葉為,劉小燕,趙茂宇,潘文旭,朱佑君

心臟再同步化治療(cardiac resynchronization the-rapy,CRT)是慢性心力衰竭非藥物治療的重要方法之一,可改善慢性心力衰竭患者臨床癥狀,從而改善預(yù)后[1]。但大多數(shù)慢性心力衰竭患者常常預(yù)后不佳,引起患者預(yù)后不良的主要因素是心功能惡化和/或心源性猝死,而心源性猝死主要發(fā)生于室性心律失常(ventricular arrhythmia,VA)患者[2]。老年人是慢性心力衰竭高發(fā)人群,其病情發(fā)展受多個(gè)因素、多種機(jī)制調(diào)控。高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)作為炎性反應(yīng)的標(biāo)志性因子之一,是心血管疾病患者入院后常用的檢測指標(biāo),可反映患者炎性反應(yīng)程度[3-4]?？扇苄灾掳┮种埔蜃?(soluble suppression of tumorigenicity 2,sST2)是白介素(interleukin,IL)-1受體超家族成員之一,其作用最初主要反映炎性反應(yīng)和自身免疫疾病,后研究發(fā)現(xiàn),血清sST2水平可診斷心血管疾病,并作為急性和慢性心律失?；颊呶ｋU(xiǎn)分層的依據(jù)[5-7]。因此,現(xiàn)分析慢性心力衰竭患者血清hs-CRP、sST2水平與CRT后發(fā)生室性心律失常的關(guān)系,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2018年1月—2021年7月陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治并行CRT的慢性心力衰竭患者179例為研究對象,其中男96例,女83例,年齡58～87(74.81±4.55)歲。根據(jù)患者CRT后1年是否發(fā)生室性心律失常分為未發(fā)生VA組141例和發(fā)生VA組38例。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、病因、入院時(shí)收縮壓和舒張壓、空腹血糖(FPG)、總膽固醇(TC)、血肌酐(SCr)、血尿酸(UA)水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);發(fā)生VA組紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅱ級比例、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平高于未發(fā)生VA組(P<0.01),左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、血紅蛋白(Hb)水平低于未發(fā)生VA組(P<0.01),見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2023-研第041-01),患者及家屬均知情同意并自愿簽署知情同意書。

表1 未發(fā)生VA組和發(fā)生VA組慢性心力衰竭患者臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者均符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[8];②符合CRT適應(yīng)證[9];③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病;②近期發(fā)生過急性感染性疾病患者;③存在語言、意識障礙患者。

1.3 觀測指標(biāo)與方法

1.3.1 室性心律失常指標(biāo)檢測:記錄慢性心力衰竭患者CRT后1年發(fā)生室性心律失常情況[9],室性心律失常包括室性早搏、室性心動過速、心室顫動,由24 h心電圖證實(shí),12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查QT間期、R-R間期、Tp-Te間期等參數(shù),并計(jì)算校正的QT間期(QTc)=QT/(R-R)0.5,校正后Tp-Te間期(Tp-Tec)=(Tp-Te)/(R-R)0.5。

1.3.2 血清hs-CRP、sST2水平檢測:患者入院當(dāng)天采集空腹肘靜脈血6 ml,離心收集上層血清于-70℃冷凍冰箱保存待測,采用雙抗體夾心—酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清hs-CRP、sST2水平,試劑盒購自北京漢藤生物醫(yī)學(xué)科技有限公司,操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 2組室性心律失常指標(biāo)比較 發(fā)生VA組出現(xiàn)室性早搏12例,室性心動過速19例,心室顫動7例。發(fā)生VA組QTc、Tp-Tec水平高于未發(fā)生VA組(P<0.05),見表2。

表2 未發(fā)生VA組和發(fā)生VA組慢性心力衰竭患者QTc、Tp-Tec水平比較

2.2 2組血清hs-CRP、sST2水平比較 發(fā)生VA組血清hs-CRP、sST2水平均高于未發(fā)生VA組(P<0.01),見表3。

表3 發(fā)生VA組和未發(fā)生VA組慢性心力衰竭患者血清hs-CRP、sST2水平比較

2.3 血清hs-CRP、sST2水平與室性心律失常及臨床指標(biāo)的相關(guān)性 慢性心力衰竭患者血清hs-CRP與sST2水平呈正相關(guān)(r=0.716,P<0.001);血清hs-CRP、sST2水平與NYHA心功能分級、cTnI、QTc、Tp-Tec、室性心律失常呈正相關(guān)(P<0.01),與LVEF、Hb水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),見表4。

表4 慢性心力衰竭患者血清hs-CRP、sST2水平與室性心律失常及臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 血清hs-CRP、sST2對慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的預(yù)測價(jià)值 繪制ROC曲線結(jié)果顯示,血清hs-CRP、sST2及兩者聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的曲線下面積(AUC)分別為0.862、0.887、0.964;兩者聯(lián)合預(yù)測的AUC高于血清hs-CRP、sST2各自單獨(dú)預(yù)測(Z/P=2.882/0.004、2.250/0.025),見圖1、表5。

圖1 血清hs-CRP、sST2水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的ROC曲線

表5 血清hs-CRP、sST2水平單獨(dú)與聯(lián)合預(yù)測慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的效能

2.5 影響慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的危險(xiǎn)因素分析 以慢性心力衰竭患者CRT后是否發(fā)生室性心律失常為因變量(1=是,0=否),以NYHA心功能分級≥Ⅱ級(1=是,0=否)及LVEF、Hb、cTnI、QTc、Tp-Tec、hs-CRP、sST2(均為連續(xù)變量)為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,NYHA心功能分級≥Ⅱ級、cTnI高、QTc高、Tp-Tec高、hs-CRP高、sST2高是影響慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),LVEF高為其獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05),見表6。

表6 慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

慢性心力衰竭是冠心病等心血管疾病發(fā)展的終末階段,其5年生存率較低,而CRT主要通過植入起搏器來糾正患者心電傳導(dǎo)延遲和機(jī)械收縮不同步性問題,已證實(shí)能夠逆轉(zhuǎn)左心室功能,改善臨床癥狀[10]。但室性心律失常是導(dǎo)致患者心源性猝死的常見病因,慢性心力衰竭患者CRT后仍存在室性心律失常風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致預(yù)后不佳[11]。以往研究顯示,QT間期變異度與慢性心力衰竭等并發(fā)室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān);QTc是標(biāo)準(zhǔn)心率下的QT間期值,越大表明靜息態(tài)下心肌電位越高[12]。Tp-Te是預(yù)測室性心律失常的有效指標(biāo)[13]。本研究結(jié)果顯示,慢性心力衰竭CRT后發(fā)生室性心律失?；颊逹Tc、Tp-Tec高于未發(fā)生室性心律失常患者,且QTc、Tp-Tec水平高是影響CRT后室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與楊榮等[14]研究一致。

hs-CRP是一種急性時(shí)相蛋白,在機(jī)體炎性反應(yīng)發(fā)生的數(shù)小時(shí)以內(nèi),其水平急速上升。多項(xiàng)研究報(bào)道稱,hs-CRP與心肌梗死、慢性心力衰竭、冠心病等心肌損傷疾病的病情發(fā)展有關(guān),隨著心功能分級加重,hs-CRP水平逐漸升高[15-17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭CRT后發(fā)生室性心律失?；颊咧蠳YHA心功能分級≥Ⅱ級所占比例、血清hs-CRP水平高于未發(fā)生室性心律失?；颊?提示心功能分級和血清hs-CRP水平越高,發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越大?？赡茉蚴切墓δ芊旨壓脱録s-CRP水平高的慢性心力衰竭患者心臟損傷較重,體內(nèi)炎性反應(yīng)應(yīng)激較高,這類患者在進(jìn)行CRT后容易出現(xiàn)室性心律失常的不良預(yù)后情況。

ST2基因位于人類染色體2q12上,是IL-1基因簇的一部分,其表達(dá)蛋白包含2種異構(gòu)體,分別是ST2L和sST2,均為IL-1家族成員[18]。早在2005年研究發(fā)現(xiàn),IL-33是ST2的受體配體,人們逐漸對ST2信號傳遞有了新認(rèn)識[19]。后研究發(fā)現(xiàn),IL-33在ST2介導(dǎo)的心肌損傷中表現(xiàn)出抗氧化和抗纖維化作用,動物實(shí)驗(yàn)表明IL-33/ST2信號通路可抑制慢性心力衰竭大鼠體內(nèi)心肌重構(gòu)[20]。Aimo等[21]報(bào)道稱,IL-33通過結(jié)合ST2L發(fā)揮心肌保護(hù)作用,ST2L是心肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞質(zhì)膜上表達(dá)的受體,而sST2是該受體的一種循環(huán)形式,它缺乏跨膜和胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域,可與IL-33結(jié)合,從而抑制IL-33的心臟保護(hù)作用。這種抑制作用可導(dǎo)致心肌肥厚、心肌纖維化及心室功能障礙等。越來越多研究證實(shí),sST2可參與炎性反應(yīng)、心肌纖維化的發(fā)生和進(jìn)展過程,對慢性心力衰竭患者心血管事件、預(yù)后具有重要的預(yù)測價(jià)值[22-23]。本研究顯示,發(fā)生VA組患者血清sST2水平異常升高,與Scheirlynck等[24]研究一致,提示血清sST2水平高的慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較大。

cTnI是反映心肌損傷的公認(rèn)指標(biāo)[25-27]。在本研究中,發(fā)生VA組患者cTnI水平較未發(fā)生VA組高,LVEF、Hb水平較未發(fā)生VA組低,表明發(fā)生VA組慢性心力衰竭患者心功能損傷更嚴(yán)重。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,慢性心力衰竭患者血清hs-CRP與sST2水平呈正相關(guān),二者均與NYHA心功能分級、cTnI、QTc、Tp-Tec、室性心律失常呈正相關(guān),與LVEF、Hb水平呈負(fù)相關(guān),提示血清hs-CRP、sST2水平可能通過一定方式相互影響,共同參與室性心律失常和心肌損傷,推測與長期炎性反應(yīng)、血管纖維化、基質(zhì)重構(gòu)、應(yīng)激損傷等有關(guān)。ROC曲線結(jié)果顯示,血清hs-CRP、sST2對慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常有一定預(yù)測價(jià)值,且兩者聯(lián)合預(yù)測效能優(yōu)于單一指標(biāo),提示血清hs-CRP聯(lián)合sST2可用于慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的預(yù)測。多因素Logistic分析結(jié)果顯示,NYHA心功能分級≥Ⅱ級、LVEF低、cTnI高、QTc高、Tp-Tec高、hs-CRP高、sST2高均是影響慢性心力衰竭患者CRT后發(fā)生室性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示臨床上要關(guān)注上述指標(biāo)水平,及時(shí)給予干預(yù)來預(yù)防慢性心力衰竭患者CRT后室性心律失常的發(fā)生。

綜上所述,慢性心力衰竭CRT后發(fā)生室性心律失?；颊哐録s-CRP、sST2水平呈高表達(dá),與室性心律失常、QTc、Tp-Tec存在相關(guān)性,二者是室性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素且可預(yù)測室性心律失常的發(fā)生。但慢性心力衰竭是所有心肌損傷的終末期結(jié)果,涉及多個(gè)生理、病理信號通路,而非單一因素或通路造成,仍需后續(xù)實(shí)驗(yàn)探究其作用機(jī)制。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

葉為:研究選題,設(shè)計(jì)研究方案,論文撰寫;劉小燕:實(shí)施研究過程,收集數(shù)據(jù);趙茂宇:資料調(diào)研、整理數(shù)據(jù);潘文旭:進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;朱佑君:提出研究思路,論文終審