楊若鵬 李艷麗 馮晶

【摘 要】 目的：應(yīng)用Meta分析探討浮針治療腰椎間盤突出癥的療效。方法：計(jì)算機(jī)檢索2021年9月1日之前所有公開發(fā)表在中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane Library中的所有關(guān)于浮針治療腰椎間盤突出癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，進(jìn)行資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)，用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：最終納入11篇文獻(xiàn)，涉及病例927例。Meta分析結(jié)果顯示：試驗(yàn)組的總有效率高于對(duì)照組［RR＝1.13，95%CI（1.05，1.21），P＝0.0008］，視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組［MD＝-1.27，95%CI（-2.11，-0.43），P＝0.003］，日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）優(yōu)于對(duì)照組［MD＝3.30，95%CI（0.25，6.35），P＝0.03］，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），有1項(xiàng)研究報(bào)告了不良反應(yīng)。結(jié)論：浮針治療腰椎間盤突出癥具有一定療效性，但受納入文獻(xiàn)的質(zhì)量及方法學(xué)限制，本次研究結(jié)論后期仍需更多前瞻性、多中心、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

【關(guān)鍵詞】 浮針；腰椎間盤突出癥；療效性；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；Meta分析

【中圖分類號(hào)】R681.5+3?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號(hào)】1007-8517（2023）01-0102-05

Meta-analysis of Efficacy of Fus Subcutaneous Needling in Treatment of Lumbar Disc Herniation

YANG Ruopeng1 LI Yanli1 FENG Jing1，2*

1.Hubei University of Traditional Chinese Medicine，Wuhan 430061，China；

2.Wuhan Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Wuhan 430022，China

Abstract：Objective To evaluate the efficacy of Fus subcutaneous needle in the treatment of Lumbar disc herniation by Meta-analysis. Methods All Randomized Controlled Trials （RCTs） on Fus subcutaneous needle therapy for LDH published on CNKI， WanFang， VIP， CBM， PubMed and Cochrane Library before September 1，2021 were searched by computer. According to the inclusion and exclusion criteria， the literature was screened for data extraction and quality evaluation. Then， the Meta-analysis was performed using Revman5.3 software.Results 11 randomized controlled studies were included eventually， including 927 patients. The results of meta-analysis showed that the total effective rate of the experimental group was higher than that of the control group［RR＝1.13，95%CI（1.05，1.21），P＝0.0008］，the visual analog score（VAS） of the experimental group was lower than that of the control group ［MD＝－1.27， 95%CI（－2.11，－0.43），P＝0.003］， the Japan Orthopaedic Association evaluation treatment score（JOA） of the experimental group was better than that of the control group［MD＝3.30，95%CI（0.25，6.35），P＝0.03］， the difference was statistically significant（P＜0.05）， and there were 1 study reported adverse reactions. Conclusion Fus subcutaneous needle is effective in the treatment of Lumbar disc herniation， which can effectively improve patients pain and quality of life. However， due to the quality and methodological limitations of the included studies， the conclusions of this study still need to be further verified by more prospective， multicenter and large sample randomized controlled trials.

Keywords：Fus Subcutaneous Needling; Lumbar Disc Herniation; Efficacy; Randomized Controlled Trials; Meta-analysis

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是引起人們腰腿痛的常見病因，以腰背痛、下肢放射痛、下肢麻木、肌力下降甚至大小便障礙為臨床表現(xiàn)［1］。隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人們勞作方式發(fā)生巨大改變，其發(fā)病人群有逐漸年輕化的趨勢(shì)，因而及時(shí)有效的防治LDH已經(jīng)刻不容緩［2-3］。目前臨床針對(duì)LDH的治療主要分手術(shù)和非手術(shù)治療兩大類。手術(shù)治療LDH可能存在椎間盤摘除不徹底、神經(jīng)減壓不充分、手術(shù)操作粗暴等問(wèn)題，這些因素常導(dǎo)致患者出現(xiàn)LDH術(shù)后復(fù)發(fā)情況［4-5］。浮針是廣州中醫(yī)藥大學(xué)符仲華教授于1996年發(fā)明并首先應(yīng)用于臨床的一種新型外治療法，具有取效快捷、綠色安全、治療周期短、適應(yīng)癥廣等多種優(yōu)點(diǎn)［6-7］。盡管浮針療法治療作用的具體機(jī)制至今尚未闡釋清楚，但諸多研究顯示浮針治療LDH確能收到較好治療效果［8-9］。因此，本研究采用Meta分析的方法對(duì)浮針治療LDH的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析，以客觀評(píng)價(jià)浮針治療LDH的臨床療效，為其臨床應(yīng)用提供可靠的循證學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang）、維普（VIP）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、PubMed、Cochrane Library中所有關(guān)于浮針治療LDH的文獻(xiàn)，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年9月1日。中文檢索詞包括“浮針”“腰椎間盤突出癥”“腰椎間盤突出”“腰椎間盤脫出”“腰椎間盤膨出”“腰腿痛”“腰痛”“腰椎間盤移位”“隨機(jī)”。英文檢索詞為“Fus subcutaneous needling”“Lumbar disc herniation”“Randomized controlled trials”，并根據(jù)各數(shù)據(jù)庫(kù)自身特點(diǎn)采用主題詞和自由詞搭配進(jìn)行綜合檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：符合有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的LDH患者均予納入，且均采取非手術(shù)治療方案，患者年齡、性別、民族、病情持續(xù)時(shí)間均不受限制。研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的浮針治療LDH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），對(duì)操作方法、留針時(shí)間、治療療程、隨訪時(shí)間不作限制。隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法均不設(shè)限。干預(yù)措施：為避免混雜因素過(guò)多，治療組或試驗(yàn)組為單獨(dú)采用浮針治療，對(duì)照組采用除浮針以外的保守療法，如西醫(yī)綜合治療、針刺、艾灸、推拿、正骨手法、物理療法等各種保守療法。 結(jié)局指標(biāo)：總有效率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分（japanese orthopaedic association，JOA）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、動(dòng)物試驗(yàn)研究、綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、理論探討等。②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，分組方案不規(guī)范，不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)設(shè)計(jì)原則。③不能獲取完整數(shù)據(jù)、數(shù)據(jù)存在錯(cuò)誤或數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。④采取手術(shù)治療（介入、微創(chuàng)、開放手術(shù)）后復(fù)發(fā)的LDH患者均不予以納入。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取 由2名研究員獨(dú)立檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得所查文獻(xiàn)并導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件，將各數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)整合，采用軟件自帶查重功能剔除重復(fù)文獻(xiàn)，然后閱讀題名和

摘要進(jìn)行初篩，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后下載可能符合本研究?jī)?nèi)容的文獻(xiàn)詳細(xì)閱讀，篩選出合格文獻(xiàn)。最終將兩者結(jié)果交叉核對(duì)，有意見不統(tǒng)一則由第三方討論決定。使用Excel表格提取和管理最終納入文獻(xiàn)的相關(guān)資料，包括研究者姓名、文章發(fā)表年度、納入患者的性別特征及樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員根據(jù)Cochrane工作團(tuán)隊(duì)推薦使用的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入的研究進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并交叉核對(duì)結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的系統(tǒng)評(píng)價(jià)軟件RevMan 5.3進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)和Meta分析。計(jì)數(shù)資料或二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR）表述，計(jì)量資料或連續(xù)性變量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）表述，兩者均以效應(yīng)值及95%置信區(qū)間（95% confidence interval，95%CI）表示。采用Q檢驗(yàn)方法對(duì)納入文獻(xiàn)的結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若P≥0.10，I2≤50%，則不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；若P<0.10，I2＞50%，則具有異質(zhì)性，需進(jìn)一步進(jìn)行亞組分析或敏感性分析找出異質(zhì)性的原因，選取隨機(jī)效應(yīng)模型分析。若研究結(jié)果不適合作Meta分析，則進(jìn)行描述性分析。若某結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)≥10篇，則采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 按照規(guī)定的檢索詞，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)206篇，將其導(dǎo)入NoteExpress軟件，通過(guò)系統(tǒng)自動(dòng)查重排除重復(fù)文獻(xiàn)后得到116篇文獻(xiàn)，閱讀題目和

摘要剔除綜述、個(gè)案報(bào)道等明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)96篇，最終剩下20篇閱讀全文，嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，最終確定納入11篇［10-20］。具體檢索及篩選流程如圖1所示。

2.2 納入研究的基本特征 納入的11篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，其中最早的1篇來(lái)自2001年［10］，其余10篇均在2010年［11-20］以后發(fā)表，可能由于浮針發(fā)明初期，在臨床治療LDH方面尚未完全推廣有關(guān)。共納入927例患者，其中觀察組有463例，對(duì)照組有464例，觀察組最大樣本量為80例，最小樣本量為21例，對(duì)照組最大樣本量為80例，最小樣本量為20例。治療措施試驗(yàn)組均為浮針治療，對(duì)照組包括針刺、中西醫(yī)綜合治療、電針治療等。主要的結(jié)局指標(biāo)包括總有效率、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS評(píng)分）和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分（JOA評(píng)分），僅1篇文獻(xiàn)［17］報(bào)告了不良反應(yīng)發(fā)生情況。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)質(zhì)量和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法實(shí)施情況、數(shù)據(jù)的完整性、報(bào)告偏倚、其他偏倚7個(gè)部分。每條指標(biāo)均采用“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”進(jìn)行判定。有5項(xiàng)研究［12-13，17-18，20］采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項(xiàng)研究［14］采用投硬幣法隨機(jī)，1項(xiàng)研究［19］采用擲骰子法隨機(jī)，其余4項(xiàng)研究［10-11，15-16］僅提及使用隨機(jī)方法。僅1項(xiàng)研究［17］說(shuō)明了分配隱藏、盲法和病例脫落情況。具體方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果如圖2、圖3所示。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率結(jié)果 共11項(xiàng)研究［10-20］進(jìn)行了兩組之間總有效率的比較，按療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)每項(xiàng)研究的有效率進(jìn)行二分類指標(biāo)轉(zhuǎn)化，即“治愈”“顯效”“有效”歸為有效，“無(wú)效”歸為無(wú)效。11項(xiàng)研究共納入927例患者，其中試驗(yàn)組463例，對(duì)照組464例。首先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示存在異質(zhì)性（P＝0.0002，I2＝70%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。分析結(jié)果表明，兩組總有效率比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)性意義［RR＝1.13，95%CI（1.05，1.21），P＝0.0008］，試驗(yàn)組（單純應(yīng)用浮針）治療LDH的總有效率優(yōu)于對(duì)照組，表明浮針能有效改善LDH患者的臨床癥狀，如圖4所示。

2.4.2 視覺(jué)模擬疼痛（VAS）評(píng)分的結(jié)果 共4項(xiàng)研究［12，17，19-20］報(bào)告了治療前后VAS評(píng)分，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示I2＝89%，存在明顯異質(zhì)性，因而采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組（單純應(yīng)用浮針）治療LDH能降低其VAS評(píng)分，有效改善疼痛［MD＝-1.27，95%CI（-2.11，-0.43），P＝0.003］，表明浮針降低疼痛的效果較好，如圖5所示。

2.4.3 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA評(píng)分）的結(jié)果 共3項(xiàng)研究［12，17，20］報(bào)道了JOA評(píng)分，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2＝96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示試驗(yàn)組（單純應(yīng)用浮針）治療LDH的JOA評(píng)分高于對(duì)照組［MD＝3.30，95%CI（0.25，6.35），P＝0.03］，表明浮針能較好的促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，如圖6所示。

2.4.4 其他指標(biāo) 僅1項(xiàng)研究［17］報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況，故采用描述性分析，該項(xiàng)研究中總共有3例患者發(fā)生了不良反應(yīng)事件，其中浮針組2例，針刺組1例。浮針組1例出現(xiàn)進(jìn)針點(diǎn)中度疼痛，可能與浮針針具較粗有關(guān)，予以退針輕輕揉按后疼痛消失，另1例出現(xiàn)皮下血腫，予以重按局部皮膚后血腫消退。針刺組1例出現(xiàn)委中穴血腫，重按壓后血腫消退。

2.4.5 發(fā)表偏倚評(píng)估 潛在的發(fā)表偏倚采用“倒漏斗”圖示分析，由于VAS評(píng)分和JOA評(píng)分納入的研究數(shù)量較少，故不采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。只對(duì)總有效率進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，如圖7所示，漏斗圖分布對(duì)稱程度不均勻，表明可能存在發(fā)表偏倚。分析可能與納入文獻(xiàn)研究的患者病程、浮針針具、操作技術(shù)不同、治療療程等因素有關(guān)。總體來(lái)說(shuō)，各項(xiàng)觀察指標(biāo)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)行敏感性分析提示Meta分析的結(jié)果比較穩(wěn)定，具有一定臨床指導(dǎo)作用。

3 討論

LDH的發(fā)病基礎(chǔ)是腰椎間盤退變，使纖維環(huán)在外力或勞損等刺激下容易發(fā)生破裂，其內(nèi)的髓核順勢(shì)從破口處突出進(jìn)入椎管，壓迫脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，產(chǎn)生腰腿痛等一系列癥狀［21］。本病遷延難愈，反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大，給患者及社會(huì)帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。LDH在古代并無(wú)明確病名，根據(jù)癥狀體征可以歸屬于“中醫(yī)經(jīng)筋病”的范疇，中醫(yī)認(rèn)為該病發(fā)生以肝脾腎三臟虧虛為主，外感風(fēng)寒濕邪或瘀血為輔，導(dǎo)致筋脈閉阻，經(jīng)絡(luò)不通［22］。古代對(duì)其治療多采取中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治等手段，西醫(yī)對(duì)其仍沒(méi)有根治性治療措施，多采取階梯型治療模式，最后發(fā)展結(jié)局為手術(shù)治療。目前對(duì)病情較輕的LDH患者，主要采用藥物配合理療或中醫(yī)外治手段，對(duì)病情嚴(yán)重的LDH患者，則行介入治療或手術(shù)治療［23］。近來(lái)有研究［5］發(fā)現(xiàn)部分手術(shù)治療的LDH患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腰痛殘留、下肢麻木加重等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生理功能恢復(fù)，因此非手術(shù)療法仍不失為一種較好的治療方式。浮針作為一種新型外治療法，在臨床上被用來(lái)治療各種疼痛類疾病，對(duì)治療LDH的療效尤為顯著［24-25］。經(jīng)過(guò)近20年的臨床應(yīng)用，浮針的作用機(jī)制和操作技術(shù)逐漸成熟完善，目前主流的作用機(jī)制包括疏松結(jié)締組織液晶態(tài)理論、引徠效應(yīng)、肌筋膜激痛點(diǎn)學(xué)說(shuō)等，操作技術(shù)主要是掃散動(dòng)作和再灌注活動(dòng)［26］。浮針在行掃散動(dòng)作或再灌注活動(dòng)時(shí)，可通過(guò)體液因素和神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)兩大途徑，改善局部筋膜氣血灌注和增強(qiáng)肌筋膜系統(tǒng)的調(diào)控功能，促進(jìn)機(jī)體代謝產(chǎn)物的排泄，調(diào)節(jié)人體功能細(xì)胞的修復(fù)和再生，從而消除疼痛［20］。盡管許多研究表明浮針治療LDH效果顯著，但由于各臨床研究樣本量、操作者水平、隨機(jī)方法選擇等差別較大，其療效性到底如何還有待商榷。

因此，本研究共納入11個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，含927例患者，試驗(yàn)組均單獨(dú)用浮針治療，對(duì)照組為常規(guī)針刺、針灸、電針、中西醫(yī)綜合治療等保守療法。通過(guò)Meta分析，試驗(yàn)組在總有效率、VAS評(píng)分、JOA評(píng)分方面均優(yōu)于對(duì)照組，表明浮針能有效改善LDH患者的疼痛和神經(jīng)功能的恢復(fù)，從而提高患者的生活質(zhì)量。在安全性方面，僅1項(xiàng)研究提及，為試驗(yàn)組進(jìn)針點(diǎn)的疼痛及血腫，經(jīng)簡(jiǎn)單處理后癥狀消失。筆者認(rèn)為浮針安全性目前尚不清楚，仍需要后期大量臨床研究的報(bào)道分析。

綜上，浮針能夠有效改善LDH患者疼痛，臨床療效滿意，值得推廣應(yīng)用。但本次研究尚有一定局限性，如納入文獻(xiàn)數(shù)量較少、質(zhì)量不高，缺乏外文文獻(xiàn)納入，缺乏大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究；納入文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)較少，缺乏客觀的結(jié)局指標(biāo)；納入文獻(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不甚統(tǒng)一，浮針的操作方法不同，治療療程及隨訪時(shí)間不同等。上述諸多因素都會(huì)使本次研究結(jié)果出現(xiàn)一定程度的偏倚。因此，下一步的工作是制定浮針標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)范，選取客觀的結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)，開展多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證，以提高結(jié)果可信度，為浮針治療LDH的療效性提供高質(zhì)量的依據(jù)。

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（收稿日期：2022-04-23 編輯：徐 雯）