鐘予釩 馬鳳麗

摘要：補中益氣湯源于金元時期著名醫(yī)家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，方由黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、炙甘草組成，具有補中益氣、升陽舉陷之功。張良英教授在臨床中善于運用補中益氣湯治療婦科中的常見病，如先兆流產(chǎn)、異常子宮出血、經(jīng)期延長等。通過分析張良英教授以補中益氣湯加減治療婦科臨床中的典型驗案，闡述其用藥理論及學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

關(guān)鍵詞：張良英；補中益氣湯；婦科

中圖分類號：R271.9 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2023）04-0001-03

補中益氣湯出自于金元時期著名醫(yī)家李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，方中由黃芪、白術(shù)、陳皮、升麻、柴胡、人參、當(dāng)歸、炙甘草組成，具有補中益氣、升陽舉陷之功。李東垣認為飲食失節(jié)、感受外邪、情志勞役皆能損傷脾氣，“內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣；外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷外為有余，有余者瀉之，傷內(nèi)為不足，不足者補之……惟當(dāng)以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”故而李東垣創(chuàng)立補中益氣湯，以補中益氣，升發(fā)清陽，甘溫除熱?，F(xiàn)代臨床用藥中，大多用黨參替代人參，偶有病情較為嚴重者使用人參。

張良英教授曾為全國名中醫(yī)，云南省國醫(yī)名師，云南中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，碩士研究生導(dǎo)師，全國首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師（第二批、第四批、第五批、第六批），享受云南省政府特殊津貼。張良英教授從事婦科臨床、教學(xué)、科研近60年，對月經(jīng)病、不孕不育癥、產(chǎn)后病治療均有著獨到的經(jīng)驗和療效。作者曾有幸跟隨張良英教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張老運用補中益氣湯加減治療婦科病的臨床經(jīng)驗介紹如下，希望能以饗同道。

1 張良英教授對補中益氣湯的認識

正如李東垣所述：“人受水谷之氣以生，所謂清氣、榮氣、衛(wèi)氣、春升之氣，皆胃氣之別稱也。”女性一生經(jīng)歷經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，無一不耗傷大量氣血，而脾胃為氣血生化之源，因此固護好源頭，是治療婦科疾病的重要環(huán)節(jié)。在張老行醫(yī)近60余年經(jīng)驗中，對于婦科疾病的診治十分重視脾胃的調(diào)養(yǎng)，借此培補后天以供養(yǎng)先天，以助女性順利完成孕產(chǎn)。張老認為補中益氣湯方名即功效，補中益氣，升陽舉陷，同時甘溫除熱，此方是最能表達李東垣脾胃學(xué)說核心思想的方劑，方中的黃芪、白術(shù)、人參、炙甘草為益氣健脾之主藥，配伍辛味風(fēng)藥柴胡、升麻與甘味補脾藥配合升提清氣，“清氣既升則陽生，陽生而陰自長矣”。佐以陳皮理氣和胃，氣行而不滯；又因氣能生血，氣虧血亦虧，用當(dāng)歸補血活血，血能載氣，能讓所補之氣有所依附。東垣原方中補中益氣藥與升舉藥配伍與藥量相當(dāng)，升舉之功源于中氣足。若無補益中氣之藥，單以柴胡、升麻走表之藥取升舉之功，則徒耗傷正氣。現(xiàn)代研究^［1］證明，補中益氣湯具有抗炎、抗腫瘤、抗感染、降低刺激物對消化道的刺激等的作用，且藥物劑量配比在處方中具有重要作用。

張老在臨床上重視古訓(xùn)，遵明代張景岳《景岳全書》“女子以血為主……故治婦人之疾病，當(dāng)以經(jīng)血為先”的理論，在婦科疾病方面重在顧護精血為主。精血主要依賴于脾腎的化生，女子經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳皆以血為用，耗血傷血，故女性多處于“氣有余而血不足”的狀態(tài)。脾腎又為經(jīng)、孕、乳之本，脾為中土，脾病則心無以主、腎無以滋、肝無以藏，周身難安。因此張老重視健胃扶脾、補后天以養(yǎng)先天，臨床善以補中益氣湯為基礎(chǔ)方，辨證靈活加減補腎、養(yǎng)肝、柔肝之品，如陰虛者加二至丸（女貞子、墨旱蓮），血瘀明顯者加益母草、炒蒲黃，挾濕熱者加黃柏、蒼術(shù)、茜草，月經(jīng)先期加懷山藥、黃精等，并以此創(chuàng)制了補中益氣升陽方、健脾益氣升陽方、益氣養(yǎng)陰固經(jīng)方、健脾補腎養(yǎng)陰固沖方、益氣升提養(yǎng)血治崩方等一系列經(jīng)驗自擬方，適應(yīng)癥主要包括經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、崩漏、經(jīng)間期出血、經(jīng)后淋漓、前置胎盤、子宮脫垂、產(chǎn)后惡露不絕等疾病^［2］。

2 張良英教授運用補中益氣湯加減治療婦科病經(jīng)驗

2.1 先兆流產(chǎn) 患者伏某，女，38歲，已婚，2021年4月14日初診。主訴：停經(jīng)3個月，陰道少量流血10余天來診?；颊咦栽V末次月經(jīng)1月14日，于2月14日自測尿HCG（+），2021年2月24日B超示：子宮后位，增大，形態(tài)規(guī)則，回聲均勻；子宮腔探及孕囊聲像，內(nèi)見胎體長0.4 cm，可見卵黃囊及緩慢胎心搏動，孕囊下緣距原剖宮產(chǎn)疤痕處1.2 cm；其他附件（-）。4月3日出現(xiàn)少量陰道流血，服“地屈孕酮片”后流血止。近1周來又出現(xiàn)少量陰道流血。4月7日B超示：胎盤著床于宮底前壁，下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤0級。刻診：面色蒼白，神疲氣短，陰道有少量流血，舌淡紅，脈滑數(shù)。診斷：先兆流產(chǎn)（胎盤前置狀態(tài)）。證屬氣血不足，中氣下陷，無力攝血。治法：補中益氣，肝脾腎三臟同調(diào)。處方：補中益氣湯加山藥、菟絲子、杜仲、續(xù)斷（陳皮10 g，醋柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，升麻10 g，生甘草6 g，炙黃芪30 g，山藥20 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，續(xù)斷15 g）。5劑，顆粒劑開水沖服，1天2次，1次1袋。同時服用滋腎養(yǎng)血膏輔助調(diào)理。

二診（2021年7月16日），孕26w+，復(fù)診，服上方后陰道流血情況已消失?，F(xiàn)有眠差，易醒，神疲乏力，氣短，喜嘆息，大便干等癥狀。6月23日B超示：胎兒心率147次/分，子宮于臍上3 cm。據(jù)B超顯示前置胎盤情況已有所改善，繼前方加減調(diào)理。后電話回訪訴已于10月產(chǎn)下一健康男嬰。

按：女性受孕，全身陰血集中于下腹部以養(yǎng)胎，故女子孕期處于陰血偏虛的狀態(tài)，并且隨著胎兒的逐漸發(fā)育會影響母體的氣機升降，出現(xiàn)該病癥。張老對該病的治療大法為補氣升舉，益腎養(yǎng)血安胎，故主方選用補中益氣湯進行加減治療，且黃芪用量至30 g，保證中氣足而有氣可升提以達到治療作用。若偏腎虛者，加菟絲子、桑寄生、續(xù)斷；若內(nèi)有出血者加炒蒲黃炭、阿膠；若伴有輕微腹痛者加白芍。《中醫(yī)婦科學(xué)》^［3］中沒有對該病的的直接論治，大多參照“胎漏”一章進行治療。目前許多學(xué)者認為，對于妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置者，不宜診斷為前置胎盤，而應(yīng)稱為胎盤前置狀態(tài)^［4］。張老臨床診治經(jīng)驗豐富，中西皆通，在面對患者時能準確把握疾病本質(zhì)以辨證論治。

2.2 異常子宮出血 患者馮某，女，11歲，學(xué)生，2021年7月7日初診。主訴：初潮后陰道間斷少量流血5個月?；颊咦越衲?月開始初潮，每次經(jīng)期約13～15 d，11～16 d行經(jīng)一次，量時多時少，有少量不明顯血塊，輕微痛經(jīng)，末次月經(jīng)6月23日，淋漓不盡持續(xù)至初診之日。B超無特殊提示?？淘\：氣短懶言，精神疲倦，語聲低微。診斷：異常子宮出血（崩漏）。證屬脾腎兩虛，清陽不升，無力固攝經(jīng)血，治以益氣升陽，脾腎同調(diào)，擬以補中益氣湯合二至丸加減治療。處方：炙黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡12 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，生甘草6 g，阿膠15 g，熟地黃20 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，酒萸肉12 g。5劑。

二診（2021年7月21日）服上方5劑后陰道流血已止，7月14日月經(jīng)正常來潮，患者訴月經(jīng)量適中，色紅，無血塊，輕微痛經(jīng)，偶有頭暈。繼前方加海螵蛸15 g，芡實15g調(diào)理，共進7劑。

三診（2121年8月16日）患者再次來診，末次月經(jīng)8月14日，現(xiàn)顏面偶發(fā)痤瘡，無其他明顯不適。守前方加減調(diào)理。處方1：炙黃芪30 g，炒白術(shù)10 g，陳皮10 g，升麻10 g，柴胡12 g，黨參15 g，當(dāng)歸15 g，墨旱蓮15 g，女貞子15 g，生甘草6 g，海螵蛸15 g，芡實15 g。2劑。處方2：生地15 g，牡丹皮12 g，赤芍15 g，白芍12 g，地骨皮10 g，青蒿12 g，黃柏10 g，茯苓20 g，麥冬12 g，柴胡12 g，炒枳實12 g，生甘草6 g，桔梗10 g，醋龜甲15 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g。4劑。后繼前方鞏固治療1次，3個月后電話回訪訴月經(jīng)按時來潮，7 d左右即凈。

按：崩漏一直是婦科的疑難雜癥，正如明代《簡明醫(yī)彀》所論：“婦人崩中，最為沉疴。”該案患者年紀較小，腎氣未充，尚未建立規(guī)律的月經(jīng)周期。張老認為青春期女性并非生育的最佳年齡，應(yīng)讓機體在自然狀態(tài)下逐漸健全排卵功能，以補腎調(diào)整月經(jīng)周期為主，且在患者后續(xù)日常生活中注意調(diào)護，防止復(fù)發(fā)?；颊邅碓\時氣短懶言，精神疲倦，是氣虛氣陷的表現(xiàn)。在補氣升陷、益氣止血的同時，以墨旱蓮、女貞子、熟地黃、續(xù)斷、菟絲子、酒萸肉滋腎陰、補肝腎。服藥后整體病情好轉(zhuǎn)，但顏面部痤瘡，故用自擬生地四物湯涼血清熱，之后再繼續(xù)行補腎之法溫腎益氣、固沖調(diào)經(jīng)。

2.3 經(jīng)期延長 患者某，女，32歲，已婚，2021年2月1日初診。主訴：經(jīng)期延長2月?；颊呓Y(jié)婚4年，孕50天胎停清宮至今4月（現(xiàn)避孕中）。患者自12歲初潮，平素月經(jīng)28～32 d 1行，每次經(jīng)來9～10 d，經(jīng)來第1 d～5 d量少，無痛經(jīng)。末次月經(jīng)1月13日，生育史：0-0-2-0，胎停前人流手術(shù)1次。B超提示：內(nèi)膜1.1 cm，盆腔積液，卵巢附件（-）?？淘\：動后易疲憊，懶言，舌淡苔薄白，脈緩弱。診斷：經(jīng)期延長。證屬氣血兩傷，沖任不固，經(jīng)血失于制約，治當(dāng)補氣攝血，固沖調(diào)經(jīng)。處方以補中益氣湯合二至丸加味（陳皮10 g，醋柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，升麻10 g，生甘草6 g，炙黃芪30 g，酒女貞子15 g，墨旱蓮15 g，黨參15 g，熟地15 g，白術(shù)15 g，菟絲子15 g），4劑。

二診（2021年5月17日）末次月經(jīng)5月14日，量少淋漓，今日未凈，偶有腹痛。上次月經(jīng)4月17日經(jīng)前后淋漓10 d方凈，4月監(jiān)測排卵提示：卵泡偏小。今日尿HCG（-）。診斷同前，繼服前方4劑。并經(jīng)前加服八珍湯3劑以益氣補血。并囑患者不適隨診。三個月后電話回訪訴經(jīng)行6～7 d即凈，無特殊不適。

按：該案患者因4月前行清宮術(shù)耗傷氣血，以致氣血兩傷，失于調(diào)攝，沖任不固，不能制約經(jīng)血，故重在調(diào)經(jīng)止血，縮短經(jīng)期?！皻鉃檠畮洝?，故以補氣升陷以攝經(jīng)所下之血?；颊叨\時提到“經(jīng)前后淋漓”，一則是月經(jīng)來潮但氣血無充，營血虛滯，月經(jīng)不能通暢來潮；二是月經(jīng)通暢后過期不凈，氣虛懶言，脾虛氣弱，沖任不固以致淋漓。故該患者經(jīng)前加服八珍湯，增強益氣補血之效，為月經(jīng)前期通暢來潮，以為月經(jīng)后期氣充攝血打下基礎(chǔ)。另根據(jù)監(jiān)測排卵結(jié)果來看，卵泡偏小，兩方既可以健脾補腎，又可以益氣補血，從臟腑氣血方面滋養(yǎng)卵泡，也是為該患者后期孕育鋪墊之用。經(jīng)期延長雖非重癥，但合并月經(jīng)過多，或持續(xù)長時間不凈者，有轉(zhuǎn)為崩漏之勢，應(yīng)當(dāng)加以重視，積極治療。

3 小結(jié)

補中益氣湯是為東垣之名方，以補氣升陽之法為旨，意在脾胃健旺，清陽得升，而元氣、營血充足。張老認為脾胃為氣血之源，女子以氣血為養(yǎng)，氣血生化匱乏，必先以甘藥補養(yǎng)脾胃，中焦陽氣得充則他臟之職皆可有序運轉(zhuǎn)。張老經(jīng)過長期臨床實踐，在婦科疾患中靈活運用補中益氣湯，并根據(jù)中醫(yī)辨證論治思想進行加減，擴大了其應(yīng)用范圍，取得較好療效。

參考文獻：

［1］施旭光，翟理祥，鄧淙友，等.補中益氣湯的現(xiàn)代研究進展［J］.山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，13（3）：152-154.

［2］姜麗娟，張良英.張良英婦科效驗方精解［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.

［3］談勇.中醫(yī)婦科學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：80.

［4］謝幸，孔北華，段濤，等.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.9版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：147-150.

（收稿日期：2022-05-23）