉深度無法得到精確判斷。相關(guān)研究顯示，艾司氯胺酮可以升高BIS值，且不同劑量的艾司氯胺酮對腦電波的影響不同，繼而使得BIS值的變化范圍不同。但目前尚無可以指導(dǎo)艾司氯胺酮應(yīng)用的麻醉深度監(jiān)測指標(biāo)。因此，本研究在參考BIS值的同時，嚴(yán)密監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物用量及血流動力學(xué)變化，術(shù)后隨訪顯示兩組病人均未出現(xiàn)術(shù)中知曉。

綜上所述，艾司氯胺酮、右美托咪定、七氟烷復(fù)合用藥的OFA在口腔外科、泌尿外科、血管外科等中小手術(shù)中的應(yīng)用是可行的，其應(yīng)用使病人在術(shù)中、拔管、麻醉清醒階段血流動力學(xué)更平穩(wěn)，有效避免了阿片類藥物帶來的術(shù)后惡心嘔吐、術(shù)后疼痛、拔管后呼吸抑制與躁動等不良反應(yīng)，可幫助病人更安全舒適地度過圍手術(shù)期。

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（本文編輯 馬偉平）