熊祥云 丁佑銘 蘇洋

目前,肝移植是治療急慢性肝衰竭、肝臟惡性腫瘤以及其他終末期肝病的最佳治療方式[1]。隨著手術(shù)技術(shù)的改進(jìn),移植后并發(fā)癥的處理,以及新的免疫抑制劑的使用,移植后的受體存活率逐步增加,但術(shù)后感染仍然是肝移植手術(shù)最常見并發(fā)癥[2]。肝移植術(shù)后感染與病人術(shù)前狀態(tài)、術(shù)中操作、術(shù)后繼續(xù)治療以及病房環(huán)境相關(guān)。肝移植病人術(shù)后也容易出現(xiàn)醫(yī)院感染[3]。本研究分析術(shù)前炎癥指標(biāo)在肝移植術(shù)后早期感染中的預(yù)測價值,探討術(shù)后發(fā)生感染的危險因素。

對象與方法

一、對象

2016年1月～2022年2月我院實施肝移植受者90例。手術(shù)方式采用腦死亡供肝的經(jīng)典原位肝移植術(shù)或背馱式原位肝移植術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18歲;(2)首次手術(shù);(3)腦死亡器官捐獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn):臨床資料不完整;行聯(lián)合器官移植;術(shù)前合并感染性疾病。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生感染將90例病人分為分為感染組(20例)和非感染組(70例)。

表1 90例肝移植術(shù)后感染病人一般資料分析

二、方法

1.臨床資料收集 :(1)一般資料包括性別、年齡、原發(fā)疾病、術(shù)前合并疾病、ICU住院時間、呼吸支持時間、終末期肝病模型(MELD)評分、Child-Pugh分級等;(2)術(shù)前3天炎癥指標(biāo)及其他血生化指標(biāo):中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)、血小板計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)(PLR)、血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù)(SII)、中性粒細(xì)胞計數(shù)(NEUT)、血小板計數(shù)(PLT)、淋巴細(xì)胞計數(shù)(LYM)、血紅蛋白(Hb)、血清白蛋白(ALB)、血清鉀離子(K+)、血清鈉離子(Na+)、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時間;(3)手術(shù)指標(biāo):術(shù)中的失血量、術(shù)中血漿輸入量、術(shù)中紅細(xì)胞輸入量、無肝期時間、手術(shù)時間。

2.術(shù)后發(fā)生感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分組:術(shù)后1周內(nèi)對病人進(jìn)行采樣。(1)經(jīng)血培養(yǎng)證實為菌血癥;(2)尿路感染:尿培養(yǎng)陽性,尿路感染的體征和癥狀;(3)傷口感染:傷口感染癥狀以及切口膿性分泌物培養(yǎng)陽性;(4)腹部感染:腹痛、發(fā)熱等癥狀和影像學(xué)及腹腔引流液培養(yǎng)陽性;(5)肺部感染:痰培養(yǎng)陽性以及感染癥狀和相應(yīng)影像學(xué)表現(xiàn)。感染出現(xiàn)在肺部8例、腹腔5例、泌尿道2例、切口2例、菌血癥3例;按病原學(xué)分類分為細(xì)菌感染17例、真菌感染3例。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.單因素分析:術(shù)后發(fā)生感染的相關(guān)危險因素包括術(shù)前炎癥指標(biāo)NLR、術(shù)前總膽紅素、術(shù)前合并糖尿病、術(shù)后合并膽道并發(fā)癥、MELD評分≥18、術(shù)后出血量(P<0.05)。感染組和非感染組單因素分析情況見表2,表3。

表2 肝移植術(shù)后感染危險因素單因素分析(受者術(shù)前血液指標(biāo))[中位數(shù)(P25,P75)]

表3 肝移植術(shù)后感染危險因素單因素分析(手術(shù)情況)[中位數(shù)(P25,P75)]

2.多因素分析:多因素二元Logistic回歸分析結(jié)果提示,術(shù)前NLR升高、術(shù)前合并糖尿病是肝移植術(shù)后感染的危險因素。其他因素包括術(shù)前 MELD評分≥18分、術(shù)前 TBIL、術(shù)后合并膽道并發(fā)癥及術(shù)中失血量在多因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 多因素 Logistic回歸分析結(jié)果

3.肝移植術(shù)后感染預(yù)測指標(biāo)的 ROC 曲線分析:將術(shù)前炎癥指標(biāo)NLR對肝移植術(shù)后感染預(yù)測進(jìn)行ROC曲線分析,顯示約登指數(shù)最大時,術(shù)前NLR水平的最佳切點為3.07,靈敏度為70.0%,特異度為57.1%,ROC曲線下面積0.702。

討論

肝移植術(shù)后感染是臨床常見并發(fā)癥,影響病人的長期預(yù)后[4]。肝移植術(shù)后感染風(fēng)險與圍手術(shù)期多種因素相關(guān)[5],除了常見的一些術(shù)后感染的危險因素以外,還有許多危險因素沒有被發(fā)現(xiàn)。有研究顯示,39.3%的受者在移植后至少發(fā)生1次細(xì)菌感染[6]。本研究中,肝移植術(shù)后發(fā)生肺部感染的比例較高,細(xì)菌性肺炎是常見的醫(yī)院獲得性感染,細(xì)菌性肺炎的嚴(yán)重程度在很大程度上取決于病人的基本情況。肝移植受者風(fēng)險特別高,其原因包括免疫抑制、手術(shù)中大量失血和輸血、系統(tǒng)性水腫伴液體積聚以及機械通氣期延長。

血常規(guī)中各類白細(xì)胞水平在一定程度上反映機體的免疫狀態(tài),而NLR是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值,NLR值的變化是由中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞兩者共同介導(dǎo)的,NLR值升高代表機體免疫狀態(tài)處于異常狀態(tài),反映了中性粒細(xì)胞數(shù)量升高或者淋巴細(xì)胞數(shù)量的減少,或者兩種情況都存在,能更好地反映機體免疫狀態(tài)。NLR是近年來新發(fā)現(xiàn)的炎癥評估指標(biāo),其對感染的發(fā)生具有較好的預(yù)測和評價作用[7]。有研究表明,NLR能有效預(yù)測尿路感染[8]、感染性心內(nèi)膜炎、軟組織感染的發(fā)生[9],且與中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等單項指標(biāo)相比具有更好的預(yù)測和評價作用。SII值是血小板計數(shù)與中性粒細(xì)胞計數(shù)乘積比淋巴細(xì)胞計數(shù),其值的升高多由中性粒細(xì)胞和血小板水平升高,淋巴細(xì)胞水平降低所致,該狀態(tài)下表明病人的炎性反應(yīng)增強,免疫反應(yīng)減弱。本研究結(jié)果表明,SII在感染組病人中并無明顯的相關(guān)性,可能與多種細(xì)胞的波動以及樣本量相關(guān),NLR在感染組的病人中表現(xiàn)了較為滿意的預(yù)測性,但仍需要前瞻性的研究來進(jìn)一步證實其可靠性。

MELD評分和 Child-Pugh評分是臨床應(yīng)用最廣泛的肝臟功能評估分級系統(tǒng),評估結(jié)果能有效預(yù)測肝移植術(shù)后感染的風(fēng)險[10]。對于肝功能衰竭病人,應(yīng)重視術(shù)前抗生素的使用及術(shù)后感染癥狀和指標(biāo)的監(jiān)測[6]。本研究暫未發(fā)現(xiàn)上述評分系統(tǒng)在肝移植術(shù)后發(fā)生感染中的預(yù)測作用,尚待進(jìn)一步的大樣本量研究來驗證其價值。

肝移植手術(shù)操作復(fù)雜,時間久,對組織創(chuàng)傷大,術(shù)中出血量通常較大。術(shù)中的出血量主要與病人整體狀態(tài)和手術(shù)操作相關(guān),凝血功能較差的病人術(shù)中出血量會增大,影響手術(shù)視野,延長手術(shù)時間,進(jìn)一步增加失血量,同時術(shù)中輸血量也會隨之增加。相關(guān)研究顯示,肝移植術(shù)中失血量過多容易出現(xiàn)術(shù)后血流感染[11],術(shù)中失血量>10 L的病人術(shù)后更易發(fā)生肺部感染[12]。有研究顯示,中大量出血及輸血均會增加移植術(shù)后受者死亡的風(fēng)險[6]。在本研究中,總體手術(shù)情況較理想,術(shù)中大量失血病人較少,導(dǎo)致樣本不具代表性,需要更大的樣本量來佐證上述觀點。

有研究顯示,肝移植術(shù)后發(fā)生膽道并發(fā)癥的病人術(shù)后感染的風(fēng)險遠(yuǎn)大于未發(fā)生膽道并發(fā)癥的病人[13],但在本研究中并未顯示出感染與膽道并發(fā)癥的相關(guān)性,可能與膽道并發(fā)癥的發(fā)生率低和樣本量較小相關(guān)。

有研究認(rèn)為,糖尿病是肝移植術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險因素[14]。Yang等[15]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前合并糖尿病可能是肝移植術(shù)后感染的危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并糖尿病的病人在肝移植術(shù)后更易發(fā)生感染,對于此類病人我們更應(yīng)密切關(guān)注,積極預(yù)防。

綜上所述,術(shù)前NLR升高對肝移植術(shù)后感染有較好的預(yù)測作用,術(shù)前合并糖尿病也是肝移植術(shù)后發(fā)生感染的危險因素,可以通過調(diào)整病人術(shù)前血糖水平,積極預(yù)防,減少肝移植術(shù)后感染的發(fā)生。