張凌 沙思品 馬萬里

[摘要]本文通過研究公立醫(yī)院零星修繕工程的現(xiàn)狀和風(fēng)險(xiǎn)控制情況，從內(nèi)部審計(jì)的視角出發(fā)，提出完善業(yè)務(wù)流程和制度體系的一些建議，以期規(guī)范公立醫(yī)院建設(shè)工程管理，有效提高建設(shè)資金的使用效益，促進(jìn)公立醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)院 ? 零星修繕 ? 內(nèi)部審計(jì)

一、公立醫(yī)院零星修繕工程管理現(xiàn)狀

近20年來，我國公立醫(yī)院發(fā)展較為迅速，工程建設(shè)項(xiàng)目數(shù)量急劇增加，其中零星修繕工程項(xiàng)目因其特殊性，給醫(yī)院的工程質(zhì)量管理增加了難度。零星修繕工程即合同價(jià)在20萬以下的基建工程，包括獨(dú)立項(xiàng)目和零散項(xiàng)目，獨(dú)立項(xiàng)目如醫(yī)院影像部門新進(jìn)核磁共振設(shè)備，因其重量和體積較大，對抗干擾和屏蔽的特殊要求，需對原有房屋進(jìn)行整體改造；零散項(xiàng)目如局部的墻面粉刷、電線開關(guān)更換、病床桌椅維修等小項(xiàng)目。零星修繕工程具有以下三個(gè)特點(diǎn)：一是項(xiàng)目類型繁雜，同一工程項(xiàng)目常常包含安裝、改造、維修、零星派工等多個(gè)分項(xiàng)；二是數(shù)量多累計(jì)資金量大，一家1000張床位的三級甲等醫(yī)院，每年的零星修繕工程數(shù)量在一百項(xiàng)左右，累計(jì)總額能達(dá)千萬元以上；三是突發(fā)性、不可預(yù)測性強(qiáng)，很多工程無法事先預(yù)知，且通常較為緊急，如暴雨導(dǎo)致病房漏水，需要施工單位第一時(shí)間趕往現(xiàn)場維修，無法走常規(guī)的派工流程。目前許多公立醫(yī)院管理零星修繕的基建部門，普遍存在人員學(xué)歷水平偏低、工程相關(guān)專業(yè)人員較少、工程管理水平較低的問題，難以滿足醫(yī)院工程管理的要求。

二、公立醫(yī)院零星修繕工程管理存在的風(fēng)險(xiǎn)

（一）采購過程的風(fēng)險(xiǎn)

零星修繕工程中的獨(dú)立項(xiàng)目可以單獨(dú)采購，很多公立醫(yī)院對于獨(dú)立項(xiàng)目采購存在前期論證不完善的風(fēng)險(xiǎn)。采購流程一般由某部門根據(jù)學(xué)科發(fā)展、就醫(yī)環(huán)境的需求提出申請，醫(yī)院基建部門獨(dú)自實(shí)施可行性論證，估算項(xiàng)目金額后即可實(shí)施采購，立項(xiàng)依據(jù)與預(yù)算審批等關(guān)鍵管控點(diǎn)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

零散項(xiàng)目由于單次費(fèi)用很小，大部分公立醫(yī)院選擇每年進(jìn)行一次統(tǒng)一采購，由固定的施工單位在合同期內(nèi)為醫(yī)院提供服務(wù)。目前較多醫(yī)院通過競爭性談判或磋商、單一來源、詢價(jià)甚至直接發(fā)包的形式確定施工單位，市場競爭不充分導(dǎo)致部分施工單位與醫(yī)院長期合作，擾亂市場秩序的同時(shí)極容易滋生貪污腐敗問題。

（二）施工過程的風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的獨(dú)立工程項(xiàng)目往往是一些改造工程，具有施工周期緊、設(shè)計(jì)周期短的特點(diǎn)，常常存在工程設(shè)計(jì)圖紙不完善，項(xiàng)目預(yù)算工程量有誤、重要項(xiàng)缺失等問題，導(dǎo)致后期工程變更項(xiàng)目增多。針對由于前期設(shè)計(jì)和預(yù)算錯(cuò)誤導(dǎo)致的變更，是否應(yīng)予以確認(rèn)以及如何核定價(jià)格，醫(yī)院基建部門常常與施工單位產(chǎn)生爭議，工程造價(jià)的確認(rèn)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

很多公立醫(yī)院的零散工程項(xiàng)目缺少明確統(tǒng)一的認(rèn)價(jià)體系：一是由于零散項(xiàng)目常常是專項(xiàng)或緊急工程，專業(yè)性較強(qiáng)，零時(shí)派工價(jià)格較高，種類多且材料采購量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于大型工程項(xiàng)目，難以參照造價(jià)軟件中的主材價(jià)格認(rèn)價(jià)；二是常規(guī)修繕如吊頂石膏板更換、墻面粉刷、地磚翻修、電路敷設(shè)等的主材價(jià)格較好確認(rèn)，但一些不常用的主材或牽扯特定品牌型號的主材較難確認(rèn)。

此外，由于醫(yī)院零星修繕工程項(xiàng)目數(shù)量繁多，而醫(yī)院基建部門人員數(shù)量有限，無法做到深入每個(gè)工程項(xiàng)目的施工現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)督和管理，很多維修項(xiàng)目完工無法一一現(xiàn)場驗(yàn)收。一些隱蔽性的工程再次改造后原項(xiàng)目被覆蓋或損毀，如果基建部門未及時(shí)跟進(jìn)并留存記錄，就會影響現(xiàn)場簽證中材料損耗定量定性的真實(shí)性和準(zhǔn)確性，提高了工程造價(jià)控制的風(fēng)險(xiǎn)。

（三）竣工結(jié)算過程的風(fēng)險(xiǎn)

許多施工單位負(fù)責(zé)人的文化水平較低，僅擅長對施工過程的管理，對工程造價(jià)知之甚少，后期結(jié)算資料準(zhǔn)備的能力較差，常常出現(xiàn)審計(jì)資料不全、決算資料不準(zhǔn)確的問題，審計(jì)結(jié)果容易出現(xiàn)爭議。比如，簽證單和決算書均是結(jié)算審計(jì)的重要依據(jù)，一些施工單位負(fù)責(zé)人僅制作完簽證單后交給兼職造價(jià)員編制決算書，兼職造價(jià)員通常沒時(shí)間實(shí)地核實(shí)簽證單的真實(shí)性和完整性，僅根據(jù)書面資料直接編制，編制類目常常多項(xiàng)或漏項(xiàng)，編制的造價(jià)金額與實(shí)際造價(jià)出現(xiàn)較大偏差。

此外，公立醫(yī)院具備工程相關(guān)專業(yè)的員工較少，常常委托第三方機(jī)構(gòu)對零星修繕工程進(jìn)行結(jié)算審計(jì)。由于醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)員工工程專業(yè)水平較低，無法發(fā)現(xiàn)施工方結(jié)算資料中存在的問題，結(jié)算審計(jì)時(shí)極容易出現(xiàn)高估冒算、重復(fù)收費(fèi)而未被審計(jì)人員發(fā)現(xiàn)的情況，使實(shí)際造價(jià)與審計(jì)定案結(jié)果存在較大偏差，醫(yī)院資金使用效率大大降低。

三、零星修繕工程審計(jì)重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容

醫(yī)院零星修繕工程內(nèi)部審計(jì)，是指醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律和制度規(guī)定，對零星修繕工程項(xiàng)目結(jié)算的真實(shí)性、合法性、有效性進(jìn)行的確認(rèn)活動，以合理評估工程項(xiàng)目存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)院資金使用效率，提升運(yùn)營管理水平。本文以某省級三甲專科醫(yī)院為例，闡述零星修繕工程審計(jì)時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

（一）審查招標(biāo)是否符合規(guī)定

內(nèi)審人員應(yīng)監(jiān)督項(xiàng)目招標(biāo)程序是否符合醫(yī)院規(guī)定，審核招標(biāo)公告、投標(biāo)單位投標(biāo)文件、評標(biāo)記錄、中標(biāo)公示等資料是否真實(shí)、完整。該醫(yī)院制度規(guī)定，單項(xiàng)工程在3萬元至50萬元的新建、改擴(kuò)建、修繕等各類工程項(xiàng)目應(yīng)由基建部門牽頭，報(bào)醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)醫(yī)院辦公會討論確定招標(biāo)方式后執(zhí)行。但在實(shí)際執(zhí)行過程中，存在幾項(xiàng)超過3萬元的獨(dú)立工程，因時(shí)間緊、任務(wù)重，被拆分成多個(gè)零散項(xiàng)目進(jìn)行施工，規(guī)避了公開招標(biāo)流程，也未召開會議進(jìn)行討論，不符合招標(biāo)流程，存在較大風(fēng)險(xiǎn)。

（二）審查合同簽訂是否符合規(guī)定

該醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作實(shí)施辦法中規(guī)定，施工合同中應(yīng)約定，凡工程審減率超過10%的，所有咨詢費(fèi)用由施工單位承擔(dān)。但通過合同審計(jì)發(fā)現(xiàn)，多個(gè)零星修繕工程施工合同未執(zhí)行合同會簽制度，均由基建部門單獨(dú)與施工單位簽訂，并未就審計(jì)費(fèi)問題進(jìn)行約定，存在后期支付工程款時(shí)產(chǎn)生糾紛的隱患。

（三）審核實(shí)物工程量和施工材料

內(nèi)審人員以設(shè)計(jì)圖紙為對照，現(xiàn)場實(shí)地測量與核對工程量，并委托第三方審計(jì)機(jī)構(gòu)遵循定額計(jì)算規(guī)則準(zhǔn)確計(jì)算，發(fā)現(xiàn)某施工單位預(yù)算工程量與實(shí)際工程量出入較大，尤其是更換電線電纜、垃圾清運(yùn)等事后較難核實(shí)工程量的項(xiàng)目，存在多次虛報(bào)工程量的現(xiàn)象。

此外，某施工單位預(yù)算上報(bào)的瓷磚、衛(wèi)浴、插座均為質(zhì)優(yōu)價(jià)高的一線品牌，內(nèi)審人員現(xiàn)場審核發(fā)現(xiàn)，實(shí)際使用材料均為普通品牌。比如，五孔插座上報(bào)為“西門子”品牌，市場綜合價(jià)為每個(gè)26元，實(shí)際使用材料市場綜合價(jià)為每個(gè)6.09元，僅插座一項(xiàng)就多計(jì)3305.06元，整個(gè)獨(dú)立工程項(xiàng)目合計(jì)多上報(bào)4.38萬元。

（四）審核工程造價(jià)

內(nèi)審人員在竣工結(jié)算審計(jì)過程中發(fā)現(xiàn)，某施工單位兼職造價(jià)員從未到過施工現(xiàn)場，常常根據(jù)簽證單內(nèi)容和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)直接編制預(yù)算，多項(xiàng)或漏項(xiàng)問題非常嚴(yán)重。如醫(yī)院根據(jù)防疫要求需在門口搭設(shè)帳篷，施工單位僅參與安裝和調(diào)整，帳篷等材料均由醫(yī)院自行購買，但造價(jià)員的預(yù)算報(bào)價(jià)包含了材料費(fèi)用，該項(xiàng)目多計(jì)7857元。

此外，高套定額的現(xiàn)象在零星修繕項(xiàng)目中時(shí)有發(fā)生，施工單位通過就高不就低的方式，惡意多報(bào)工程造價(jià)，由于該醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員均是財(cái)務(wù)相關(guān)專業(yè)出身，對工程專業(yè)相關(guān)知識知之甚少，無法審核定額的套用是否合理合規(guī)，是否符合當(dāng)?shù)氐南嚓P(guān)政策，僅能通過國家審計(jì)等外部力量才能發(fā)現(xiàn)問題。比如，某次省審計(jì)廳對該醫(yī)院實(shí)施工程專項(xiàng)審計(jì)中發(fā)現(xiàn)，某零星工程存在高套定額的現(xiàn)象，多計(jì)工程價(jià)款15.13萬元，后經(jīng)調(diào)查了解，施工單位和該醫(yī)院委托的造價(jià)公司事前串通，對高套定額現(xiàn)象視而不見，給該醫(yī)院造成了資金的流失。

四、基于內(nèi)審視角的零星修繕工程風(fēng)險(xiǎn)控制策略

（一）重視采購過程的管理和控制

醫(yī)院應(yīng)完善零星修繕工程中獨(dú)立項(xiàng)目的立項(xiàng)審定制度。首先，相關(guān)科室根據(jù)需求提出詳細(xì)的建設(shè)改造方案或維修內(nèi)容，必要時(shí)先進(jìn)行可行性研究。其次，根據(jù)醫(yī)院整體規(guī)劃目標(biāo)進(jìn)行評議，按照輕重緩急的原則做好項(xiàng)目施工排序，其中對于金額較大的獨(dú)立項(xiàng)目，應(yīng)先進(jìn)行預(yù)算審計(jì)，審計(jì)結(jié)果作為攔標(biāo)控制價(jià)向社會發(fā)出采購公告；對于零散項(xiàng)目，應(yīng)事先將類型相似的項(xiàng)目集中起來，以年度為單位，通過合理并包減少標(biāo)段數(shù)目，擴(kuò)大項(xiàng)目總造價(jià)，以規(guī)模化吸引有實(shí)力的施工單位參與競爭，嚴(yán)禁通過直接發(fā)包的形式選擇施工單位。

此外，針對零散工程項(xiàng)目導(dǎo)致施工過程中認(rèn)價(jià)難的問題，可以通過規(guī)范招標(biāo)采購內(nèi)容提前干預(yù)。比如，報(bào)價(jià)可以采取基準(zhǔn)價(jià)優(yōu)惠率的形式，招標(biāo)文件中僅明確項(xiàng)目基準(zhǔn)價(jià)，投標(biāo)人在投標(biāo)文件中僅上報(bào)投標(biāo)優(yōu)惠率，工程結(jié)算審計(jì)時(shí)根據(jù)項(xiàng)目基準(zhǔn)價(jià)乘以投標(biāo)優(yōu)惠率確定最終定案金額。這種報(bào)價(jià)方式使得零散項(xiàng)目的認(rèn)價(jià)體系，可以隨市場價(jià)格、政策性調(diào)整引起的變化而不斷調(diào)整，能很好防范后續(xù)施工和結(jié)算過程中可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）加強(qiáng)施工過程的監(jiān)管力度

針對零星修繕工程中的獨(dú)立工程中，常常出現(xiàn)工程設(shè)計(jì)圖紙不完善，項(xiàng)目預(yù)算書工程量有誤、重要項(xiàng)缺失等問題，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的審核和監(jiān)督。比如，可通過工程預(yù)概算專項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)檢查施工圖紙是否達(dá)到工程預(yù)算編制的要求，裝飾裝修標(biāo)準(zhǔn)是否符合醫(yī)院規(guī)定，清單項(xiàng)目子類是否齊全，材料定價(jià)和派工費(fèi)用是否合理，定額套用是否合適等具體內(nèi)容，及時(shí)找出問題并糾正，防止因前期工作不完善導(dǎo)致后期施工過程中出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。

零星修繕工程的施工質(zhì)量是醫(yī)院管理的重中之重，醫(yī)院基建部門應(yīng)重點(diǎn)檢查施工質(zhì)量、工藝流程、施工物料的產(chǎn)地和價(jià)格等，嚴(yán)防偷工減料、以次充好的現(xiàn)象發(fā)生。施工過程應(yīng)盡量避免通過簽證變更調(diào)整方案，如施工中因客觀存在的特殊情況或技術(shù)因素必須變更工程量的，應(yīng)及時(shí)編寫現(xiàn)場簽證單，由醫(yī)院基建管理部門與設(shè)計(jì)單位、職能部門充分溝通后形成書面材料，報(bào)批院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可生效，內(nèi)審部門負(fù)責(zé)監(jiān)督和審核設(shè)計(jì)變更的工程造價(jià)。針對隱蔽工程，基建管理部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)并通知相關(guān)職能部門和審計(jì)部門參與記錄和驗(yàn)收，并保存相關(guān)影像資料，確定簽證項(xiàng)目及其產(chǎn)生的工程量，為工程竣工結(jié)算審核提供切實(shí)可靠的依據(jù)。

（三）嚴(yán)把竣工結(jié)算審計(jì)

工程竣工驗(yàn)收后，醫(yī)院審計(jì)部門應(yīng)及時(shí)通知基建部門報(bào)送資料并及時(shí)進(jìn)行結(jié)算審計(jì)，施工單位應(yīng)保證資料的完整性，包括預(yù)決算書、圖紙、簽證聯(lián)系單、合同、招投標(biāo)文件、中標(biāo)通知書等全套資料，如果資料不全，審計(jì)部門應(yīng)不予接收。

針對竣工結(jié)算審計(jì)應(yīng)注意以下三點(diǎn)：一是應(yīng)嚴(yán)格審核工程量，獨(dú)立工程的工程量較大，再加上施工時(shí)間緊迫且不確定性強(qiáng)的特點(diǎn)，施工現(xiàn)場情況通常較為復(fù)雜，內(nèi)部審計(jì)人員或委托的第三方機(jī)構(gòu)，應(yīng)以實(shí)際工程量為依據(jù)并與設(shè)計(jì)圖紙對照，根據(jù)定額計(jì)算規(guī)則核定工程量，做到不多算不漏算；二是嚴(yán)格審核施工材料，重點(diǎn)是單價(jià)較貴的材料，記錄它們的品牌、型號、采購渠道、制安順序，防止施工單位偷工減料或以次充好，審計(jì)部門針對部分材料暫定價(jià)，可通過市場詢價(jià)確定實(shí)際結(jié)算價(jià)格，防止施工單位虛報(bào)材料費(fèi)用；三是審計(jì)部門應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注定額整體套用是否合理且符合本地相關(guān)政策要求，必要時(shí)可請負(fù)責(zé)醫(yī)院其他項(xiàng)目的造價(jià)工程師對存疑的工程項(xiàng)目進(jìn)行交叉復(fù)核，判定是否存在高套定額的問題。

此外，醫(yī)院可通過與施工單位約定審計(jì)費(fèi)用的具體承擔(dān)責(zé)任，防止其高估冒算。比如，在合同中約定如果工程項(xiàng)目結(jié)算審計(jì)核減率在5%—10%（含5%）的，審計(jì)費(fèi)用由施工單位承擔(dān)50%；核減率超過10%（含10%）的，審計(jì)費(fèi)用由施工單位全部承擔(dān)；工程項(xiàng)目核減率在20%以上（含20%）的，該施工單位將列入醫(yī)院備選庫黑名單，不得參與醫(yī)院任何基建工程項(xiàng)目。

五、結(jié)語

作為現(xiàn)代醫(yī)院管理非常重要的一環(huán)，公立醫(yī)院零星修繕工程的風(fēng)險(xiǎn)控制水平的高低，將直接影響醫(yī)院資金使用效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。從內(nèi)部審計(jì)角度出發(fā)，公立醫(yī)院必須進(jìn)一步完善零星修繕工程制度，加強(qiáng)對每一風(fēng)險(xiǎn)關(guān)鍵點(diǎn)的控制和把握，提升工程項(xiàng)目的業(yè)務(wù)流程效率和整體施工質(zhì)量，為公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展提供有力支撐。

[作者單位：安徽省胸科醫(yī)院 ?中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院（安徽省立醫(yī)院），郵政編碼：230022，電子郵箱：121922914@qq.com]

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