王新昇 吳世樂(lè) 賀貝貝 彭喆 陳寶章

甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退一直是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題,暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達(dá)0.3%～86%,永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率為0～13%[1]。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺損傷的重要因素之一[2]。雖然臨床上已使用的甲狀旁腺識(shí)別技術(shù)在不斷地改進(jìn),但是臨床上缺乏對(duì)甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能是否恢復(fù)的預(yù)測(cè)觀察指標(biāo)。我們對(duì)甲狀腺癌術(shù)后病人外周血鈣、血甲狀旁腺激素(PTH)、中央?yún)^(qū)引流液PTH變化進(jìn)行觀察。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2021年1月因甲狀腺乳頭狀癌行全甲狀腺切除加雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃病人112例,術(shù)中及術(shù)后病理診斷均為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌,其中男性18例,女性94例,年齡26～70歲,平均年齡(41±8.9)歲。根據(jù)術(shù)中甲狀旁腺原位保留0枚、1枚、2枚分為A0、A1和A2組,其中A0組21例,A1組35例, A2組56例。術(shù)中及術(shù)后病理證實(shí)為雙側(cè)和多灶性病人78例,單側(cè)腫瘤直徑>4 cm12例,單側(cè)腫瘤直徑1～4 cm合并對(duì)側(cè)結(jié)節(jié)22例,15例加行單側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),手術(shù)方式參考2012國(guó)內(nèi)指南《甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診療指南》。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血鈣、血PTH均正常,無(wú)鈣、磷代謝相關(guān)疾病;(2)符合甲狀腺手術(shù)指征,既往無(wú)甲狀腺或甲狀旁腺手術(shù)史,手術(shù)由同組醫(yī)師完成;(3)術(shù)前或術(shù)中病理檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。

二、方法

1.手術(shù)方法:嚴(yán)格執(zhí)行精細(xì)化背膜解剖法,盡可能的原位保留甲狀旁腺。上極處理應(yīng)用“脫帽法”,保留甲狀腺上動(dòng)脈后支,將甲狀腺分支血管在甲狀腺真背膜處結(jié)扎切斷,完整保留甲狀旁腺血管蒂,術(shù)畢放置引流管時(shí)再次確認(rèn)甲狀旁腺無(wú)蒼白腫脹、無(wú)顏色暗紅為甲狀旁腺原位保留成功。術(shù)中應(yīng)用納米炭及PTH試紙確定為甲狀旁腺,遵循“1+X”原則[3],如術(shù)中甲狀旁腺原位保留困難,摘下后經(jīng)PTH試紙確定無(wú)誤后及時(shí)勻漿注射法移植于右側(cè)三角肌內(nèi)。除15例加行單側(cè)側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)病人之外,均于雙側(cè)中央?yún)^(qū)放置引流管1根。術(shù)后所有病人均常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鈣(葡萄糖酸鈣10 ml∶1 g,20 ml靜脈注射,每天2次)。

2.觀察指標(biāo):所有病人術(shù)前及術(shù)后1～4天于清晨7～8時(shí)采外周靜脈血測(cè)定血鈣、血PTH值,引流液于手術(shù)當(dāng)天至術(shù)后第1天清晨8時(shí)取負(fù)壓球內(nèi)5 ml作為測(cè)試標(biāo)本,余引流液排盡后以此類(lèi)推每24小時(shí)取標(biāo)本。如遇術(shù)后第5天引流液量仍>20 ml者,適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間。血鈣參考值為2.20～2.70 mmol/L,血鈣<2.20 mmol/L定義為低鈣血癥;PTH參考值為15～65 pg/ml,PTH<15 pg/ml為甲狀旁腺功能減退,引流液PTH值參照血PTH值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.各組血鈣變化情況:三組病人術(shù)前血鈣水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05),術(shù)后各組血鈣均不同程度較術(shù)前降低,以A0組降低最為明顯;隨著時(shí)間的推移,A1、A2組病人血鈣呈上升趨勢(shì),而A0組無(wú)明顯變化(P>0.05);A1組在術(shù)后第4天血鈣水平與術(shù)前相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);A2組在術(shù)后第3天血鈣水平與術(shù)前相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);進(jìn)一步兩兩分析各組術(shù)后血鈣變化,A0組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A1、A2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 各組不同時(shí)間點(diǎn)血鈣水平比較(mmol/L)

2.血清PTH變化:三組病人術(shù)前血清PTH水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05),術(shù)后各組血清PTH較術(shù)前均顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A0組下降最為明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),隨著時(shí)間的推移,除A0組外,A1、A2組血清PTH水平呈上升趨勢(shì),但術(shù)后4天內(nèi),上述兩組血清PTH均未上升至術(shù)前水平。進(jìn)一步兩兩分析各組血清PTH變化,A0與其他兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A1、A2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 各組不同時(shí)間點(diǎn)血PTH水平比較(pg/ml)

3.引流液PTH變化:三組病人術(shù)后引流液PTH水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),A2組均值最高,A1組次之,A0組最低;隨著時(shí)間的推移,A0組無(wú)明顯變化,A1、A2組病人引流液PTH水平總體呈下降趨勢(shì),但A1、A2組術(shù)后前2日下降并不顯著(P1=0.934,P2=0.982),至術(shù)后第3日上述兩組下降明顯,且A1組較A2組下降更快(表3)。

表3 各組不同時(shí)間點(diǎn)引流液PTH水平比較(pg/ml)

討論

隨著甲狀腺癌罹患率的增長(zhǎng),甲狀腺手術(shù)數(shù)量亦隨之增長(zhǎng)加,手術(shù)方式包括傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù),近幾年興起的經(jīng)口腔前庭入路、胸乳入路、腋下入路等腔鏡腔鏡手術(shù)越來(lái)越普及,精細(xì)化背膜解剖技術(shù)及術(shù)中納米炭負(fù)顯影技術(shù)的應(yīng)用降低了甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[4]。甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能減退是困擾甲狀腺外科醫(yī)生的難題。為了減少術(shù)中甲狀旁腺的損傷,術(shù)中準(zhǔn)確識(shí)別和原位保留最為關(guān)鍵,而術(shù)后怎樣判斷保留甲狀旁腺的活性又缺乏客觀依據(jù)[5-6],2018版《甲狀腺?lài)中g(shù)期甲狀旁腺功能保護(hù)指南》指出,術(shù)后30分鐘至5天監(jiān)測(cè)血清PTH水平有利于預(yù)測(cè)低鈣血癥及永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生,通過(guò)監(jiān)測(cè)中央?yún)^(qū)引流液中PTH的水平結(jié)合血清PTH水平可能更好地幫助預(yù)測(cè)手術(shù)后甲狀旁腺功能情況,但指南并沒(méi)有具體量化說(shuō)明血清PTH水平和引流液PTH水平與保留甲狀旁腺活性的關(guān)系[7]。有研究表明,術(shù)后14～24小時(shí)血PTH水平對(duì)術(shù)后甲狀旁腺功能減退有較好的預(yù)測(cè)效果,但由于血PTH半衰期僅為5分鐘,且易受到未行手術(shù)側(cè)甲狀旁腺及自體移植甲狀旁腺、預(yù)防性補(bǔ)鈣、肝腎代謝的影響,導(dǎo)致血PTH變化規(guī)律不易掌握,無(wú)法動(dòng)態(tài)評(píng)估原位保留甲狀旁腺的活性[8-9]。引流液PTH沒(méi)有經(jīng)過(guò)體內(nèi)肝腎代謝,可較好地反應(yīng)原位保留甲狀旁腺的活性。本研究中,我們通過(guò)監(jiān)測(cè)病人術(shù)前、術(shù)后血鈣水平、血PTH水平,術(shù)后1～4天引流液PTH水平,綜合判斷各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)評(píng)估甲狀旁腺活性的臨床意義。

本研究結(jié)果顯示,112例病人術(shù)后血鈣較術(shù)前均顯著下降,說(shuō)明只要行甲狀腺全切手術(shù),甲狀旁腺功能都會(huì)受影響。112例病人中,發(fā)生低鈣血癥23例,占總數(shù)的20.5%,其中A0組15例,占71.4%,A1組6例,占17.1%,A2組2例,占3.5%。以上結(jié)果表明,甲狀腺全切病人術(shù)后出現(xiàn)低鈣血癥的幾率與術(shù)中原位保留甲狀旁腺的數(shù)目呈負(fù)相關(guān)關(guān)系,說(shuō)明原位保留甲狀旁腺的重要性。A0組病人術(shù)后血鈣降低最明顯,且在術(shù)后1～4天血鈣無(wú)明顯變化,經(jīng)過(guò)補(bǔ)鈣等治療后所有病人低血鈣或低鈣血癥均得到糾正,均未出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能低下,術(shù)后隨診2個(gè)月,其中16例病人血鈣在術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常水平,5例病人恢復(fù)較慢,但1個(gè)月后均恢復(fù)正常水平;A1、A2組術(shù)后血鈣呈逐漸上升趨勢(shì),A1組術(shù)后第4天血鈣基本恢復(fù)正常,A2組術(shù)后第3天血鈣恢復(fù)正常。本研究還觀察到,A0組21例病人中,有9例病人術(shù)后血PTH<1.2pg/ml,且在術(shù)后1周內(nèi)無(wú)明顯升高趨勢(shì),但在1周后,A0組所有病人血PTH逐漸升高,血鈣亦隨PTH逐漸升高,1個(gè)月左右血鈣和血PTH基本正常,這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10-11]。A1、A2組病人術(shù)后血PTH水平較術(shù)前下降,隨時(shí)間的推移,血PTH水平逐漸升高,這可能是因?yàn)槭中g(shù)影響了原位保留的甲狀旁腺動(dòng)脈血供及靜脈回流,導(dǎo)致甲狀旁腺分泌入血途徑受阻,但隨著甲狀旁腺周?chē)h(huán)的重建恢復(fù),血PTH逐漸恢復(fù)正常。進(jìn)一步分析各組內(nèi)血PTH變化發(fā)現(xiàn),A0組病人術(shù)后血PTH水平與A1、A2組血PTH水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而A1、A2組病人術(shù)后血PTH水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明甲狀腺全切術(shù)后1～4天,血PTH水平變化能反應(yīng)是否原位保留甲狀旁腺,但變化水平不能反應(yīng)保留甲狀旁腺的數(shù)目。各組病人術(shù)后引流液PTH水平顯著不同,A0組最低,A1組次之,A2組最高。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),引流液PTH水平與原位甲狀旁腺數(shù)目之間存在正相關(guān)性,即保留甲狀旁腺數(shù)目越多,術(shù)后引流液PTH水平越高,隨著時(shí)間的推移,A1、A2組病人術(shù)后引流液PTH水平逐漸下降,A1組下降最快,我們有理由推斷,術(shù)區(qū)引流液PTH是由有活性的原位保留的甲狀旁腺分泌的,但是由于手術(shù)造成的甲狀旁腺被膜受損或靜脈回流入血途徑受損,導(dǎo)致PTH外溢,隨著甲狀旁腺自我修復(fù),外溢的PTH減少,入血的PTH增多。

綜上所述,甲狀腺術(shù)后監(jiān)測(cè)血鈣、血PTH、引流液PTH可有效地評(píng)估原位保留甲狀旁腺功能恢復(fù)情況,術(shù)后血鈣及血PTH變化容易受到干擾且規(guī)律不易掌握,而中央?yún)^(qū)引流液PTH可直接反映原位保留甲狀旁腺的活性,術(shù)后引流液PTH維持在一個(gè)高水平是原位保留的甲狀旁腺存活的直接證據(jù)。