徐冠軍　時毓　傅敬忠

【摘要】 目的：探討血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液的效果及對血清血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平的影響。方法：回顧性分析2019年10月-2020年10月九江市第三人民醫(yī)院收治的90例惡性胸腔積液患者的臨床資料，按照治療方法不同進行分組，三聯(lián)組患者（n=50）采用血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療，二聯(lián)組患者（n=40）采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療。比較兩組患者臨床療效，不良反應(yīng)發(fā)生情況，于治療前、治療第7天、治療第14天、治療后7 d、治療后14 d評估血清VEGF水平和Karnofsky功能狀態(tài)評分的變化情況；術(shù)后常規(guī)隨訪，采用Kaplan-Meier生存分析兩組患者的生存情況。結(jié)果：三聯(lián)組患者的客觀有效率高于二聯(lián)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者治療后發(fā)生的不良反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅱ級，且在發(fā)熱、惡心嘔吐、胸痛和骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率上，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三聯(lián)組治療第14天、治療后7 d和治療后14 d的血清VEGF水平均低于二聯(lián)組，三聯(lián)組治療后7 d和治療后14 d的Karnofsky功能狀態(tài)評分均高于二聯(lián)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；三聯(lián)組的總生存率優(yōu)于二聯(lián)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療可提高惡性胸腔積液的治療效果，有效減少血清VEGF的含量，延長患者的生存時間，且無明顯不良反應(yīng)的增加，對患者生活質(zhì)量影響更小。

【關(guān)鍵詞】 血凝酶 重組人血管內(nèi)皮抑制素 順鉑 胸腔灌注 惡性胸腔積液

Analysis of the Effect of Hemocoagulase and Recombinant Human Endostatin Combined with Cisplatin Thoracic Perfusion in the Treatment of Malignant Pleural Effusion and the Effect on Serum VEGF Level/XU Guanjun， SHI Yu， FU Jingzhong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（12）： 0-055

[Abstract] Objective： To investigate the curative effect of Hemocoagulase， Recombinant Human Endostatin combined with Cisplatin in the treatment of malignant pleural effusion and its effect on serum VEGF level. Method： The clinical data of 90 patients with malignant pleural effusion admitted to Jiujiang Third People's hospital from October 2019 to October 2020 were retrospectively analyzed， and they were divided into groups according to different treatment methods. Patients in the triple combination group （n=50） were treated with Hemocoagulase， Recombinant Human Endostatin and Cisplatin intrapleural infusion， while patients in the dual combination group （n=40） were treated with Recombinant Human Endostatin and Cisplatin intrapleural infusion. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared， and the changes of serum VEGF level and Karnofsky functional status scores were evaluated before treatment， on the 7th day of treatment， on the 14th day of treatment， 7 days after treatment， and 14 days after treatment; routine follow-up， Kaplan-Meier survival analysis was used to analyze the survival of the two groups of patients. Result： The objective response rate of the triple combination group was higher than that of the dual combination group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the adverse reactions occurred after treatment in both groups were grade Ⅰ to Ⅱ， and there were no statistically significant differences in the incidences of adverse reactions such as fever， nausea， vomiting， chest pain， and bone marrow suppression （P>0.05）; the serum VEGF levels in the triple combination group on the 14th day of treatment， 7 days after treatment and 14 days after treatment were lower than those in the dual combination group， the Karnofsky functional status scores at 7 days and 14 days after treatment in the triple combination group were higher than those in the dual combination group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the overall survival rate of the triple combination group was better than that of the dual combination group， with a statistically significant difference （P<0.05）. Conclusion： Hemocoagulase and Recombinant Human Endostatin combined with Cisplatin pleural perfusion therapy can improve the therapeutic effect of malignant pleural effusion， effectively reduce the content of serum VEGF， prolong the survival time of patients， and has no obvious increase in adverse reactions， and has a greater impact on the quality of life of patients.

[Key words] Hemocoagulase Recombinant Human Endostatin Cisplatin Pleural perfusion Malignant pleural effusion

First-author's address： Jiujiang Third People's Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.12.013

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）主要是由胸膜原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤引起，以肺癌、乳腺癌最為常見[1]。MPE的出現(xiàn)意味著癌癥已經(jīng)發(fā)展至晚期，對患者的生存質(zhì)量造成了嚴(yán)重不良影響，MPE可對心臟、肺造成壓迫，影響其正常功能，患者可出現(xiàn)氣促、胸悶和胸痛的臨床表現(xiàn)，甚至導(dǎo)致患者死亡[2]。目前臨床上主要采取姑息治療，如化療藥物胸腔灌注，可取得很好的治療效果[3]。血凝酶是一種蛋白質(zhì)類藥物，具有重要的生理功能，不僅可迅速止血，還可促使胸膜纖維化，減少胸液的滲出[4]。目前血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療在MPE中的療效報道較少，因此開展本研究，擬對收治的MPE患者采用三者聯(lián)合胸腔灌注治療，與重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療相對比，探討三者聯(lián)合治療的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年10月-2020年10月九江市第三人民醫(yī)院收治的90例惡性胸腔積液患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合惡性胸腔積液的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)胸膜病理活檢確診；②年齡≥18歲；③Karnofsky功能狀態(tài)（KPS）評分≥60分，且預(yù)計生存期>3個月；④既往無抗腫瘤藥物治療史；⑤對當(dāng)時治療內(nèi)容知情同意；⑥患者依從性良好，容易隨訪。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有心力衰竭、結(jié)核性胸膜炎、肝硬化等其他可引起胸腔積液的疾??；②目前正在參加其他醫(yī)療研究；③合并精神障礙，無法配合完成治療；④臨床資料不完整。將所有患者按照治療方法不同進行分組，三聯(lián)組患者（n=50）采用血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療，二聯(lián)組患者（n=40）采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療。本研究已通過九江市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 藥物及劑量 重組人血管內(nèi)皮抑制素（生產(chǎn)廠家：山東先聲生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20050088，規(guī)格：15 mg/2.4×105 U/3 mL/支）45 mg/次；順鉑（生產(chǎn)廠家：Hospira Australia PtyLtd，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140372，規(guī)格：50 mL/50 mg）70～80 mg/m2；血凝酶[生產(chǎn)廠家：錦州奧鴻藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041730，規(guī)格：1單位（KU）/支]4 KU/次。

1.2.2 操作方法 所有患者均經(jīng)胸腔B超穿刺后，常規(guī)消毒、鋪巾，用2%利多卡因局部浸潤麻醉，5 mL注射器外套介入穿刺針，由穿刺點穿刺，直接進入胸腔后用不銹鋼導(dǎo)絲經(jīng)介入穿刺針緩慢推入胸腔15～20 cm，拔出穿刺針，用擴皮針經(jīng)不銹鋼導(dǎo)絲擴張皮膚，中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)不銹鋼導(dǎo)絲進入胸腔12～15 cm，取出不銹鋼導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管遠端與一次性負壓引流袋連接進行為期7 d的引流，將導(dǎo)管用無菌消毒紗布覆蓋，膠布固定于皮膚。7 d后開始胸腔灌注治療，每次注藥前將胸腔積液引流排盡后，向胸腔內(nèi)注入藥物，給藥后患者翻身調(diào)整體位，每隔15 min翻身，促進藥物與腹膜充分接觸。二聯(lián)組患者采用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療，三聯(lián)組患者采用血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療，兩組患者分別于治療第1、3、7天給藥，連續(xù)給藥3次為一個療程，共持續(xù)2個療程。治療過程中，若出現(xiàn)胸痛、發(fā)熱等反應(yīng)，可以適當(dāng)給予止痛、退熱及補液等處理。治療結(jié)束后，每周復(fù)查胸部B超，記錄其胸腔積液量。出院后，囑患者每個月回院隨訪1次，隨訪截止時間為2021年10月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者臨床療效，不良反應(yīng)發(fā)生情況，于治療前、治療第7天、治療第14天、治療后7 d、治療后14 d評估血清VEGF水平和Karnofsky功能狀態(tài)評分的變化情況。

1.3.1 臨床療效 參照WHO關(guān)于惡性胸腔積液療效評判標(biāo)準(zhǔn)：胸腔積液完全消失，且持續(xù)時間≥4周為完全緩解（CR）；胸腔積液減少1/2，且持續(xù)時間≥4周為部分緩解（PR）；胸腔積液減少不到1/2或無明顯變化為穩(wěn)定（SD）；胸腔積液增加，癥狀加重為進展（PD）。客觀有效率（ORR）=CR率+PR率；疾病控制率（DCR）=CR率+PR率+SD率[6]。

1.3.2 血清血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平 抽取患者清晨空腹靜脈血，離心后取其上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測其血清VEGF水平，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，檢測時嚴(yán)格按照使用說明書進行。

1.3.3 Karnofsky功能狀態(tài)評分 該評分總分為100分，得分越高，患者的健康狀況越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，年齡、病程等計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析，進一步分析采用Bonferroni檢驗；性別等計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 三聯(lián)組：男36例，女14例；年齡50～68歲，平均（59.63±8.24）歲；原發(fā)腫瘤類型：非小細胞肺癌26例、小細胞肺癌16例、乳腺癌8例；胸腔積液量：大量（>1 000 mL）35例、中量（500～1 000 mL）15例；Karnofsky功能狀態(tài)平均（88.61±5.12）分；二聯(lián)組：男27例，女13例；年齡49～68歲，平均（58.76±8.56）歲；原發(fā)腫瘤類型：非小細胞肺癌21例、小細胞肺癌13例、乳腺癌6例；胸腔積液量：大量26例、中量14例；Karnofsky功能狀態(tài)平均（86.94±6.22）分。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者臨床療效比較 兩組患者DCR相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；三聯(lián)組患者的ORR高于二聯(lián)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組患者治療前后血清VEGF水平比較 隨著治療時間的延長，兩組患者血清VEGF水平均下降，且三聯(lián)組治療第14天、治療后7 d和治療后14 d的血清VEGF水平均低于二聯(lián)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組患者治療后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者治療后發(fā)生的不良反應(yīng)均為Ⅰ～Ⅱ級，且兩組發(fā)熱、惡心嘔吐、胸痛和骨髓抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組患者治療前后Karnofsky功能狀態(tài)評分比較 隨著治療時間的延長，兩組患者Karnofsky功能狀態(tài)評分均下降，且三聯(lián)組治療后7 d和治療后14 d的Karnofsky功能狀態(tài)評分均高于二聯(lián)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組患者治療后生存情況比較 通過Kaplan-Meier法評價，三聯(lián)組的總生存率優(yōu)于二聯(lián)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（log rank字2 =4.595，P<0.05），見圖1。

3 討論

在正常情況下，胸腔內(nèi)液體存在分泌和吸收平衡，當(dāng)腫瘤侵犯至胸膜時，原有的分泌—吸收平衡被打破，胸腔積液形成[7]。目前研究表明新生腫瘤血管的形成和血管通透性的增強是MPE生成最主要的機制[8]。高含量的血清VEGF可促進腫瘤新生血管的形成和血管通透性的增強等；且新生血管基底膜尚未完全形成，細胞間隙較大，增加了血管通透性，在惡性胸腔積液的形成中具有重要的作用[9-11]。因此血清VEGF表達量可作為一個客觀、有效的療效觀察指標(biāo)，本研究將聯(lián)合短期臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況、Karnofsky功能狀態(tài)評分、生存情況等方面綜合評估血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注在MPE中的應(yīng)用價值。

本研究結(jié)果表明，三聯(lián)組患者的客觀有效率高于二聯(lián)組；三聯(lián)組的總生存率優(yōu)于二聯(lián)組，表明血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療的效果優(yōu)于重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療。由于目前三者聯(lián)合在MPE患者中應(yīng)用報道較少，因此無法進行充分的對比論證。

既往研究報道，重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療可取得一定的治療效果[12-14]。分析其原因：（1）胸腔穿刺排液只是緩解了MPE患者的臨床癥狀，還需要聯(lián)合化療藥物胸腔灌注治療。胸腔灌注治療可將化療藥物直接注射胸腔內(nèi)膜中，不僅可增加胸腔內(nèi)藥物濃度，提高療效，還可減少藥物在全身的流動，避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生[15]。（2）順鉑是一種目前臨床上常用的細胞毒性藥物，其首先在細胞內(nèi)發(fā)生水解，生成水合配離子；然后進入到細胞核，與DNA形成復(fù)合物，抑制DNA的復(fù)制，使得腫瘤細胞分裂停止在有絲分裂G2期，從而抑制腫瘤細胞的增殖；此外順鉑的作用機制是非特異性的，不僅可與DNA結(jié)合，還可與胞內(nèi)蛋白結(jié)合，這些特異結(jié)合物可被胞內(nèi)酶和蛋白識別，進而啟動細胞凋亡，達到殺滅腫瘤細胞的作用[16-17]。（3）重組人血管內(nèi)皮抑制素，也稱為重組人血管內(nèi)皮抑素，其可抑制VEGF的表達，同時阻礙VEGF及其受體的結(jié)合，從而抑制腫瘤組織中血管內(nèi)皮細胞的遷徙和新生血管的形成；重組人血管內(nèi)皮抑制素還可“修剪”腫瘤血管，可在短暫的時間內(nèi)使腫瘤血管功能和結(jié)構(gòu)與正常血管相接近，即“血管正?；盵18-19]。血管正常化可使腫瘤細胞供氧量升高，提高其對化療藥物的敏感性，從而達到協(xié)同殺滅腫瘤細胞的作用。但是MPE患者往往需要反復(fù)胸腔抽液和化療，導(dǎo)致后期耐藥的出現(xiàn)，影響治療效果。因此臨床亟待尋找一種更為有效、安全的治療方案。

血凝酶可直接作用于纖維蛋白原，提高胸腔內(nèi)纖維蛋白的含量，降低毛細血管通透性；過多的凝血酶還可使胸膜發(fā)生粘連，刺激纖維母細胞的增生，將滲液包裹在局部增生纖維組織內(nèi)，從而減少胸腔積液的滲出，緩解患者的臨床癥狀[20]。因此三聯(lián)組治療后血清VEGF水平低于二聯(lián)組，Karnofsky功能狀態(tài)評分高于二聯(lián)組。除此之外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組患者的不良反應(yīng)程度和發(fā)生率無明顯差異，表明血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療安全性較高。

綜上所述，血凝酶、重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑胸腔灌注治療可提高惡性胸腔積液的治療效果，有效減少血清VEGF的含量，延長患者的生存時間，且無明顯不良反應(yīng)的增加，對患者生活質(zhì)量影響更小。本研究尚存在一些不足之處，如樣本量較小、血清指標(biāo)單一等，未來將考慮擴大樣本量，納入更多的血清指標(biāo)，進一步深入研究三者聯(lián)合的作用機制。

參考文獻

[1] KOEGELENBERG C F N， SHAW J A，IRUSEN E M，et al.

Contemporary best practice in the management of malignant pleural effusion[J].Ther Adv Respir Dis，2018，12：1753466618785098.

[2] ASCIAK R，RAHMAN N M.Malignant pleural effusion： from diagnostics to therapeutics[J].Clin Chest Med，2018，39（1）：181-193.

[3]石磊，楊衛(wèi)兵，柏玉舉.順鉑聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑素對老年惡性胸腔積液血管內(nèi)皮生長因子、血基質(zhì)金屬蛋白酶-9表達及生活質(zhì)量的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（17）：4230-4232.

[4]郭楠楠，武宜婷，趙峰，等.蛇毒血凝酶聯(lián)合白細胞介素-2對于血性腹水治療機制及臨床效果探討[J/OL].國際感染病學(xué)：電子版，2020，9（2）：302-303.https：//d.wanfangdata.com.cn/periodical/ChlQZXJpb2RpY2FsQ0hJTmV3UzIwMjAxMDI4EhFnamdyenotZDIwMjAwMjI1NRoIcHBlOHdkaTU%3D.

[5]胡成平.2014惡性胸腔積液診斷和治療專家共識要點解讀[J].中國實用內(nèi)科雜志，2014，34（8）：765-766.

[6]盧筠，謝強，陳群，等.重組人血管內(nèi)皮抑素聯(lián)合順鉑胸腔內(nèi)注射治療肺腺癌惡性胸腔積液的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2016，21（9）：1664-1667.

[7]金志超，施展，花寶金.惡性胸腔積液的機制研究進展及中醫(yī)藥干預(yù)靶點的思考[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2017，12（1）：11-17.

[8]李金金，軒偉霞，張曉菊.惡性胸腔積液產(chǎn)生的機制研究進展[J].國際呼吸雜志，2018，38（10）：783-786.

[9] WU D W，CHANG W A，LIU K T，et al.Vascular endothelial growth factor and protein level in pleural effusion for differentiating malignant from benign pleural effusion[J].Oncol Lett，2017，14（3）：3657-3662.

[10] CHEN Y，MATHY N W， LU H.The role of VEGF in the diagnosis and treatment of malignant pleural effusion in patients with non-small cell lung cancer （Review）[J].Mol Med Rep，2018，17（6）：8019-8030.

[11]侯俊杰，方艷秋，楊影，等.中國肺癌相關(guān)性惡性胸腔積液治療進展[J].中國免疫學(xué)雜志，2022，38（2）：243-248.

[12]陳亞翔，霍悅，賈友超，等.恩度聯(lián)合順鉑胸腔熱灌注治療非小細胞肺癌胸腔積液效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2017，57（18）：38-40.

[13]高棟材.重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合順鉑對肺癌合并惡性胸腔積液患者腫瘤標(biāo)志物的影響及安全性分析[J].沈陽藥科大學(xué)學(xué)報，2021，38（S2）：5，7.

[14]宋文燦，鮑瑜，錢江，等.重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液聯(lián)合順鉑注射液治療惡性胸腔積液的臨床研究[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2018，34（7）：802-804.

[15]閔詩惠，鄭強強，張白露，等.洛鉑與順鉑胸腔灌注化療治療惡性胸腔積液的療效及不良反應(yīng)的Meta分析[J].中國肺癌雜志，2019，22（2）：90-98.

[16]王悅璇，劉秀均.順鉑的作用靶點及耐藥機制的研究進展[J].中國醫(yī)藥生物技術(shù)，2020，15（3）：316-319.

[17] WANG X J，MIAO K，LUO Y，et al.Randomized controlled trial of endostar combined with cisplatin/ pemetrexed chemotherapy for elderly patients with advanced malignant pleural effusion of lung adenocarcinoma[J].J BUON，2018，23（1）：92-97.

[18] HE D，DING R，WEN Q，et al.Novel therapies for malignant pleural effusion： anti-angiogenic therapy and immunotherapy （review）[J].Int J Oncol，2021，58（3）：359-370.

[19]秦叔逵，李進，韓寶惠，等.重組人血管內(nèi)皮抑制素治療惡性漿膜腔積液臨床應(yīng)用專家共識[J].臨床腫瘤學(xué)雜志，2020，25（9）：849-856.

[20] JING X，LI Q K，BEDROSSIAN U，et al.Morphologic and immunocytochemical performances of effusion cell blocks prepared using 3 different methods[J].Am J Clin Pathol，2013，139（2）：177-182.

（收稿日期：2022-11-18） （本文編輯：占匯娟）