何偉喜　彭金華　石秀明

【摘要】 目的：探討急性ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)后采用心臟康復(fù)結(jié)合煙酰胺注射液的臨床效果。方法：納入2019年1月-2021年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的80例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究，采用隨機(jī)抽簽法將其分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。對照組PCI術(shù)后采用煙酰胺注射液干預(yù)，并接受常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用心臟康復(fù)干預(yù)。對比兩組術(shù)前、干預(yù)6個月后的心功能指標(biāo)（左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積）、血清學(xué)指標(biāo)[N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞體積分布寬度]，并統(tǒng)計(jì)兩組心血管不良事件發(fā)生情況。結(jié)果：干預(yù)6個月后，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積均高于術(shù)前，觀察組均高于對照組，兩組NT-proBNP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞體積分布寬度均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：心臟康復(fù)結(jié)合煙酰胺注射液可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能及血清學(xué)指標(biāo)，減少心血管不良事件發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動脈介入 心臟康復(fù) 煙酰胺注射液

Application of Cardiac Rehabilitation Combined with Nicotinamide Injection in Patients with Acute ST Segment Elevation Myocardial Infarction after PCI/HE Weixi， PENG Jinhua， SHI Xiuming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： -149

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of cardiac rehabilitation combined with Nicotinamide Injection in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after percutaneous coronary intervention （PCI）. Method： A total of 80 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction admitted to Jingdezhen NO.1 People's Hospital from January 2019 to December 2021 were included as the research objects， and a prospective randomized controlled study was conducted. They were divided into a control group （n=40） and an observation group （n=40） according to random lottery method. The control group was intervened by Nicotinamide Injection after PCI and received routine rehabilitation guidance， while the observation group was intervened by cardiac rehabilitation on the basis of the control group. The cardiac function indexes （left ventricular ejection fraction， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular end-systolic volume） and serological indexes [N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， neutrophils/lymphocytes and red cell volume distribution width] were compared between the two groups before surgery and after 6 months of intervention， and the occurrence of cardiovascular adverse events in the two groups was counted. Result： 6 months after intervention， left ventricular ejection fraction， left ventricular end-diastolic volume， left ventricular end-systolic volume in the two groups were higher than those before surgery， those of the observation group were higher than those of the control group， the NT-proBNP， neutrophils/lymphocytes and red cell volume distribution width in the two groups were lower than those before surgery， and those of observation group were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cardiac rehabilitation combined with Nicotinamide Injection can improve cardiac function and serological indexes in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction after PCI， and reduce cardiovascular adverse events.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction PCI Cardiac rehabilitation Nicotinamide Injection

First-author's address： Jingdezhen NO.1 People's Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.035

急性ST段抬高型心肌梗死是威脅人類健康的危重心血管疾病，可降低患者心功能，導(dǎo)致一定面積心肌壞死，從而引起急/慢性心力衰竭，若未能及時給予有效的治療，可能發(fā)生致命性心律失常[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）是臨床治療急性ST段抬高心肌梗死患者的有效手段，可有效開通阻塞血管，挽救患者生命[2]。但PCI術(shù)并不能消除急性ST段抬高型心肌梗死的危險因素，也無法減緩冠狀動脈粥樣硬化生物學(xué)進(jìn)程。因此，PCI術(shù)后應(yīng)積極采取二級預(yù)防措施，以改善患者預(yù)后。煙酰胺注射液屬于B族維生素衍生品，具有良好心血管保護(hù)作用，有助于促進(jìn)心血管疾病患者機(jī)體康復(fù)[3]。另有研究指出，PCI術(shù)后心臟康復(fù)在心肌功能修復(fù)中具有重要作用，可促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立[4]。為促進(jìn)急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后機(jī)體康復(fù)，本研究將心臟康復(fù)與煙酰胺注射液聯(lián)合應(yīng)用于該類患者，旨在觀察其臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2019年1月-2021年12月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的80例急性ST段抬高型心肌梗死患者為研究對象，進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性ST段抬高型心肌梗死符合文獻(xiàn)[5]《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次接受PCI治療；（3）Killips分級Ⅱ～Ⅳ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）PCI術(shù)后存在嚴(yán)重心律失常或靜息型心絞痛；（2）合并神經(jīng)肌肉疾病無法配合完成康復(fù)訓(xùn)練；（3）合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；（4）合并嚴(yán)重感染性疾?。唬?）合并肺、肝、腎等重要器官功能不全；（6）合并精神異?；蛘J(rèn)知障礙；（7）對試驗(yàn)藥物過敏；（8）合并惡性腫瘤或其他重癥疾病。采用隨機(jī)抽簽法將其分為對照組（n=40）與觀察組（n=40）。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 兩組PCI術(shù)后均口服阿司匹林（生產(chǎn)廠家：Bayer Health Care Manufacturing S.r.l.，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20160685，規(guī)格：0.1 g）100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：75 mg]75 mg/次，1次/d。

1.2.2 對照組 100～300 mg煙酰胺注射液（生產(chǎn)廠家：吉林津升制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040131，規(guī)格：50 mg）加入10%葡萄糖溶液（生產(chǎn)廠家：重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50020629，規(guī)格：250 mL︰25 g）250 mL稀釋，靜脈滴注1次/d，7～14 d。同時接受常規(guī)康復(fù)指導(dǎo)，（1）營養(yǎng)支持：囑咐患者食用富含蛋白質(zhì)、膳食纖維、多種維生素的食物，確保足夠的營養(yǎng)支持；（2）睡眠管理：囑咐患者家屬避免親友晚間探視，為患者提供安靜、舒適的睡眠環(huán)境，確?；颊吣軌颢@得充足的睡眠；（3）心理支持：向患者及家屬詳細(xì)介紹治療方法及預(yù)計(jì)可獲得的治療效果，并向其分享治療成功的案例，不斷鼓勵患者，增強(qiáng)其治療信心，以減少負(fù)性情緒，心臟康復(fù)指導(dǎo)連續(xù)干預(yù)6個月。

1.2.3 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，采用心臟康復(fù)干預(yù)，（1）術(shù)后1～2 d，協(xié)助患者進(jìn)行床上活動，指導(dǎo)患者進(jìn)行舉起、屈曲上肢、活動指關(guān)節(jié)，屈曲雙下肢、活動趾關(guān)節(jié)，訓(xùn)練時間5～10 min；（2）術(shù)后3 d，開始進(jìn)行床邊活動，協(xié)助患者緩慢坐起，站立于床邊，先扶床走動，逐漸過渡至病房內(nèi)慢行，行走距離由25 m逐漸增加至75 m，訓(xùn)練時間10～20 min；（3）術(shù)后4～5 d，囑咐患者在病房內(nèi)慢走50～100 m，并進(jìn)行洗臉、刷牙、如廁等日常生活活動，訓(xùn)練時間15～25 min；（4）術(shù)后6～7 d，循序漸進(jìn)進(jìn)行慢走、上下臺階、騎康復(fù)腳踏車訓(xùn)練，訓(xùn)練時間25～50 min；（5）患者出院后以30～60 min/d的訓(xùn)練時長，4、5次/周的訓(xùn)練頻次，進(jìn)行步行、慢跑、體操等有氧運(yùn)動，持續(xù)干預(yù)6個月。心臟康復(fù)期間能量消耗推薦2～4代謝當(dāng)量（MET），運(yùn)動量達(dá)到文獻(xiàn)[6]自覺疲勞程度量表（rating of perceived exertion，RPE）中11～15強(qiáng)度，或達(dá)到60%最大心率。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）心功能指標(biāo)：分別于術(shù)前、干預(yù)6個月后，采用彩色多普勒超聲（飛利浦，EPIQ7C型）測定兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積。（2）血清學(xué)指標(biāo)：采集兩組術(shù)前、干預(yù)6個月后的靜脈血3 mL，離心5 min，取血清，采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，采用流式細(xì)胞儀（貝克曼navios 10colors/3 L）測定中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞，并計(jì)算中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞的比值，采用血細(xì)胞分析儀檢測紅細(xì)胞體積分布寬度。（3）心血管不良事件：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)期間心絞痛、惡性心律失常、再次心肌梗死發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組各心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月后，兩組左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期容積、左心室收縮末期容積均高于術(shù)前，且觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組血清學(xué)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)6個月后，兩組NT-proBNP、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞體積分布寬度均低于術(shù)前，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心血管不良事件比較 觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.507，P=0.034），見表4。

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死的主要病理機(jī)制是在冠狀動脈硬化基礎(chǔ)上，受冠狀動脈痙攣、高血壓等機(jī)械原因影響，誘發(fā)血栓形成和易損性斑塊破裂，導(dǎo)致血管完全閉塞或嚴(yán)重狹窄[7]。PCI術(shù)是急性ST段抬高型心肌梗死患者最為直接的血管再通治療方法，可快速進(jìn)行血運(yùn)重建，挽救瀕死心肌，降低病死率。但PCI術(shù)僅是一種短期內(nèi)擴(kuò)張血管的方法，并不能一勞永逸的解決冠心病，后續(xù)積極進(jìn)行預(yù)防性治療十分必要。

動物實(shí)驗(yàn)表明，外源性煙酰胺可減少小鼠心肌組織脂肪酸及其中間代謝產(chǎn)物堆積，減輕高脂對心肌組織的毒性，起到心肌保護(hù)作用[8]。本研究中急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后經(jīng)煙酰胺注射液干預(yù)后各項(xiàng)心功能指標(biāo)均有所改善。既往研究認(rèn)為，煙酰胺進(jìn)入機(jī)體后可轉(zhuǎn)化為煙酰胺腺嘌呤二核苷酸，以沉默調(diào)節(jié)蛋白家族依賴性方式發(fā)揮作用，維持細(xì)胞生長、分化及能量代謝[9]。近年來，有研究指出，煙酰胺可直接促進(jìn)脂肪酸進(jìn)入線粒體，進(jìn)而促進(jìn)脂肪酸完全氧化，提高線粒體脂肪酸代謝效率，抵抗心臟脂質(zhì)堆積，減輕心臟功能損傷[10]。而運(yùn)動心臟康復(fù)干預(yù)在冠心病二級預(yù)防中占據(jù)重要地位，通過規(guī)范、科學(xué)的運(yùn)動心臟康復(fù)干預(yù)，可有效改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動脈斑塊，并對側(cè)支循環(huán)建立產(chǎn)生促進(jìn)作用，達(dá)到改善心功能的作用[11-12]。本研究將心臟康復(fù)與煙酰胺注射液聯(lián)合應(yīng)用于急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合干預(yù)方式在改善患者心功能指標(biāo)方面效果更佳。近年來，心臟康復(fù)在心血管疾病中的作用受到廣泛重視，2014年AHA/ACC在《非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南》中將心臟康復(fù)列為“Ⅰ類推薦”，建議急性心肌梗死患者PCI術(shù)后均參加心臟康復(fù)計(jì)劃[13]。運(yùn)動心臟康復(fù)干預(yù)過程中通過多項(xiàng)有氧運(yùn)動可增強(qiáng)急性心肌梗死患者PCI術(shù)后心臟功能適應(yīng)性，提升冠狀動脈彈性，改善其供血能力，提高血管調(diào)節(jié)能力，改善心功能指標(biāo)[14-15]。因此，煙酰胺注射液與心臟康復(fù)通過不同機(jī)制作用于急性ST段抬高型心肌梗死PCI術(shù)后患者，進(jìn)一步促進(jìn)心功能恢復(fù)。

NT-proBNP主要由心室、心肌細(xì)胞分泌，是臨床診斷、評估、排除心力衰竭的重要指標(biāo)，可用于指導(dǎo)心臟康復(fù)；中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值是一種臨床常見的炎癥反應(yīng)指標(biāo)，與心血管不良事件密切相關(guān)；紅細(xì)胞體積分布寬度是反映周圍紅細(xì)胞體積異質(zhì)性的參數(shù)，可能參與血栓形成，與心肌梗死患者預(yù)后存在密切聯(lián)系[16-17]。本研究觀察急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后上述三項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)結(jié)合煙酰胺注射液干預(yù)后三項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，可見聯(lián)合干預(yù)方案可有效改善患者血清學(xué)指標(biāo)。其原因可能是，由于心臟康復(fù)可促進(jìn)冠狀動脈結(jié)構(gòu)與功能改善，促使冠脈再通，逆轉(zhuǎn)或延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，改善心肌缺血癥狀，修復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而改善血清學(xué)指標(biāo)[18-19]。

此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組心血管不良事件發(fā)生率低于對照組，表明心臟康復(fù)結(jié)合煙酰胺注射液可減少急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心血管不良事件。分析其原因，循序漸進(jìn)進(jìn)行有氧運(yùn)動訓(xùn)練可促進(jìn)鈣離子代謝，降低鈣離子水平，減輕冠狀動脈平滑肌收縮效應(yīng)，減少冠狀血管病理性改變，從而降低心血管不良事件發(fā)生率[20]。

綜上所述，心臟康復(fù)結(jié)合煙酰胺注射液可改善急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)后心功能指標(biāo)及血清學(xué)指標(biāo)，減少心血管不良事件。

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（收稿日期：2022-11-01） （本文編輯：陳韻）