顧相如,劉華一

1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617; 2.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300120

“痞滿”又名胃痞病,是以患者自覺胃脘部痞塞不通、胸膈滿悶不舒為主要臨床表現(xiàn)的一種常見脾胃病[1]。由胃腸本身引起痞滿的病變有胃腸神經(jīng)官能癥、胃腸功能紊亂、功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂、慢性膽囊炎等[2-4]。明清以前醫(yī)家將其病因總結(jié)為外感、內(nèi)傷兩大類,外感有暑邪、濕邪等,內(nèi)傷包括飲食所傷、七情失和等[5]?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,本病為虛實(shí)夾雜之證,正虛為陰陽氣血不足,標(biāo)實(shí)為氣滯、食積、寒凝、痰濁、瘀血等[6-7]。劉華一教授為天津中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師,天津市名中醫(yī),國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)單位脾胃病專科學(xué)術(shù)帶頭人,擅長治療脾胃病。其根據(jù)現(xiàn)代人群的飲食、運(yùn)動(dòng)特點(diǎn),在張仲景通法、溫法的基礎(chǔ)上以行氣化瘀、兼以補(bǔ)虛法治療痞滿,取得顯著療效。筆者有幸?guī)煆膭⑷A一教授,現(xiàn)將其治療痞滿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 著眼于通,兼以扶正

張仲景在《傷寒論》中頗為詳盡地論述了本病的理法方藥,“傷寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬”“傷寒中風(fēng),醫(yī)反下之……心下痞硬而滿”等。闡明本病為汗、下之后,內(nèi)虛外滯所致脾胃之氣不和,升降之機(jī)乖戾,使氣痞于心下而成。劉老師以此作為古說參證,指出氣血運(yùn)行阻滯是本病的關(guān)鍵病機(jī),因滯致虛,虛滯夾邪致脾胃升降失和,氣機(jī)阻結(jié)于中焦,治療應(yīng)著眼于通,行氣化瘀,燮理升降,同時(shí)酌情益氣和胃,消補(bǔ)兼施,無問何證,均應(yīng)稍加行氣化瘀藥物,如桔梗、枳殼、厚樸、枳實(shí)、柴胡、升麻、荷葉等。葉天士言:“上焦不行,則下脘不通?！盵8]桔梗為藥中之舟楫,載諸藥之力上達(dá)胸中,使氣機(jī)升浮,枳殼主下胸中之氣,消胸中痞塞,兩藥合用,一升一降,使胸中之氣流轉(zhuǎn)條達(dá)。厚樸與枳實(shí)化裁于小承氣湯,兩藥相伍下氣除滿力強(qiáng)。脾氣不升,濁陰壅滯,亦為痞滿之機(jī),用柴胡、升麻、荷葉等升發(fā)脾氣[9]。氣血同源,共居脈中,氣滯則血行不利,日久必瘀,用丹參、木香、三七粉等行氣化瘀[10]。

脾胃虛弱是本病的根本病機(jī),治療時(shí)應(yīng)重視補(bǔ)虛健脾復(fù)運(yùn)。脾虛主要包括脾氣虛、脾陽虛,另外還有胃陰虛,葉天士首創(chuàng)胃陰學(xué)說,指出“肺胃津液枯澀,因燥而不舒”[11-12]。脾氣虛以人參、白術(shù)、黃芪益氣健脾?！皾駝訇栁ⅰ?陽微者,微在脾陽[13],脾陽不足以黃芪建中湯、理中丸溫中補(bǔ)虛,建中焦陽氣,合用蒼術(shù)、豆蔻、砂仁等化濕。胃陰虛予女貞子、墨旱蓮、麥冬、沙參、玉竹、石斛等甘涼濡潤之品,或荷葉、淡豆豉等清養(yǎng)悅胃之品,使胃津得復(fù),虛痞自消[14-15]。

2 辨證施治

2.1 寒熱不調(diào),以和理之脾為太陰濕土,屬陰多病虛,虛則易生寒,胃為陽明燥土,屬陽多病實(shí),實(shí)則易積熱。若中陽受損,又感受外邪,傳里化熱,脾寒與胃熱相互搏結(jié),清氣不升,濁氣不降,心下痞結(jié)而滿。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“納食主胃,運(yùn)化主脾;脾宜升則健,胃宜降則和?！睆?qiáng)調(diào)脾胃病的治療需注重升降、陰陽的調(diào)和。清代程鐘齡指出,“和法”作為八法之一,不同于其他七法的專于補(bǔ)虛或祛邪,而是平調(diào)陰陽、寒熱,補(bǔ)瀉兼施,虛實(shí)相顧[16]。

寒象較重者,若多用溫補(bǔ)之品則易助胃火而傷津液;熱象偏重者,若多用苦寒之品則易傷脾氣而生寒濕。故劉老師以《傷寒論》中半夏瀉心湯為主方治療寒熱不調(diào)之證,方中黃連、黃芩苦寒,半夏、干姜辛溫,配以甘平之人參、甘草、大棗,辛開苦降,調(diào)和寒熱。對于體質(zhì)虛弱的患者,劉老師以對藥蒲公英30 g,紫蘇葉15 g代替瀉心湯?！侗静菪戮帯吩?“蒲公英,能瀉胃火,而不損土也。”“蘇葉性輕而味濃,性輕則上泛,味濃則下沉,可以通達(dá)內(nèi)外矣?！弊咸K葉辛溫,蒲公英苦寒,兩藥相合,寒溫并用,辛苦配伍,與半夏瀉心湯法效功同。

2.2 肝胃氣滯,理氣為要《血證論》云:“食氣入胃,全賴肝木以疏泄之。設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之證,在所不免?！薄毒霸廊珪吩?“暴氣怒傷,肝氣未平而痞?！睉n思惱怒,焦慮緊張,則肝郁犯脾,致脾失健運(yùn),出現(xiàn)胃脘脹滿、堵悶、嘈雜、噯氣等癥。研究表明,應(yīng)激和負(fù)性情緒反應(yīng)可改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[17],而腦腸肽是調(diào)節(jié)腦腸軸的重要物質(zhì),其功能失調(diào)可產(chǎn)生腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀[18-19]。

劉老師常以四逆散治療該證,方中柴胡入肝膽經(jīng),升發(fā)陽氣,疏肝解郁,透邪外出,配伍枳實(shí)理氣解郁,泄熱破結(jié),一升一降,疏暢氣機(jī),升清降濁[20]。酌情加入郁金、香櫞、佛手、玫瑰花等疏肝解郁之品,使木氣條達(dá),脾土則安。劉老師于此證中亦常用木香,《雷公炮制藥性解》言木香:“主心腹一切氣疾?！蹦鞠銥槿估須庖?升降諸氣,氣機(jī)條暢,土得木則達(dá),中滿得除。氣滯較重者,劉老師常用丁香 10 g,郁金15 g以消除胸膈滯氣,兩藥一溫一寒,一入氣、一入血,一升一降,寒溫并用,氣血同治,升降互因,肝脾同調(diào)[21]。兼氣逆噯氣頻頻者,加旋覆花、代赭石,旋覆花性溫味咸,可降氣除痞;代赭石性寒味苦,質(zhì)重以降虛逆,兩藥合用,順降胃氣,止噯定逆效果頗佳。

2.3 脾虛濕阻,消補(bǔ)兼施《圣濟(jì)總論》曰:“脾象土,若虛則生寒,令人心腹脹滿,水谷不消?！逼⑻撘咨?水飲不化,易生痰濕;谷食不化,則成食積;痰食阻郁,郁而化熱。

劉老師常在健脾的基礎(chǔ)上根據(jù)兼邪加減用藥,兼寒邪者,用辛溫開散之獨(dú)活、烏藥,獨(dú)活除寒濕,烏藥消寒氣。兼痰濕者,用半夏,半夏性燥,治寒濕之痰正宜,有濕則陽氣滯,用防風(fēng)散濕,引清陽上達(dá)。兼濕困者,用藿香、佩蘭等輕靈醒脾之品芳香化濕,和理脾胃,亦可用荷葉、枇杷葉升清降濁,化濕行氣。兼食積者,加炒麥芽、炒雞內(nèi)金等,炒雞內(nèi)金消食健脾,炒麥芽健脾消谷食。兼郁而化熱或濕熱交結(jié)者,清熱與化濕并舉,用黃芩、茵陳、龍膽等苦寒之品與藿香、佩蘭、蒼術(shù)、厚樸等辛溫之品清利中焦。此外,劉老師臨證善用陳皮,《本草經(jīng)解》言陳皮同補(bǔ)氣藥配伍補(bǔ)氣,同破氣藥配伍破氣,同消痰藥配伍祛痰,同消食藥配伍化食,各從其類以為用也。

3 驗(yàn)案舉隅

王某,女,62歲,2021年6月21日以“胃脹20余年,加重1年余”為主訴來診?，F(xiàn)病史:患者20年前無明顯誘因出現(xiàn)胃脘脹滿不適,近一年脘腹脹滿堵悶加重,隱痛不適,累及腰背部,少腹墜脹,進(jìn)食后諸癥加劇,偶燒心,口干,平素乏力,短氣,大便日1行,初成形,后稍溏,小便可。舌暗苔薄白,脈弦。予丹參飲和四君子湯加減治療,藥物組成:丹參30 g,木香10 g,砂仁10 g,黨參10 g,茯苓30 g,炒白術(shù) 10 g,炒麥芽30 g,炒雞內(nèi)金10 g,烏藥20 g,香櫞 10 g,佛手10 g,生黃芪30 g,升麻10 g,柴胡15 g,枳殼30 g,玫瑰花10 g。7劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

2021年6月28日二診:服上方后矢氣轉(zhuǎn)頻,諸癥較前有所緩解。舌淡暗苔薄白,脈弦細(xì)。首診方去玫瑰花,加陳皮15 g,厚樸10 g,炒山楂15 g,川芎20 g。7劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

2021年7月5日三診:自覺諸癥明顯緩解,胃脘部時(shí)有脹滿,停藥即復(fù),下墜感減輕,納少,寐可,大便正常。舌淡暗苔薄白,脈弦細(xì)。首診方去厚樸,加玫瑰花10 g,14劑,日1劑,水煎服,早晚飯后溫服。

按語:患者老年女性,痞滿遷延20余年,脾胃素弱,胃脘部堵悶不適,進(jìn)食后諸癥加劇,大便不調(diào),頭暈,乏力,短氣,少腹墜脹等皆為脾虛無力運(yùn)化,氣虛無力固攝所致。胃脘畏寒為兼有寒邪,舌暗苔薄白,脈弦為氣滯血瘀之象,故本患者為痞滿氣虛夾瘀兼寒之證,治以健脾行氣,化瘀消寒。劉老師以丹參飲和四君子湯為主方配伍黃芪、香櫞、佛手、枳殼、玫瑰花等行氣血、補(bǔ)脾虛,柴胡、升麻助陽益胃,升舉脾氣,烏藥消寒,并佐以焦三仙消食復(fù)運(yùn)。次診患者腹脹減,但諸癥仍在,舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡,大便黏,加入陳皮、厚樸行氣燥濕,三診脹滿明顯好轉(zhuǎn),但停藥即復(fù),效不更方,但恐厚樸散氣,換為玫瑰花,香而不散,理氣和血。又服14劑后腹脹消,納轉(zhuǎn)佳,便成形。