黃建申,黃金武,黃智偉,陳牧野,陳碧玉

腦卒中是缺血性心臟病后的第二大死亡病因,其中急性腦梗死占69.6%～70.8%[1-2]。靜脈溶栓是急性腦梗死有效治療手段,但臨床預(yù)后仍存在較大差異[3]。Sestrin2是與應(yīng)激有關(guān)的一種因子,在腦梗死中表達(dá)升高,與腦梗死嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[4-5]。血小板體積相關(guān)指數(shù)(platelet volume correlation index,PVIs)可反映血小板活化與炎性反應(yīng)程度,其值升高可導(dǎo)致血小板的高聚集活性,誘發(fā)血栓形成,參與病情進(jìn)展[6]。泛連接蛋白1(Pannexin1)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中大量表達(dá),能通過釋放細(xì)胞外三磷酸腺苷調(diào)節(jié)血小板活化,介導(dǎo)血栓形成[7]。輕度、中度、重度急性腦梗死患者Pannexin1表達(dá)水平依次升高,是判斷病情嚴(yán)重程度的一個(gè)輔助指標(biāo)[8]。本研究探討PVIs、Sestrin2、Pannexin1與急性腦梗死患者NIHSS評分關(guān)系及對溶栓預(yù)后的預(yù)測效能,為臨床早期預(yù)測預(yù)后、管理、干預(yù)等提供參考,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2022年10月莆田九十五醫(yī)院收治急性腦梗死患者82例作為研究對象。入院后均予規(guī)范靜脈溶栓治療,根據(jù)溶栓預(yù)后分為良好組49例、較差組33例。較差組隨機(jī)血糖高于良好組,血清白蛋白低于良好組(P<0.01);2組其余資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(201912148),患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 較差組、良好組腦梗死患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];既往無急性腦梗死病史;年齡>18歲;顱內(nèi)無出血,且無早期大面積急性腦梗死的CT改變;腦功能損害的體征持續(xù)存在,且較嚴(yán)重。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病急性并發(fā)癥;近3個(gè)月有頭顱外傷史、心肌梗死史;近1周有不易壓迫止血的動(dòng)脈穿刺;可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血;近2周有大型外科手術(shù)史;腎、肝、心明顯功能障礙;活動(dòng)性出血;近3周有泌尿系統(tǒng)、胃腸出血;48 h內(nèi)接受過肝素治療;血小板計(jì)數(shù)<100×109/L;已口服抗凝藥,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值>15;妊娠期女性;患者家屬不合作,不能配合研究、隨訪。

1.3 治療方法 患者入院后均給予抗血小板藥物、補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)等常規(guī)對癥治療,發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行阿替普酶(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co.KG)靜脈溶栓,總劑量0.9 mg/kg,最大劑量不超過90 mg,其中10%于1 min內(nèi)靜脈注射,剩余部分加入100 ml生理鹽水靜脈滴注,60 min內(nèi)完成滴注。溶栓24 h后檢查無出血,常規(guī)給予抗血小板藥物治療。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查及PVIs計(jì)算:治療前及治療后5 d、7 d 采集患者空腹肘靜脈血6 ml,取全血標(biāo)本3 ml,采用全自動(dòng)生化分析儀(美國雅培AEROSET)等檢測血常規(guī)、血脂四項(xiàng)、血肌酐、尿素氮、ALT、AST,記錄血小板計(jì)數(shù)、平均血小板體積、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù),PVIs=平均血小板體積×中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)/淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)/血小板計(jì)數(shù)。

1.4.2 Sestrin2、Pannexin1檢測:上述靜脈血3 ml 離心留取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法及酶標(biāo)儀(美國MD公司FLEXSTATION 3型)檢測血清Sestrin2、Pannexin1水平,試劑盒分別購自上海江萊生物科技有限公司、美國Sigma公司。

1.4.3 NIHSS評分及溶栓預(yù)后評估:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)評估神經(jīng)功能,總分取值范圍0～42分,分值越高,神經(jīng)缺損程度越重[10]。治療后28 d采用改良Rankin量表(modified Rankin scale,mRS)評估溶栓預(yù)后情況[11],≤2分納入良好組,≥3分納入較差組。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分比較 治療后5 d、7 d 2組PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分均低于治療前(P<0.05);治療后5 d、7 d 較差組PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分高于良好組(P<0.05),見表2。

表2 良好組與較差組腦梗死患者PVIs、Sestrin2、Pannexin1、NIHSS評分比較

2.2 PVIs、Sestrin2、Pannexin1與NIHSS評分的關(guān)系 急性腦梗死患者溶栓治療后5 d、7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1與NIHSS評分均呈正相關(guān)(治療后5 d:r=0.818、0.762、0.806,治療后7 d:r=0.832、0.796、0.810,P均<0.001)。

2.3 急性腦梗死患者溶栓預(yù)后多因素Logistic回歸分析 以急性腦梗死患者溶栓預(yù)后為因變量,以上述結(jié)果中P<0.05項(xiàng)目為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,PVIs高、Sestrin2高、Pannexin1高均是溶栓預(yù)后的相關(guān)危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。

表3 急性腦梗死患者溶栓預(yù)后多因素Logistic回歸分析

2.4 急性腦梗死患者治療后不同指標(biāo)對溶栓預(yù)后的預(yù)測效能 繪制急性腦梗死患者治療后不同指標(biāo)對溶栓預(yù)后的預(yù)測效能ROC曲線,并計(jì)算曲線下面積(AUC),結(jié)果顯示,治療后7 d PVIs、Sestrin2、Pannexin1及三者聯(lián)合預(yù)測的AUC大于治療后5 d對應(yīng)的預(yù)測方案(Z/P=2.115/0.031、2.102/0.036、4.207/0.030、2.056/0.040),且治療后5 d三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的AUC大于各自單獨(dú)預(yù)測(Z/P=3.289/0.002、3.387/0.001、3.562/<0.001),治療后7 d三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的AUC大于各自單獨(dú)預(yù)測(Z/P=3.115/0.005、2.896/0.018、3.402/0.001),見圖1、表4。

圖1 不同指標(biāo)對急性腦梗死患者溶栓預(yù)后的預(yù)測效能

表4 急性腦梗死患者治療后不同指標(biāo)對溶栓預(yù)后的預(yù)測效能分析

3 討 論

目前關(guān)于急性腦梗死溶栓預(yù)后的研究較多,發(fā)現(xiàn)即使保證了患者基線資料均衡性,靜脈溶栓后,急性腦梗死患者預(yù)后仍不盡相同,提示某些個(gè)性化因素參與了溶栓后病情的變化[12]。雖然較多學(xué)者進(jìn)行了大量嘗試,發(fā)現(xiàn)了部分標(biāo)志物,但因檢測技術(shù)、預(yù)測價(jià)值有限等原因,尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范,故對此進(jìn)行探究是必要的。

Sestrin2是與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、氧化應(yīng)激、缺氧等應(yīng)激條件有關(guān)的一種應(yīng)激誘導(dǎo)蛋白。腦是對缺氧耐受性最差的器官,急性腦梗死后,腦部缺氧使活性氧、自由基等在神經(jīng)組織中過量產(chǎn)生,破壞了細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài),在缺氧誘導(dǎo)因子-1、轉(zhuǎn)錄因子E2相關(guān)因子2等刺激下,Sestrin2合成增加[13]。李攀攀等[14]采用阿替普酶治療急性缺血性腦卒中,發(fā)現(xiàn)治療后患者Sestrin2降低,本研究也發(fā)現(xiàn)了類似規(guī)律。且在此基礎(chǔ)上,本研究還發(fā)現(xiàn)Sestrin2與患者預(yù)后有關(guān),可反映患者神經(jīng)缺損情況。龐旭陽等[15]報(bào)道,腦梗死預(yù)后良好組Sestrin2低于預(yù)后不佳組,與本研究結(jié)論相似。Sestrin2合成量與腦缺血程度有關(guān),腦缺血越嚴(yán)重,神經(jīng)元、星形細(xì)胞等腦組織受損越嚴(yán)重,Sestrin2水平越高,并經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入外周循環(huán),從而引起血清Sestrin2升高,影響神經(jīng)功能與溶栓預(yù)后[16]。治療后7 d Sestrin2預(yù)測溶栓預(yù)后的AUC高于治療后5 d,這與患者病情隨著治療和時(shí)間推移逐漸好轉(zhuǎn)有關(guān),說明能提高預(yù)測可靠性。

血小板是機(jī)體內(nèi)止血過程的重要組成物質(zhì),能與血管內(nèi)皮細(xì)胞相互作用,途徑包括黏附、聚集、釋放等,引起血管局部炎性反應(yīng),參與動(dòng)脈粥樣硬化形成。血小板過度活躍可使機(jī)體血栓類疾病風(fēng)險(xiǎn)加大。PVIs是一個(gè)綜合指數(shù),由平均血小板體積、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)計(jì)算獲得,其中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)比值可反映系統(tǒng)性炎性反應(yīng)程度,已被證實(shí)與急性腦梗死發(fā)病、病情程度有關(guān)[17];與平均血小板體積、血小板計(jì)數(shù)綜合應(yīng)用,可全面評估血小板活化及其引起炎性反應(yīng)情況。Chen等[18]報(bào)道,血管內(nèi)血栓切除術(shù)后急性腦梗死患者PVIs與卒中嚴(yán)重程度和3個(gè)月臨床結(jié)果有關(guān)。Xie等[19]將急性腦梗死后90 d mRS評分3～6分定義為不利結(jié)果,發(fā)現(xiàn)調(diào)整各種混雜因素后,PVIs是接受溶栓治療急性腦梗死患者90 d預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子。但根據(jù)Ciancarelli等[20]報(bào)道,PVIs與急性腦梗死患者神經(jīng)缺損程度有關(guān),但與預(yù)后效果無直接關(guān)系,本研究結(jié)論與之不同,可能的原因是,其檢測的是患者就診時(shí)PVIs,反映的是基線PVIs水平,而本研究對溶栓前后進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀測,不同溶栓預(yù)后患者治療前PVIs無明顯差異,與上述報(bào)道是相符的,但治療后5 d、7 d不同預(yù)后患者PVIs表現(xiàn)出了顯著差異,并經(jīng)Logistic回歸分析證實(shí),PVIs升高是溶栓預(yù)后的危險(xiǎn)因素,所以建議臨床對PVIs進(jìn)行動(dòng)態(tài)、多時(shí)間點(diǎn)觀測,以提高準(zhǔn)確性,為臨床提供可靠的參考信息。隨著時(shí)間推移,PVIs預(yù)測溶栓預(yù)后的AUC增大,預(yù)測準(zhǔn)確性增加,能為臨床提供更有效的參考。

急性腦梗死后缺血致使細(xì)胞外三磷酸腺苷、谷氨酸濃度增加,激活P2X7受體、抗N-甲基-D-天冬氨酸受體,作用于Src家族激酶后,激活Pannexin1[21]。被激活的Pannexin1可觸發(fā)炎性級聯(lián)反應(yīng),且還作為非選擇性大孔質(zhì)膜通道引起細(xì)胞膜通透性增大,進(jìn)而引起神經(jīng)損傷。敲除Pannexin1可阻斷大腦炎性反應(yīng)和肌源性張力,減輕急性腦梗死嚴(yán)重程度[22]。本研究結(jié)果顯示,2組治療后Pannexin1均降低,預(yù)后較差患者高于預(yù)后良好患者,提示溶栓治療后Pannexin1變化情況與預(yù)后有關(guān)。一方面Pannexin1激活后允許各種大分子和離子通過,大孔徑加上細(xì)胞電化學(xué)梯度的快速下降,可導(dǎo)致基本細(xì)胞成分的損失,誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡;另一方面Pannexin1還能導(dǎo)致血小板活化,影響溶栓后血栓溶解,進(jìn)而在急性腦梗死神經(jīng)損傷和不良預(yù)后中發(fā)揮消極作用[23]。治療后7 d Pannexin1預(yù)測溶栓預(yù)后的AUC更大,特別是3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合的AUC最大,預(yù)測價(jià)值最高,有望為臨床早期預(yù)測溶栓預(yù)后提供一個(gè)有效方案。

綜上,PVIs、Sestrin2、Pannexin1與急性腦梗死患者神經(jīng)缺損程度及溶栓預(yù)后有關(guān),聯(lián)合檢測治療后7 d 三者水平有望為臨床早期預(yù)測溶栓預(yù)后提供一個(gè)有效方案,有利于臨床早期管理、干預(yù)。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

黃建申、黃金武:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;黃智偉:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;陳牧野:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改;陳碧玉:提出研究思路,分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),論文審核