曲文明 王艷萍

【摘 要】

月經(jīng)紊亂是圍絕經(jīng)期的常見癥狀。臨床從“腎”診治圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂療效確切。文章對傅青主“經(jīng)水出諸腎”的學術思想進行解析，簡要闡述中醫(yī)、西醫(yī)發(fā)病機制，論述中醫(yī)特色辨證施治、理法方藥。

【關鍵詞】

傅青主；經(jīng)水出諸腎；圍絕經(jīng)期綜合征；月經(jīng)紊亂

【中圖分類號】R271.11+6?? 【文獻標志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2023）05-0016-03

Treatment of Menstrual Disorder in Perimenopause Based on “Menstruation comes from kidney”

QU Wenming1 WANG Yanping2*

1.Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130000，China；

2.Affiliated Hospital of Changchun University of Traditional Chinese Medicine，Changchun 130000，China

Abstract：

Menstrual disorder is a common symptom in perimenopause.Clinical diagnosis and treatment of perimenopausal menstrual disorder from “kidney” is effective.Therefore， this paper analyzes Fu Qingzhus academic thought of “menstruation comes from kidney”， then briefly expounds the pathogenesis of Chinese medicine and Western medicine， and finally discusses the characteristics of Chinese medicine syndrome differentiation and treatment， principle-method-recipe-medicines.

Keywords：

Fu Qingzhu；Menstruation Comes from Kidney；Climacteric Syndrome；Menstrual Disorder

傅青主是清代名醫(yī)，在繼承經(jīng)典和豐富臨床實踐中總結出“經(jīng)水出諸腎”的學術思想，臨證遵此法，從“腎”調(diào)治圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂療效肯定。本文基于“經(jīng)水出諸腎”理論內(nèi)涵討論圍絕經(jīng)期女性月經(jīng)紊亂的基本病機，繼分析傅氏診治絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂的理法方藥，同時闡述應用此理論的臨床價值并拓展臨證選方用藥，以期對臨床診治提供一定的指導意義。

1 “經(jīng)水出諸腎”理論內(nèi)涵

月經(jīng)，是胞宮定期排泄的血性物質(zhì)，是性成熟女性的生理現(xiàn)象［1］?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“女子七歲， 腎氣盛……七七任脈虛……故形壞而無子也?！毕到y(tǒng)講述女子生長、成熟、衰老的過程及月經(jīng)形成、行經(jīng)、絕經(jīng)的生理變化?！夺t(yī)學正傳》中提及“月經(jīng)全憑腎水施化?！惫式?jīng)水按月來潮與腎、天癸、氣血、經(jīng)絡、陰陽消長之間協(xié)調(diào)作用密切相關。

1.1 腎的生理功能 《素問·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蟄……其華在發(fā)，其充在骨?！蹦I臟主貯藏精氣，精氣盛則促進生長發(fā)育成熟，外顯于毛發(fā)潤澤、筋骨強壯，且月經(jīng)來潮與腎主閉藏密切相關。精氣充實，腎氣開闔有度則利于腎主生殖的生理功能。

1.2 腎與天癸 “二七”精氣盛，天癸成，經(jīng)以時來。反之，腎中精氣不足，陰陽虧耗，則非其時見其血。傅青主云：“且經(jīng)原非血也，乃天一之水……所以謂之天癸?！蹦I陽不足，氣化不利，天癸則未全化赤為經(jīng)血，見經(jīng)前期或經(jīng)期可見白色、黃色或粉色的分泌物；腎陰虧虛，陰液不足，天癸未成，分泌物減少［2］。

1.3 腎、氣血、經(jīng)絡與經(jīng)水緊密聯(lián)系 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“婦人之生，有余于氣，不足于血。”后世醫(yī)家在對婦人月經(jīng)病診治過程中更深刻認識到氣血的重要性，《婦人大全良方》云：“婦人以血為基本?！睔庋蛔憧梢娧萁?jīng)閉，氣郁血熱可見血崩之證，氣血調(diào)和是經(jīng)水按月而見的中心環(huán)節(jié)。腎調(diào)控人周身氣血，《馮氏錦囊秘錄》謂：“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也?！睔庋伦⒂跊_任、胞宮則經(jīng)以時候，如此則腎、氣血、經(jīng)絡與經(jīng)水形成密切關聯(lián)?！皼_為血?！薄皼_為十二經(jīng)脈之?！?，沖脈匯集周身之血下注胞宮使其滿溢；“任主胞胎”“任為陰脈之海”，主司一身陰液，任脈充盈、順暢則月事以時下，促進孕育。王冰注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》云：“腎為沖任之本?！奔茨I氣盛，沖任通。

1.4 腎為一身陰陽之本 腎陽生五臟之陽；腎陰滋五臟之陰。腎中陰陽有序轉化，重陰必陽、重陽必陰，則胞宮按月行經(jīng)。腎為陰陽之本，即經(jīng)本于腎。臨證中注重陰陽轉化，調(diào)周論治。行經(jīng)期重在活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后期重在滋陰養(yǎng)血；經(jīng)間期重在重陰轉陽；經(jīng)前期重在補腎助陽［3］。陰陽消長轉化失衡，女子經(jīng)血非時而行，則形成崩漏，即《黃帝內(nèi)經(jīng)》所講：“陰虛陽搏，謂之崩?！痹陆?jīng)按月而至，依賴于腎陰、腎陽的充實、平衡，這種充盈穩(wěn)定的狀態(tài)同時為陰陽轉化、胞宮周期變化的物質(zhì)基礎。陰陽二氣互根互用、交感互藏，病程日久，陰陽俱損，故遣方用藥需陰中求陽、陽中求陰。

2 圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂期的發(fā)病機制

2.1 西醫(yī)發(fā)病機制 月經(jīng)紊亂是圍絕經(jīng)期的常見癥狀，2012年國際生殖衰老分期協(xié)作組再次核準推薦的生殖衰老分期標準把月經(jīng)周期變化作為女性生殖衰老變化中主要臨床指標［4］。卵巢功能不足，卵泡對垂體促性腺激素敏感性下降，卵泡數(shù)目少，發(fā)育欠成熟，黃體功能不足或無黃體，導致月經(jīng)不規(guī)則。亦有部分婦女因子宮內(nèi)膜長期受雌激素作用而無孕激素拮抗或子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落、黃體功能不足等情況而出現(xiàn)經(jīng)量過多，經(jīng)期延長、淋漓不凈，周期紊亂，甚者因出血時間長、經(jīng)量多而致重度貧血，此類患者應積極干預治療，使其平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。通過實驗室檢查可進一步明確診斷及評價卵巢功能，絕經(jīng)過渡期血清FSH＞10 U/L，提示卵巢儲備功能下降；閉經(jīng)、FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL，提示卵巢功能衰竭［5］。除生理功能衰退，圍絕經(jīng)期女性生殖器官病變常伴月經(jīng)紊亂，如：子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等，臨證需鑒別。

2.2 中醫(yī)發(fā)病機制 女子七七，精氣虧耗，天癸衰少，沖任虧虛，經(jīng)斷無子。腎中陰陽轉化有序則經(jīng)以時來。行經(jīng)期重陽轉陰；經(jīng)后期陰漸長至“重陰”；經(jīng)間期重陰轉陽，氤氳之時；經(jīng)前期陰陽俱盛。故年老體衰、腎精氣不足之時，影響月經(jīng)陰陽轉化，出現(xiàn)不同表現(xiàn)的月經(jīng)紊亂。傅氏曰：“蓋胞胎居于心腎之間，且上屬于心而下系于腎。”故心腎對胞宮藏瀉有序具有重要意義，如心腎失交可選夏桂成教授心（腦）-腎-子宮生殖軸調(diào)治，使心腎交合以復胞宮藏瀉。

3 “經(jīng)水出諸腎”于圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂具體應用分析

《傅青主女科》言：“蓋經(jīng)調(diào)則無病，不調(diào)則百病從生?！迸?jīng)調(diào)對于婦人病的診治具有重要意義，臨證需謹查病機，審其不調(diào)之因，繼而用藥，方能見效。在調(diào)治月經(jīng)方面，傅青主提出“經(jīng)水出諸腎”“肝腎子母相關”等理論，同時針對媼嫗經(jīng)亂，傅青主在重視“腎”的基礎上提出更適用于年老婦人的臨床理論思想及辨證用藥，使治療媼嫗經(jīng)亂更加有的放矢。同時，針對婦人血海有熱、肝郁化火、外傷瘀血等所致的崩漏之證，傅氏均有對應的治法方藥，對臨床治療具有指導意義。

3.1 年老血崩 婦人年老腎精虧虛，天癸乏源，加之不節(jié)房事，使腎中相火妄動，邪熱迫血妄行，而成血崩之證。針對年老血崩，傅青主首用加減當歸補血湯塞其流，重用黃芪，一則補氣攝血，意為“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”。其二，氣能生血，陽生陰長；當歸生血活血，無瘀血之礙則新血速生，又暢通氣分，氣血所歸有方；三七根末為止血圣藥；桑葉滋腎陰，兼斂收。全方急則塞流治標，大補氣血，滋腎止血。流血減少，“澄源”并囑閉關守寨。然欲使血崩一去不復，尚需補益肝腎、固護陰精，遂加熟地黃；脾胃為后天之本，白術甘補脾、溫和中，精血生化有源，山藥補脾養(yǎng)胃、生津、補腎；麥冬養(yǎng)陰、生津、清心；北五味性斂、生津、補腎。全方滋腎填精、涼血止血。如孀婦年老血崩，必由氣沖胞宮，加杭芍炭柔肝養(yǎng)血止血，貫眾炭清熱涼血止血，以此詳之，為固本善后以復舊，年老血崩之證可獲良效。臨證需審視有無癌腫等器質(zhì)性病變。近代醫(yī)家張錫純、岳美中在治療崩漏之時善用加減當歸補血湯治療，且頗具心得，療效明確。本方適用于本為腎精不固，標為氣血虧虛者［6］。

3.2 年老經(jīng)水復行 年老經(jīng)水復行非精滿化經(jīng)，實為天癸衰竭、肝不收藏、脾不統(tǒng)攝。治之秉“經(jīng)水出諸腎”思想，結合媼嫗的特殊生理狀態(tài)，首大補腎水，腎陰得充，肝為腎子、肝腎同源，肝得濡養(yǎng)則肝氣舒緩，復得收藏；肝殺伐之氣驟減，乘脾之勢得緩，脾復健運，統(tǒng)攝有道，婦人泄漏則止，方選安老湯。熟地黃、山茱萸為“調(diào)肝”常用藥對，熟地黃滋補肝腎，益血養(yǎng)精，山茱萸溫腎澀精，二藥相伍滋腎養(yǎng)陰，固澀精氣［7］；陰不足者，補之以味，選阿膠之甘補益陰血；當歸補血調(diào)經(jīng)；黃芪、黨參、白術入中焦，健運后天之本，使血生有源、統(tǒng)攝有度；蛤粉、黑芥穗、木耳炭另加貫眾炭以收澀止血，引血歸經(jīng)；香附疏肝解郁調(diào)經(jīng)；甘草協(xié)和諸藥，使之不爭，并通行十二經(jīng)脈，諸藥相配，調(diào)氣和中。全方調(diào)補腎肝脾三臟，滋腎養(yǎng)陰，大補氣血。夏桂成教授治療老年經(jīng)水復行兼見氣血虧虛者，在排除惡性腫瘤前提下，方選安老湯，療效確切［8］。

4 驗案舉隅

患者，女，44歲，2021年6月10日初診。主訴：月經(jīng)不規(guī)則2月余，陰道不規(guī)則流血9天。既往月經(jīng)規(guī)律，已婚，孕1產(chǎn)1，已避孕。2月前因工作勞累出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，9天前陰道不規(guī)則出血，期間未系統(tǒng)治療?，F(xiàn)癥：陰道流血，量中，色淡質(zhì)稀，無痛經(jīng)伴胸悶氣短，體倦乏力，腰膝酸軟，四肢不溫，寐差，納可，二便可。舌質(zhì)淡、苔薄白、脈沉細弱。血常規(guī)檢查：未見異常。婦科彩超未見明顯異常，子宮內(nèi)膜厚：5.3mm。診斷：崩漏（腎氣不足，氣血虧虛證）。以加減當歸補血湯為主方治療。藥用：炙黃芪30g，當歸6g，桑葉10g，三七根末9g，熟地黃10g，山茱萸10g，艾葉炭9g，側柏炭10g，酸棗仁15g，茯神10g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g。奏急則塞流治標。7劑，水煎服，每日1劑，分2次口服。變化隨診。

7日后復診，患者于服藥后第6天陰道流血止，睡眠明顯改善，體倦乏力，腰膝酸軟癥狀仍在。予初診方去艾葉炭、側柏炭，煅龍牡改生龍牡，熟地黃加至15g，加白術12g，山藥25g，黨參25g，麥冬10g，北五味子6g。10劑，水煎服，服法同上。1月后隨訪，患者服藥期間未出現(xiàn)陰道流血，月經(jīng)來潮后經(jīng)期正常，無明顯不適，囑患者避免勞累熬夜，保持心情舒暢。

按：該患者腎氣不足，氣血虧虛。選方加減當歸補血湯加熟地黃、山茱萸以補氣養(yǎng)血，滋腎止血；加艾葉炭9g、側柏炭10g，收斂止血力強；加酸棗仁、茯神、煅龍牡，其一安神效佳，不寐得治，陰血得養(yǎng)；其二，煅龍牡收澀力強，以助止血。復診血止，去艾葉炭、側柏炭，上方改為生龍牡；補腎填精防崩漏再復，熟地黃加至15g；并加白術、山藥、黨參補精之味；麥冬養(yǎng)陰血、制熱擾；北五味滋腎陰，斂腎氣。

5 從“經(jīng)水出諸腎”調(diào)治月經(jīng)紊亂臨證選方

《傅青主女科》血崩門中立方7首，除加減當歸補血湯外，婦人沖脈有熱兼見陰虛，選方清海丸以清涼血海止血；婦人情志不暢，肝郁化火所致郁結血崩，可選平肝開郁止血湯以解郁清熱，行血止血；婦人血虛，虛陽浮越之虛火而見血崩昏暈者，方選固本止崩湯以補氣血，兼補火以防血凝礙氣血化生；婦人妊娠，氣血不足加之行房不慎致血崩損胎，方選補益氣血，補腎安胎之固氣湯；婦人不慎房事，交感血崩，病勢遷延，方選引精止血湯引舊日之精外出，共奏健脾益氣、補腎止血；婦人外傷所致惡血下流如血崩者，以活血祛瘀止痛，方選逐瘀止血湯。其用藥特點重視腎臟，兼顧肝脾，以補腎填精，柔肝養(yǎng)血，健脾益氣為主。其中共用藥32味，熟地黃出現(xiàn)4次，山茱萸、人參出現(xiàn) 3 次，注重補腎益精［9］?！陡登嘀髋啤氛{(diào)經(jīng)門中所載14種月經(jīng)病的證治，均含有補腎益精之藥，臨證從“腎”論治月經(jīng)病為首要治法。

嶺南羅氏流派治療崩漏重視從“腎”論治，血崩急癥選補腎健脾攝血之二稔湯；流血減少，淋漓不斷時用滋陰固氣湯以滋陰扶陽、補腎固本；復舊期用補腎調(diào)經(jīng)湯固護沖任、調(diào)經(jīng)復舊［10］。劉永惠教授重視從“腎”治療血崩，腎中陰陽虧虛為本，肝脾虧耗為標。治療重視“補腎為先”，強調(diào)腎中陰陽協(xié)調(diào)，臨證根據(jù)崩漏不同時期采用補腎法，結合健脾疏肝，選方用藥，腎陽不足者以五子衍宗丸加減，腎陰不足者以加味清經(jīng)湯加減［11］。

6 小結

圍絕經(jīng)期月經(jīng)紊亂是女性更年期常見癥狀，給婦女精神、心理造成極大困擾，甚者伴有重度貧血等嚴重并發(fā)癥。治療遵傅氏“經(jīng)水出諸腎”思想，從“腎”論治為首要法則。腎精虧虛，相火妄動之崩漏，急用加減當歸補血湯以塞其流；繼澄源，囑以閉關守寨；后加補精之味固本復舊。年老經(jīng)水復行者，審其無癌腫之故，以大補腎水為基，調(diào)補肝脾氣血，可沖任固攝、血止經(jīng)調(diào)。

血崩之證屬婦人急重癥，雖病因病機冗雜，但針對內(nèi)傷所致崩漏，傅氏均注重“腎”的調(diào)治，持“經(jīng)水出諸腎”思想，化繁為簡，萬法歸一。補腎調(diào)經(jīng)的同時也應重視肝、脾功能的正常，使肝疏脾健。傅氏的理法方藥在今日臨床施治中仍具重要意義，細細參悟，可獲佳效。

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（收稿日期：2022-06-02 編輯：陶希睿）