劉曉榮 李心怡 鄭勇萍 謝友利

肝部分切除術(shù)是治療肝臟良、惡性腫瘤及肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病的有效方法,減少手術(shù)出血使術(shù)野暴露清晰可為精準(zhǔn)肝切除提供有效保障。研究表明,控制性低中心靜脈壓術(shù)(controlled low central venous pressure,CLCVP)的應(yīng)用可以減少肝切除術(shù)中出血[1],但由于輸液量的限制及血管活性藥的應(yīng)用,可能對(duì)病人重要臟器組織灌注及氧供需平衡產(chǎn)生一定影響,甚至引起機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂。碳酸氫鈉林格液作為新一代的晶體液,在補(bǔ)充細(xì)胞外液的同時(shí),還具有糾正酸中毒且不經(jīng)過肝腎代謝等優(yōu)點(diǎn)。本文旨在觀察碳酸氫鈉林格液對(duì)CLCVP肝切術(shù)病人內(nèi)環(huán)境及蘇醒質(zhì)量的影響。

資料與方法

一、對(duì)象

2021年10月～2022年5月我院行肝葉及半肝切除病人80例,均應(yīng)用CLCVP術(shù),根據(jù)術(shù)中輸液種類不同,采用數(shù)字隨機(jī)法將病人分為乳酸林格液組(lactate Ringer’s Solution LR組)及碳酸氫鈉林格液組(Bicarbonate Ringer’s Solution BR組),每組各40例。LR組2例病人因失血量>800 ml而需輸入血制品被排除,1例因血壓不能維持而放棄使用CLCVP術(shù),BR組1例病人因失血量>800 ml被排除,最終納入病人76例,其中男44例,女32例,年齡36～75歲,兩組病人年齡、身高、體重、手術(shù)方式等一般資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí),肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí),手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。排除標(biāo)準(zhǔn):出血量>800 ml、合并嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能、凝血功能障礙及甲狀腺功能低下。本研究獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022135K),病人均知情同意。

表1 兩組病人一般情況比較

二、方法

1.手術(shù)方法:開放靜脈通道,LR組輸注乳酸林格液,BR組輸注碳酸氫鈉林格液。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏、血氧飽和度,腦電雙頻指數(shù)。局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管,連接Flotrac/Vigileo設(shè)備監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓(ABP)、心輸出量及每搏變異量(SVV)。以咪達(dá)唑倫0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.4 mg/kg及順式阿曲庫胺0.15 mg/kg麻醉誘導(dǎo),氣管插管后行機(jī)械通氣,VCV模式,潮氣量6～8 ml/kg,頻率12～15次/分,不使用PEEP,調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)維持呼末二氧化碳濃度35～45 mmHg。麻醉維持泵注丙泊酚每小時(shí)3～5 mg/kg,瑞芬太尼每分鐘0.2～0.4 μg/kg,順式阿曲庫胺每小時(shí)0.06～0.12 mg/kg及吸入七氟烷濃度0～2%,根據(jù)病人生命體征,手術(shù)進(jìn)程及腦電雙頻指數(shù)值等調(diào)節(jié)麻醉藥物劑量,手術(shù)結(jié)束前30分鐘停止輸注肌松劑及吸入麻醉藥。誘導(dǎo)麻醉后行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺并置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP),ABP及CVP換能器位置均置于腋中線第四肋水平。采用多模式鎮(zhèn)痛方案,術(shù)畢予0.375%鹽酸羅哌卡因兩側(cè)各20ml在B超引導(dǎo)下行腹橫肌神經(jīng)阻滯,待清醒拔管后開啟電子靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,舒芬太尼1μg/kg+酮洛酸氨丁三醇60mg+托烷司瓊5mg鹽水稀釋至100ml配泵,背景劑量2ml/h,單次按壓2ml,鎖定時(shí)間15分鐘,拔管后若病人訴傷口疼痛,即給予單次按壓。病人常規(guī)帶管入麻醉恢復(fù)室(PACU),待自主呼吸恢復(fù),予新斯的明和阿托品拮抗肌松藥殘留作用,完全清醒后拔除氣管導(dǎo)管。PACU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn):Stewards蘇醒評(píng)分(根據(jù)清醒程度、呼吸通暢程度、肢體活動(dòng)程度三項(xiàng)評(píng)分,每項(xiàng)分值均為0～2分,分值越高表明質(zhì)量越好)>4分且病人生命體征平穩(wěn)。PACU停留時(shí)間超過90分鐘稱為蘇醒延遲。所有病人肝切除完成前均采用限制性輸液措施,以每小時(shí)1 ml/kg速度輸注液體,調(diào)節(jié)體位及麻醉藥物,將CVP降至5 cm H2O以下,若CVP達(dá)不到理想值,則以每分鐘0.3μg/kg初始量泵注硝酸甘油并逐漸加大劑量使CVP降至5cmH2O以下,若出現(xiàn)MAP<60 mmHg,則以每小時(shí)2～10μg/kg泵注多巴胺、若血壓仍不能維持,則改為泵注去甲腎上腺素,保持尿量每小時(shí)>0.5 ml/kg,必要時(shí)給與速尿。肝斷面止血徹底后,開放補(bǔ)液使CVP恢復(fù)至6 cm H2O以上,每搏變異量維持8%～12%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

表2 兩組病人血?dú)獗容^

2.術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后蘇醒比較:兩組病人手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、輸液總量及血管活性藥物使用情況比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),BR組尿量顯著多于LR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。BR組術(shù)后睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間及蘇醒延遲例數(shù)均顯著少于LR組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表3 兩組病人術(shù)中指標(biāo)比較

表4 兩組病人術(shù)后蘇醒指標(biāo)比較

討論

本研究中,BR組術(shù)畢清醒時(shí)間及拔管時(shí)間顯著短于LR組,可能與碳酸氫鈉林格液改善了機(jī)體酸中毒狀態(tài),且不增加外源性乳酸濃度,減輕了肝臟負(fù)擔(dān),使其更好地發(fā)揮解毒功能,促進(jìn)了丙泊酚及麻醉藥物的代謝有關(guān)。

綜上所述,碳酸氫鈉林格液用于CLCVP肝切除術(shù)病人,能有效維持機(jī)體的酸堿平衡穩(wěn)定,減輕肝臟負(fù)擔(dān),降低乳酸值,增加尿量,縮短蘇醒及拔管時(shí)間,有利于病人術(shù)后恢復(fù)。