何輝虎 徐如彬 姚啟楊 夏國(guó)志

吻合口漏是結(jié)直腸術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其發(fā)生率約3%～16%[1],它會(huì)導(dǎo)致局部或全身感染癥狀,并且與腫瘤復(fù)發(fā)有著密切關(guān)系;直腸全系膜切除、男性、術(shù)前放化療、吻合口距肛緣<5 cm、結(jié)直腸腫瘤伴急性腸梗阻、口服免疫抑制劑病人的吻合口易出現(xiàn)吻合口漏,被稱為高危吻合口[2]。傳統(tǒng)手術(shù)一般加用橫結(jié)腸造口或末端回腸造口來降低吻合口漏發(fā)生,但也增加了造口相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn),于是有人提出在末端回腸行插管造口,在起到保護(hù)吻合口的同時(shí)減少傳統(tǒng)造口相關(guān)并發(fā)癥,目前常采用導(dǎo)尿管、氣管插管導(dǎo)管、胃管等做為造口管,但具有管腔易堵塞、腸內(nèi)容分流不全等缺點(diǎn)。我們?cè)趥鹘y(tǒng)氣管導(dǎo)管的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,增加氣囊長(zhǎng)度同時(shí)增添沖洗部件,并將這種改良?xì)饽覍?dǎo)管應(yīng)用于傳統(tǒng)末端回腸造口術(shù)(loop ileostomy,LI)?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年12月～2021年12月我院收治的具有高危直腸吻合口漏病人61例,根據(jù)造口方式的不同分為經(jīng)盲腸末端回腸插管造口術(shù)(transcecum tube ileostomy,TTI組29例)和LI組(32例)。兩組性別、年齡、手術(shù)方式、術(shù)前合并癥以及腫瘤距肛緣距離等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對(duì)比

二、方法

1.原發(fā)病治療方法:(1)中低位直腸癌采用直腸前切除方式,遵循全系膜切除原則;(2)結(jié)直腸腫瘤采用腹腔鏡或開放乙狀結(jié)腸切除,伴有梗阻行腸道減壓、灌洗后再行端端吻合。所有吻合均保證吻合口無張力、血運(yùn)良好、無嵌入組織,充氣后無氣泡冒出,充分沖洗盆腔后在吻合口后方放置引流管,肛門留置肛管。

2.預(yù)防性造口:(1)TTI組:提起末端回腸,在距回盲部近端10～15 cm處縱行切開腸壁并做雙層荷包縫合,取出改良?xì)饽覍?dǎo)管(圖1),檢查氣囊有無漏氣,將導(dǎo)管逆行插入小腸8～12 cm(圖2),收緊荷包縫合后氣囊注入生理鹽水,直至腸壁發(fā)白,觀察3分鐘無繼續(xù)變色后將導(dǎo)管遠(yuǎn)端引出體外固定(圖3)。(2)LI組:切除腫瘤完成吻合后,在右下腹切除直徑約2.5 cm皮膚,提出末端回腸,在距回盲瓣15～20 cm處離斷回腸,行經(jīng)典的末端回腸造口術(shù)。

A為改良新式氣囊導(dǎo)管實(shí)物;B為改良新式氣囊導(dǎo)管結(jié)構(gòu)示意圖

圖3 收緊荷包縫線后引出腹壁外固定

3.術(shù)后處理:(1)TTI組:術(shù)后引流管有氣體排出或腸液流出后即開始進(jìn)食,同時(shí)開始接負(fù)壓沖洗,白天間斷沖洗,夜間根據(jù)病人不同情況可采用間斷或持續(xù)沖洗(圖4),術(shù)后第7天停止沖洗并排空氣囊夾閉導(dǎo)管,肛門通氣、排便,直腸指診或稀碘水低壓造影明確無吻合口漏后根據(jù)病人自身情況辦理出院,術(shù)后15～20天拔除導(dǎo)管并縫合引流管口。(2)LI組:術(shù)后造口袋內(nèi)有氣體排出或腸液流出后即開始進(jìn)食,7～10天直腸指診或稀碘水造影明確無吻合口漏后可辦理出院,3～6個(gè)月根據(jù)病人情況行造口還納術(shù)。

圖4 術(shù)后沖洗

4.吻合口漏診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn):參照2010年國(guó)際直腸癌研究組(International Study Group of Rectal Cancer,ISREC)吻合口漏定義[1]:在結(jié)腸-直腸或結(jié)腸-肛管吻合部位的腸壁完整性的中斷、缺損,使得腔內(nèi)外間室連通(包括重建直腸儲(chǔ)袋縫合線部位的漏,如J-pouch)以及于吻合部位旁出現(xiàn)盆腔膿腫;吻合口漏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),見表2。

表2 國(guó)際直腸癌研究組的吻合口漏分級(jí)[1]

5.觀察指標(biāo):術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、造口手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口距肛緣距離、腫瘤直徑等;術(shù)后觀察指標(biāo)包括通氣時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、住院總費(fèi)用(傳統(tǒng)造口包含第二次造口還納費(fèi)用)等;吻合口并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口狹窄、吻合口漏,傳統(tǒng)造口并發(fā)癥如造口感染、造口黏膜壞死、水電解質(zhì)紊亂、糞水性皮炎等,二次手術(shù)導(dǎo)致的切口感染、吻合口漏、廢用性腸炎等;置入性造口管相關(guān)并發(fā)癥如造口管周圍膿腫形成、造口管竇道愈合不良等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組造口/造口管相關(guān)并發(fā)癥比較:LI組造口并發(fā)癥發(fā)生率為34%(11/32),最常見的是糞水性皮炎(5/32),1例因造口壞死再次行造口術(shù),1例造口感染,每日換藥20余天后痊愈,出院2個(gè)月出現(xiàn)造口旁疝;TTI組造口管并發(fā)癥發(fā)生率6%(2/29),1例出現(xiàn)造口管旁膿腫,切開引流后痊愈,1例在拔除造口管后出現(xiàn)竇道愈合不全,腸液持續(xù)外滲,在局麻下行深層縫合痊愈;兩組在造口/造口管并發(fā)生發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.兩組吻合口并發(fā)癥及其他指標(biāo)比較:兩組均有2例ISREC A級(jí)漏,LI組中有1例吻合口狹窄,持續(xù)擴(kuò)張2周后好轉(zhuǎn),兩組吻合口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);TTI組和LI組造口手術(shù)時(shí)間分別為(16.31±2.64)分鐘、(27.84±4.85)分鐘,手術(shù)費(fèi)用分別為(4.84±0.50)萬元、(5.85±1.19)萬元(LI組包含二次手術(shù)費(fèi)用),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);TTI組無再手術(shù)病例,LI組再手術(shù)18例,其中1例為造口重建,其余均為造口還納術(shù),再手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為55.56%(10/18),以廢用性腸炎最常見,并且出現(xiàn)1例ISREC B級(jí)漏,予以禁食水、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥處理痊愈,兩組再手術(shù)率、再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);手術(shù)時(shí)間、出血量、吻合口距肛緣距離、術(shù)后病理類型、通氣時(shí)間、造口引流量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)對(duì)比

討論

直腸全系膜切除、男性、術(shù)前放化療、吻合口距肛緣小于5cm、結(jié)直腸腫瘤伴急性腸梗阻、口服免疫抑制劑病人的吻合口被認(rèn)為是高危吻合口[2];直腸全系膜切除需要切除直腸側(cè)韌帶,易損傷直腸中動(dòng)脈導(dǎo)致吻合口上下血供變差,進(jìn)而出現(xiàn)吻合口愈合不良[3];術(shù)前放化療會(huì)增加組織脆性,出現(xiàn)遲發(fā)性纖維化[4]。有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前放化療后吻合口漏的發(fā)生率高達(dá)27%[5];吻合口距肛緣較近會(huì)使操作空間變小,增加操作難度,降低吻合口機(jī)械牢固性,尤其在男性病人更為顯著,當(dāng)吻合口距肛緣<5 cm時(shí),吻合口漏發(fā)生率會(huì)升高8倍[6];腸梗阻病人多伴有低蛋白血癥、腸壁水腫、腸道準(zhǔn)備差等,均會(huì)增加吻合口漏的概率。雖然吻合器械和手術(shù)技巧日趨完善,但因吻合口漏的成因復(fù)雜,即便對(duì)于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的大型醫(yī)療中心,吻合口漏仍然是無法忽視的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一。對(duì)于高危吻合口,傳統(tǒng)手術(shù)通常采用末端回腸造口或橫結(jié)腸造口轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物,有報(bào)道稱預(yù)防性造口術(shù)可將吻合口漏從10%～28%降低至2%～11%[7]。自第一例造口術(shù)至今已有200年歷史,仍發(fā)揮著無可替代的作用[8]。

有研究發(fā)現(xiàn),預(yù)防性造口組術(shù)后整體并發(fā)癥遠(yuǎn)高于非造口組[7],原因是造口術(shù)本身就伴隨著較多的術(shù)后并發(fā)癥[9]。同時(shí)有報(bào)道稱造口還納術(shù)后會(huì)出現(xiàn)腸梗阻(0～15%)、切口感染(0～18.3%)、吻合口漏(0～8%)、皮膚竇道形成(0.5～7%)、切口疝(12%)等并發(fā)癥,并且約19%病人因各種因素終生不能還納造口[10],嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。本研究32例LI組中,造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約34%,遠(yuǎn)高于TTI組(6%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,最常見的并發(fā)癥為糞水性皮炎,可能是因?yàn)樾∧c腸液刺激性較大所致;LI組中再手術(shù)18例,1例因造口壞死行造口再造術(shù),17例行造口還納術(shù),再手術(shù)并發(fā)癥中以廢用性腸炎最常見;為替代傳統(tǒng)造口術(shù),國(guó)外最早在1970年就有報(bào)道使用導(dǎo)管代替?zhèn)鹘y(tǒng)造口術(shù),現(xiàn)在有研究表明,末端回腸插管造口術(shù)與傳統(tǒng)造口在保護(hù)吻合口方面具有類似效果,卻可避免傳統(tǒng)造口所帶來的相關(guān)并發(fā)癥[11]。王襄瑜等[12]通過對(duì)14只比格犬插管造口術(shù)后14天解剖發(fā)現(xiàn),腹壁竇道形成良好,插管段小腸S100蛋白、c-kit 蛋白和 α-平滑肌肌動(dòng)蛋白與非插管段分布無無差異,從組織學(xué)角度證實(shí)了回腸管式造口是安全可行的。

近年來對(duì)于末端回腸插管造口術(shù)研究仍較少,可能是傳統(tǒng)造口術(shù)發(fā)展已相當(dāng)成熟,在保護(hù)吻合口方面通?？色@得滿意效果,這種深入人心的慣性思維讓術(shù)者很少考慮到傳統(tǒng)造口帶來的其他并發(fā)癥;導(dǎo)管堵塞、腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流不全、導(dǎo)管脫落、竇道形成不全也是該手術(shù)方式爭(zhēng)議所在。腸內(nèi)容轉(zhuǎn)流不全一般發(fā)生在腸道恢復(fù)蠕動(dòng)后,小腸擴(kuò)張?jiān)黾幽c壁與氣囊之間空隙而出現(xiàn)腸內(nèi)容通過氣囊下行,有學(xué)者根據(jù)小腸黏膜之間不會(huì)形成纖維組織特性,在遠(yuǎn)端小腸采用單排釘閉合腸道來達(dá)到阻止腸內(nèi)容物下行,2～4周后排釘自動(dòng)脫落逐漸恢復(fù)腸道通暢[13]。也有學(xué)者在遠(yuǎn)端小腸用橡皮條捆綁后固定于腹壁外,術(shù)后5～7天后再剪斷橡皮條以實(shí)現(xiàn)完全轉(zhuǎn)流[14]。由于吻合口漏通常發(fā)生在術(shù)后4～6天,根據(jù)這個(gè)特性,我們?cè)谠黾訉?dǎo)管直徑同時(shí)添加沖洗部件,在術(shù)后根據(jù)病情即采用間斷或持續(xù)沖洗方式實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)容物完全轉(zhuǎn)流,同時(shí)可避免導(dǎo)管堵塞,通常在白天采用間斷沖洗,夜間持續(xù)沖洗,術(shù)后第6天結(jié)束沖洗;經(jīng)過上述處理,29例TTI病人在沖洗期間均無排便,兩組術(shù)后造口引流量均無差異,說明轉(zhuǎn)流效果明顯。

不過即便實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)容完全轉(zhuǎn)流也不能杜絕吻合口漏的發(fā)生,本研究?jī)煞N造口方式中均出現(xiàn)吻合口漏,但為無臨床癥狀的A級(jí)漏,所以行預(yù)防性造口病人吻合口漏多癥狀隱匿,并且可降低因嚴(yán)重的膿毒血癥或重癥腹膜炎行二次手術(shù)的概率[15]。同樣對(duì)于已轉(zhuǎn)流的吻合口漏水腫相對(duì)較輕,若病人出現(xiàn)遷延不愈可及早行手術(shù)治療[16]。若在發(fā)生吻合漏以后再行造口術(shù),因腸內(nèi)容物排空需要較長(zhǎng)時(shí)間,所以減輕吻合口漏癥狀的作用相對(duì)較差。

本研究發(fā)現(xiàn),這種新式可沖洗氣囊導(dǎo)管應(yīng)用于末端回腸插管造口術(shù)中在保護(hù)高危吻合口方面與傳統(tǒng)造口術(shù)有著相似的效果,術(shù)后并發(fā)癥少,避免二次手術(shù),同時(shí)降低住院費(fèi)用,較其他普通氣囊導(dǎo)管有著腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流完全、不易堵塞等特點(diǎn)。