姚靜珠

腦卒中可引起肢體癱瘓、言語(yǔ)障礙、認(rèn)知障礙等癥狀。據(jù)《中國(guó)卒中報(bào)告（2020）》顯示，我國(guó)卒中患病率為1114.8/10萬(wàn)，其中約1/3的卒中患者會(huì)經(jīng)歷卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）。PSCI是指在卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)到6個(gè)月時(shí)仍存在的以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力障礙、視空間能力改變、語(yǔ)言功能下降及執(zhí)行力變?nèi)酰袝r(shí)還伴有性格情緒改變、精神行為異常等。這些癥狀不僅影響患者的工作和社交能力，還影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，使家庭與社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)增加。已有證據(jù)表明，卒中后早期干預(yù)可以減少PSCI的發(fā)生；確診患者積極進(jìn)行治療可以延緩認(rèn)知障礙的進(jìn)一步下降，提高認(rèn)知水平，改善精神行為癥狀和提高日常生活能力。

目前，臨床針對(duì)PSCI的治療方法主要包括藥物治療、康復(fù)治療、心理支持和生活方式管理等方面。

藥物治療主要是針對(duì)卒中后認(rèn)知障礙的癥狀，如記憶力減退、注意力不集中等進(jìn)行改善，是卒中后認(rèn)知障礙治療的重要組成部分。目前臨床上的常用藥物包括膽堿酯酶抑制劑、N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸和腦血管擴(kuò)張劑等。這些藥物需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用，嚴(yán)格控制劑量和用藥時(shí)間，以免出現(xiàn)不良反應(yīng)。

膽堿酯酶抑制劑是目前治療輕至中度卒中后認(rèn)知障礙的常用藥物，包括多奈哌齊、氨替麥考酚酯和利培酮等。這些藥物通過(guò)增加乙酰膽堿的濃度，改善腦神經(jīng)元之間的信息傳遞，從而提高患者的記憶力、注意力和思維能力。藥物副作用一般比較輕微，包括惡心、嘔吐、頭痛和失眠等，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、胃腸道出血等較嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸是一種鈣通道拮抗劑，多用于治療輕至重度的卒中后認(rèn)知障礙。該藥物通過(guò)減少谷氨酸的毒性作用，保護(hù)腦細(xì)胞免受損傷，并能改善神經(jīng)元之間的信息傳遞。副作用一般較輕，包括頭暈、便秘、口干等。

腦血管擴(kuò)張劑主要用于治療輕度認(rèn)知障礙，如丙酸哌酯和普萘洛爾等。這些藥物通過(guò)擴(kuò)張血管、促進(jìn)腦血流量和改善神經(jīng)元代謝來(lái)提高患者的認(rèn)知功能。副作用一般較輕，包括頭暈、乏力、惡心等。

此外，一些中成藥也被證實(shí)可以改善卒中后認(rèn)知障礙的癥狀，如養(yǎng)血清腦顆粒、消栓腸溶膠囊、腦心通和通心絡(luò)等。對(duì)于存在嚴(yán)重的精神行為癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺(jué)、睡眠倒錯(cuò)、激越、沖動(dòng)攻擊行為者，可酌情使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑進(jìn)行治療。

康復(fù)治療的目的是幫助患者恢復(fù)日常生活的能力和獨(dú)立性。在開(kāi)始正式康復(fù)之前，首先需要進(jìn)行完整的康復(fù)評(píng)定，包括對(duì)患者身體結(jié)構(gòu)和功能、日常生活能力以及社會(huì)參與能力的評(píng)定?；谠u(píng)定結(jié)果，再結(jié)合患者可利用的個(gè)人、家庭、社會(huì)資源，以及其對(duì)今后生活的規(guī)劃和主要訴求制定康復(fù)治療方案。臨床常用的方法有——

認(rèn)知訓(xùn)練 從形式上可分為由治療師指導(dǎo)的一對(duì)一或一對(duì)多（即團(tuán)體）認(rèn)知訓(xùn)練，以及近年來(lái)逐漸興起的計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知訓(xùn)練（如以游戲的形式讓患者模擬超市購(gòu)物、餐館點(diǎn)餐等）、虛擬現(xiàn)實(shí)等認(rèn)知訓(xùn)練方式。從訓(xùn)練目的上，可分為以改善患者認(rèn)知功能本身的訓(xùn)練，如針對(duì)自知力、定向力、注意力、記憶力、執(zhí)行力的針對(duì)性認(rèn)知訓(xùn)練，一般適用于認(rèn)知功能受損較輕、治療過(guò)程中認(rèn)知功能改善較明顯的患者；以代償患者受損認(rèn)知功能、改善日常生活和社會(huì)參與能力為目的的代償訓(xùn)練，如使用記事本、即時(shí)貼代償記憶障礙，一般適用于認(rèn)知受損較重，或功能改善已進(jìn)入平臺(tái)期的患者。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 目前，已經(jīng)有大量研究證據(jù)證明，運(yùn)動(dòng)對(duì)改善認(rèn)知障礙具有積極效應(yīng)。對(duì)于PSCI患者，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)該包括熱身運(yùn)動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、收尾活動(dòng)。建議每天進(jìn)行，每次約30分鐘。其中有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，可以根據(jù)家庭條件和自身情況來(lái)選擇，步行等持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)和八段錦、太極拳等非持續(xù)有氧運(yùn)動(dòng)都比較適合。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度應(yīng)根據(jù)心肺功能評(píng)估結(jié)果確定，以感覺(jué)到疲勞時(shí)結(jié)束為宜。

無(wú)創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù) 主要包括經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）技術(shù)。其原理是工作線圈產(chǎn)生的磁刺激在腦組織內(nèi)可產(chǎn)生感應(yīng)電流，觸發(fā)動(dòng)作電位并釋放神經(jīng)遞質(zhì)到突觸后神經(jīng)元，從而引起一系列生理學(xué)效應(yīng)，提高患者的認(rèn)知功能。研究證實(shí)，對(duì)于早期不能完全配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的患者，給予經(jīng)顱磁刺激輔助治療可提高其康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的配合度。

社交和情感支持 康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以提供支持和指導(dǎo)，幫助患者建立有益的社交和情感聯(lián)系。對(duì)于存在抑郁、焦慮、妄想等精神行為癥狀者，只有積極解除這些心理障礙，才能激發(fā)患者的興趣，提高其信心，這對(duì)于克服認(rèn)知障礙非常有利。因此，除了適當(dāng)?shù)乃幬锔深A(yù)，積極的心理治療手段也必不可少，可向?qū)I(yè)心理醫(yī)生求助。

康復(fù)治療要想取得理想效果，以下幾個(gè)事項(xiàng)需要患者及家屬注意——

1.早期治療：推薦卒中患者在急性期就進(jìn)行認(rèn)知篩查，如存在認(rèn)知障礙要盡早開(kāi)始康復(fù)治療。

2.持之以恒：康復(fù)治療需要持續(xù)數(shù)月甚至更長(zhǎng)的時(shí)間，患者和家屬需要理解長(zhǎng)期治療的重要性，努力克服疲勞和挫折，持之以恒。

3.多元化治療：針對(duì)認(rèn)知障礙的不同癥狀，康復(fù)治療需要聯(lián)合應(yīng)用多種治療手段，患者和家屬需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)和康復(fù)機(jī)構(gòu)密切合作，根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案。

4.家庭支持：康復(fù)治療需要家庭的支持和協(xié)助，患者家屬要一起參與治療過(guò)程，為患者提供積極的支持和鼓勵(lì)。

5.合理用藥：所有藥物的使用均應(yīng)該在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行，在認(rèn)知障礙訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)盡量避免使用鎮(zhèn)痛劑。

6.保障安全：對(duì)于存在視覺(jué)或聽(tīng)覺(jué)障礙的患者，應(yīng)給他們配置眼鏡、助聽(tīng)器等工具，一方面加強(qiáng)其與外界的聯(lián)系，另一方面以保障他們的安全。

總之，認(rèn)知障礙后的康復(fù)治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期而復(fù)雜的過(guò)程，需要患者和家屬的積極配合和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、康復(fù)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。通過(guò)認(rèn)真的、長(zhǎng)期的康復(fù)治療，患者可以重獲新生，恢復(fù)認(rèn)知能力和日常生活能力，重新融入社會(huì)生活。