劉劍軍 熊建衛(wèi) 鄢義云 劉毅

【摘要】 目的：觀察顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（ACDF）與頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（ACCF）治療多節(jié)段頸椎病患者的效果。方法：將豐城市人民醫(yī)院骨科2020年6月-2021年6月收治的118例多節(jié)段脊椎病患者納入研究，以簡單隨機(jī)化法分為觀察組與對照組，各59例。對照組采取ACCF治療，觀察組采取顯微鏡下ACDF治療。比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)功能、頸椎疼痛程度、頸椎曲度與并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間與住院時間較對照組均更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P<0.05）；兩組術(shù)前日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評分、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評分及頸椎曲度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6個月JOA評分高于對照組，且JOA改善率優(yōu)于對照組（P<0.05）；術(shù)后6個月觀察組頸椎疼痛評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為5.08%，低于對照組的16.95%（P<0.05）。結(jié)論：與ACCF術(shù)比較，顯微鏡下ACDF術(shù)治療多節(jié)段頸椎病患者更有利于縮短手術(shù)時間及住院時間，減少患者術(shù)中出血量，改善神經(jīng)功能，緩解患者頸椎疼痛，調(diào)節(jié)頸椎曲度，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

【關(guān)鍵詞】 多節(jié)段頸椎病 顯微鏡下 頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù) 頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)

[Abstract] Objective： To observe the effect of anterior cervical discectomy and fusion （ACDF） and anterior cervical corpectomy and fusion （ACCF） in the treatment of patients with multilevel cervical spondylosis under the microscope. Method： A total of 118 patients with multilevel spondylopathy who were admitted to the Department of Orthopedics in Fengcheng People's Hospital from June 2020 to June 2021 were included in the study and were divided into observation group and control group by simple randomization， with 59 cases in each group. The control group was treated with ACCF， and the observation group was treated with ACDF under microscope. The operation-related indexes， neurological function， cervical pain degree， cervical curvature and complications were compared between the two groups. Result： The operation time and hospital stay in the observation group were shorter than those in the control group， and the intraoperative blood loss was less than that in the control group （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the Japanese orthopedic association （JOA） score， neck disability index （NDI） score and cervical curvature before surgery between the two groups （P>0.05）. The JOA score of the observation group was higher than that of the control group 6 months after surgery， and the JOA improvement rate was better than that of the control group （P<0.05）. After 6 months of surgery， the cervical pain score in the observation group was lower than that in the control group， and the cervical curvature was higher than that in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 5.08%， lower than the 16.95% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Compared with ACCF， ACDF under the microscope is more beneficial to shorten the operation time and hospital stay， reduce the blood loss during the operation， improve the nerve function， relieve the pain of the cervical spine， and adjust the cervical curvature. The postoperative complications are less.

[Key words] Multilevel cervical spondylosis Under microscope Anterior cervical discectomy and fusion Anterior cervical corpectomy and fusion

First-author's address： Fengcheng People's Hospital， Jiangxi Province， Fengcheng 331100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.15.009

節(jié)段脊椎病為多個節(jié)段連續(xù)或不連續(xù)的椎管前方或后方出現(xiàn)病變對神經(jīng)與脊髓造成壓迫，同時伴四肢麻木、雙下肢活動受限、雙手握力弱、有踩棉感、排便困難等混合型頸椎病[1]。因該病具有較嚴(yán)重的退變性，且病程較長，故臨床治療難度較大。手術(shù)為該疾病的主要治療方式，通過顯微鏡技術(shù)進(jìn)行減壓為該疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，顯微鏡下頸前路椎間盤切除植骨融合術(shù)（anterior cervical discectomy and fusion，ACDF）為多節(jié)段頸椎病的最早手術(shù)治療方式，可在一定程度保留脊柱的穩(wěn)定性，并對前側(cè)脊髓進(jìn)行減壓，但仍存在減壓不充分等情況[2]。頸前路椎體次全切除植骨融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF）減壓更徹底，但手術(shù)難度較大，患者遭受的手術(shù)創(chuàng)傷更大，更易破壞其椎體，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[3]。鑒于此，本研究通過對比顯微鏡下ACDF與ACCF治療多節(jié)段脊椎病的效果，旨在為臨床治療多節(jié)段頸椎病提供理論參考，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取豐城市人民醫(yī)院骨科2020年6月-2021年6月收治的多節(jié)段頸椎病患者118例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均存在脊髓受壓，伴運動障礙、感覺障礙等；（2）X線檢查可見頸椎出現(xiàn)生理曲度變直，多節(jié)段退變，椎體后緣出現(xiàn)骨質(zhì)增生；（3）經(jīng)MRI檢查可見節(jié)段頸椎椎間盤突觸，椎體后緣形成骨贅，頸髓受損、受壓，后縱韌帶肥厚；（4）經(jīng)保守治療無效轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，且無手術(shù)禁忌證；（5）存在3個及以上節(jié)段病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在連續(xù)性后縱韌帶骨化、發(fā)育性椎管狹窄及椎間隙嚴(yán)重狹窄；（2）存在頸椎外傷、頸椎創(chuàng)傷性骨折、急性損傷、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、頸椎后凸畸形、椎體腫瘤等；（3）存在腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙等；（4）既往實施頸部手術(shù)。以簡單隨機(jī)化法將患者分為觀察組59例與對照組59例?；颊咦栽竻⑴c研究并簽署知情同意書。研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施ACCF治療，即指導(dǎo)患者取仰臥位，實施全麻后墊高其肩部，后伸頸部。常規(guī)消毒鋪巾，于其頸前右側(cè)行縱向切開表皮皮膚、皮下與頸闊肌，再分離食管與頸動脈鞘，充分顯露椎前筋膜后，對椎體進(jìn)行定位，并對相應(yīng)節(jié)段突出椎間盤與椎體進(jìn)行切除，刮除上下軟骨終板；再選取長度適宜的帶松質(zhì)骨的鈦籠及預(yù)彎鈦板進(jìn)行固定，通過透視確定內(nèi)固定物位置，并沖洗切口，留置引流管后逐層縫合，術(shù)后對患者頸圍進(jìn)行固定。術(shù)后6個月隨訪經(jīng)X片檢查顯示內(nèi)固定在位，融合良好，見圖1。

1.2.2 觀察組 實施顯微鏡輔助下ACDF治療，患者入院后經(jīng)頸椎磁共振顯示C3～4，C4～5，C5～6，C6～7椎間盤突出，脊髓受壓（見圖2 a、b、c），同時經(jīng)X線顯示頸椎生理曲線消失，頸椎退變（見圖2 d、e），實施傳統(tǒng)頸前橫切口入路，經(jīng)直視下顯露頸椎間盤，應(yīng)用Caspar牽開器充分牽開病變椎間隙，以充分暴露。經(jīng)顯微鏡下實施減壓操作。應(yīng)用尖刀將椎間盤纖維環(huán)劃開，椎間隙內(nèi)的椎間盤組織應(yīng)用髓核鉗刮匙清除，再通過槍鉗咬除上下椎體前后緣、病變椎間盤、周邊骨贅及后縱韌帶，雙側(cè)均抵達(dá)鉤椎關(guān)節(jié)，并解除神經(jīng)根與脊髓壓迫。術(shù)中可通過明膠海綿與雙極電凝進(jìn)行壓迫止血；最后將Cage置入，前路鋼板內(nèi)固定。術(shù)后應(yīng)用抗生素避免感染，術(shù)后24 h拔除引流管，48 h通過X線檢查患者頸椎正側(cè)位，可見頸椎生理曲線恢復(fù)（見圖2 f、g），72 h佩戴頸托、進(jìn)行基礎(chǔ)活動，頸托佩戴8周后取下，并在術(shù)后2個月MRI顯示減壓效果良好（見圖2 h）。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）神經(jīng)功能：術(shù)前及術(shù)后6個月采用日本骨科協(xié)會評估治療（Japanese orthopaedic association，JOA）評分對兩組患者神經(jīng)功能進(jìn)行評估，該評分表以患者上下肢運動功能、膀胱功能與感覺功能4項內(nèi)容為主，評分范圍0～17分，評分越高則神經(jīng)功能越好[4]。JOA評分改善率=（術(shù)后6個月評分-術(shù)前評分）/（17分-術(shù)前評分）×100%。以≥80%為優(yōu)，≥50%且<80%為良，以>5%且<50%為可，以≤5%為差。（2）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。（3）頸椎疼痛：術(shù)前及術(shù)后6個月采用頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）評估兩組患者頸肩疼痛改善情況，該評分指數(shù)包括疼痛程度、抬物、個人生活料理、頭痛、注意力、閱讀、睡眠、工作、娛樂及駕駛10項內(nèi)容，各項內(nèi)容評分5分，滿分50分，評分越低表示患者頸椎疼痛程度越低[5]。（4）頸椎曲度：術(shù)前及術(shù)后6個月為患者拍攝頸椎正側(cè)位X線，觀察并記錄兩組患者頸椎曲度，正常頸椎的曲度為21°～22°。（5）并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術(shù)后軸性疼痛、神經(jīng)根麻痹、聲嘶及吞咽困難等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男28例，女31例；年齡40～76歲，平均（58.43±9.72）歲；病程1～7年，平均（4.51±1.36）年；其中4節(jié)段受累33例，3節(jié)段受累26例。對照組男36例，女23例；年齡43～82歲，平均（62.27±10.51）歲；病程1～10年，平均（5.32±1.29）年；其中4節(jié)段受累33例，3節(jié)段受累26例。兩組上述基本情況比較均衡性良好（P>0.05），滿足對照研究條件。

2.2 兩組JOA評分及改善率比較 術(shù)前兩組JOA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后6個月JOA評分均高于術(shù)前，觀察組高于對照組（P<0.05），觀察組JOA改善率優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間與住院時間均較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P<0.001），見表2。

2.4 兩組NDI評分及頸椎曲度比較 術(shù)前兩組NDI評分及頸椎曲度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后6個月NDI評分均低于術(shù)前，頸椎曲度均高于術(shù)前（P<0.001）；術(shù)后6個月，觀察組NDI評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.001）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（字2=4.236，P=0.040），見表4。

3 討論

頸椎病以頸椎間盤退行性改變?yōu)橹鳎瑸榕R床常見勞損型病變，患者多伴頸部周圍肌肉疼痛，并由此壓迫脊髓及鄰近神經(jīng)，出現(xiàn)上肢、頸肩及血管等其他部位運動功能障礙及感覺異常等[6]。近些年隨著生活節(jié)奏的加快，工作的壓力，大部分人群長期低頭伏案工作及長期不良工作姿勢，致韌帶及頸后肌肉群疲勞，同時長期處于屈頸狀態(tài)易增加椎間盤承受壓力，致頸椎間盤突出，極大增加頸椎疾病，且近些年呈逐漸年輕化趨勢[7]。多數(shù)患者選擇保守治療后未能有效改善病情，同時多數(shù)多節(jié)段頸椎病患者伴椎體骨贅增生、椎間盤突出等，使保守治療無法有效緩解患者臨床癥狀，使手術(shù)治療不斷受到臨床工作者及患者的重視。

ACCF可直接切除椎體及多個椎間盤，通過植骨融合，造成多個節(jié)段頸椎活動度丟失，同時，ACCF術(shù)后患者需通過頸托固定，患者無法進(jìn)行早期活動及功能鍛煉，易使頸部肌肉發(fā)生僵硬，影響頸椎活動度[8]。故大部分患者因懼怕頸椎大幅度運動對置入的長節(jié)段鈦籠造成影響，故無法進(jìn)行最大運動，由此影響術(shù)后恢復(fù)[9]。手術(shù)顯微鏡已為歐美等國家脊柱手術(shù)中應(yīng)用率較高的輔助設(shè)備[10]。頸椎外科手術(shù)中應(yīng)用顯微鏡輔助進(jìn)行為顯著優(yōu)勢，在多節(jié)段頸椎病的治療中應(yīng)用顯微鏡輔助下ACDF術(shù)具備以下優(yōu)勢：（1）減壓更徹底，操作更精細(xì)，進(jìn)一步確保多節(jié)段頸椎病治療效果；（2）經(jīng)顯微鏡鏡下術(shù)野可放大4～20倍，更清晰顯示任何細(xì)微病變；（3）顯微鏡下ACDF術(shù)可提高更良好的三維圖像；（4）高倍率的放大便于術(shù)者清晰了解靜脈叢，更迅速、準(zhǔn)確地定位出血部位，通過雙極電凝進(jìn)行凝固止血，必要時還可通過明膠海綿壓迫止血，確保術(shù)野清晰，避免術(shù)后出現(xiàn)椎管內(nèi)血腫等并發(fā)癥[11]。陳績等[12]研究發(fā)現(xiàn)，在多節(jié)段脊髓型頸椎病患者中采用頸前路椎間盤切除融合術(shù)對患者脊髓神經(jīng)功能改善效果肯定，術(shù)后頸肩疼痛程度低，頸椎活動度改善明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個月JOA評分及JOA改善率均優(yōu)于對照組，術(shù)后6個月觀察組頸椎疼痛評分低于對照組，頸椎曲度高于對照組（P<0.05）。結(jié)果提示，顯微鏡輔助ACDF有利于改善多節(jié)段頸椎病患者神經(jīng)功能，緩解患者頸椎疼痛，調(diào)節(jié)頸椎曲度。

謝少華等[13]研究發(fā)現(xiàn)，跳躍式ACDF術(shù)式可縮短多節(jié)段頸椎病患者手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時間與住院時間均較對照組更短，術(shù)中出血量較對照組更少（P<0.05）。分析原因多為ACDF保留了椎體完整性，術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間更短，可有效恢復(fù)患者頸椎生理曲度。同時與刮勺、槍鉗配合使用，可徹底清除椎體上下緣后方的增生骨贅或脫出游離的髓核組織；而ACCF在行椎體次全切除的同時還需去除椎體頭尾兩端的椎間盤，手術(shù)較復(fù)雜，對患者椎體破壞性較大，術(shù)中還易損傷患者椎體后緣曲張靜脈叢，術(shù)中止血耗時長，種種因素均易增加ACCF術(shù)式手術(shù)時間及術(shù)中出血量，最終延長住院時間[14]。此外，多節(jié)段頸椎病術(shù)后易引發(fā)軸性疼痛及神經(jīng)根麻痹等并發(fā)癥，其分布范圍較廣，由頭頂擴(kuò)散至肩胛、頸后、耳后等，因ACCF術(shù)治療需廣泛剝離肌肉，易破壞頸后肌肉韌帶復(fù)合體，影響頸椎體活動，并刺激椎體組織[15]。神經(jīng)根麻痹阻礙患者上肢功能恢復(fù)，進(jìn)而出現(xiàn)三角肌障礙與感覺衰退[16]。其多因ACCF術(shù)解除其脊髓壓迫后，易位移至臨近關(guān)節(jié)面等部位，引發(fā)神經(jīng)根麻醉[17]。而ACDF術(shù)配合顯微鏡輔助進(jìn)行手術(shù)可明顯改善多節(jié)段頸椎病患者預(yù)后，保護(hù)肌肉韌帶完整性，促進(jìn)手術(shù)更順利進(jìn)行，減少手術(shù)風(fēng)險，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低（P<0.05）。表明顯微鏡輔助下ACDF有利于減少多節(jié)段頸椎病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，顯微鏡下ACDF有利于改善多節(jié)段頸椎病患者神經(jīng)功能，縮短手術(shù)與住院時間，降低術(shù)中出血量，緩解患者頸椎疼痛，調(diào)節(jié)頸椎曲度，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

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（收稿日期：2022-12-06） （本文編輯：田婧）