趙婷婷　童光磊　李紅

【摘要】 目的：了解孤獨(dú)癥譜系障礙（ASD）患兒血清25（OH）D、葉酸水平，分析其與患兒病情及發(fā)育情況的關(guān)系，以期為ASD患兒提供全新的藥物治療思路。方法：選取安徽省兒童醫(yī)院2021年6月-2022年6月就診的114例ASD患兒為ASD組，選取同期在本院體檢的100例健康兒童為正常組，比較兩組血清25（OH）D、葉酸水平，同時采用兒童孤獨(dú)癥評定量表（CARS）評估ASD患兒病情的嚴(yán)重程度、格里菲斯發(fā)育評估量表-中文版（GDS-C）評估ASD患兒的發(fā)育水平，并將血清指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度、發(fā)育水平進(jìn)行相關(guān)性分析。結(jié)果：ASD組血清25（OH）D、葉酸水平分別為（33.28±11.05）、（14.74±4.84）ng/mL，均低于正常組的（44.71±6.32）、（23.17±6.16）ng/mL（P<0.05）。ASD組CARS評分為（33.11±2.01）分，GDS-C評分為（58.49±10.70）分。ASD組的血清25（OH）D、葉酸水平與CARS評分均呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），與GDS-C評分均呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：ASD患兒血清25（OH）D、葉酸水平較正常兒童降低，且與患兒的病情嚴(yán)重程度及發(fā)育水平相關(guān)。

【關(guān)鍵詞】 孤獨(dú)癥譜系障礙 25羥維生素D 葉酸 兒童孤獨(dú)癥評定量表 格里菲斯發(fā)育評估量表-中文版

Clinical Significance of Serum 25 （OH） D and Folic Acid Levels in Children with Autism Spectrum Disorder/ZHAO Tingting， TONG Guanglei， LI Hong. //Medical Innovation of China， 2023， 20（09）： -107

[Abstract] Objective： To investigate the levels of serum 25 （OH） D and folic acid in children with autism spectrum disorder （ASD）， and to analyze the relationship between serum 25 （OH） D and folic acid in children with ASD， so as to provide a new idea of drug treatment for children with ASD. Method： A total of 114 children with ASD who received medical treatment in Anhui Provincial Children's Hospital from June 2021 to June 2022 were selected as the ASD group， and 100 healthy children who underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the normal group. The differences in serum 25 （OH） D and folic acid levels between the two groups were compared. At the same time， the children's autism rating scale （CARS） was used to evaluate the severity of ASD， and Griffiths developmental scale-Chinese version （GDS-C） was used to evaluate the development level of ASD children， and the correlation between serum indicators and the severity of ASD and development level was analyzed. Result： Serum 25 （OH） D and folic acid levels in ASD group were （33.28±11.05） ng/mL and （14.74±4.84） ng/mL， which were significantly lower than （44.71±6.32） ng/mL and （23.17±6.16） ng/mL in normal group （P<0.05）. CARS score in ASD group was （33.11±2.01）， GDS-C score was （58.49±10.70）. Serum 25（OH）D and folic acid levels in ASD group were negatively correlated with CARS score （P<0.05）， and positively correlated with GDS-C score （P<0.05）. Conclusion： Serum levels of 25 （OH） D and folic acid in children with ASD are lower than those in normal children， which are related to the severity and developmental level of the disease.

[Key words] Autism spectrum disorder 25-hydroxy vitamin D Folic acid Children's autism rating scale Griffiths developmental scale-Chinese version

First-author's address： The Fifth Clinical Medical College of Anhui Medical University， Hefei 230000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.09.025

孤獨(dú)癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD）是一種常見的、起病早、且發(fā)展迅速的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病[1]。其核心癥狀是社交溝通和互動受損，重復(fù)、限制性的興趣和行為，以及感覺的異常[2]。2020年，美國疾控中心發(fā)布并報(bào)道了ASD的患病率由原來的1/59上升為1/54[3]，同時據(jù)調(diào)查顯示，我國ASD高發(fā)年齡集中2～6歲，患病率為7‰[4]，也呈上升趨勢。目前更多的研究者提出ASD是由遺傳與環(huán)境等因素共同作用所引起，其具體原因和發(fā)生機(jī)制目前還未明確[5]。眾所周知，早期營養(yǎng)對神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重要，然而兒童的大腦新陳代謝非?；钴S，約占身體總能量消耗的60%[6-7]。參與兒童早期神經(jīng)發(fā)育時期的營養(yǎng)素主要包括蛋白質(zhì)、長鏈多不飽和脂肪酸、鋅和鐵等礦物質(zhì)，以及多種維生素等[8-9]，這些營養(yǎng)素在神經(jīng)元功能的信號級聯(lián)中發(fā)揮作用，目前有關(guān)營養(yǎng)素與ASD之間關(guān)系的研究越來越多，據(jù)有關(guān)研究報(bào)道顯示：當(dāng)血清中25（OH）D及葉酸水平降低到某種程度時，神經(jīng)元核DNA的損傷修復(fù)將受到阻礙，從而可能引發(fā)ASD[10-11]。故本研究旨在通過比較ASD患兒和健康兒童血清25（OH）D、葉酸水平的差異，進(jìn)而分析ASD患兒核心癥狀及發(fā)育情況與血清25（OH）D、葉酸水平的關(guān)系，以期為ASD的治療提供新的方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年6月-2022年6月在安徽省兒童醫(yī)院就診的ASD患兒114例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第５版（diagnostic and statistical manual of mental disorder，fifth edition，DSM-5）孤獨(dú)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]；②均正常參加戶外活動，3個月內(nèi)未添加維生素D及葉酸制劑；③年齡2～6歲；④均為首次確診患兒。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)有服用抗癲癇藥物及其他精神類藥物；②患有維生素D、葉酸缺乏的其他疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及腦外傷；③伴發(fā)染色體及遺傳代謝性疾??；④因其他原因不能配合完成檢查。選取同期在本院體檢的100例健康兒童為正常組，年齡2～6歲。所有入組對象的父母或監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書，本研究經(jīng)安徽省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（倫理號：EYLL-2022-019）。

1.2 方法

1.2.1 孤獨(dú)癥核心癥狀評估方法 兒童孤獨(dú)癥評定量表（children's autism rating scale，CARS）評估孤獨(dú)癥嚴(yán)重程度，包括情緒反應(yīng)、模仿、肢體動作等15項(xiàng)，每項(xiàng)評分l～4分，得分越高病情越嚴(yán)重，30～36分為輕中度、37～60分為重度[13]。

1.2.2 發(fā)育水平評估方法 格里菲斯神經(jīng)發(fā)育評估量表-中文版（Griffiths developmental scale-Chinese version，GDS-C）對ASD患兒進(jìn)行發(fā)育情況評估。該量表分為0～2歲和0～8歲兩個部分，0～2歲部分由“A粗大運(yùn)動、B個人-社會、C聽力-語言、D手眼協(xié)調(diào)、E視覺表現(xiàn)”5個領(lǐng)域組成，0～8歲部分在此基礎(chǔ)上增加了“F實(shí)際推理”GDS-C總商和每個分量表商的均值均為100分，標(biāo)準(zhǔn)差15分?？偵袒蚍至勘砩?lt;70分，提示兒童整體發(fā)育水平或某一能區(qū)落后于同齡健康兒童2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，預(yù)示存在顯著發(fā)育落后[14]。

1.2.3 血清25（OH）D、葉酸水平檢測 所有患兒均采取清晨空腹肘靜脈血。血清25（OH）D水平測定采用高效液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜分析法；血清葉酸水平測定采用化學(xué)發(fā)光法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理選擇SPSS 23.0軟件，采用Kolmogorov-Smirnow檢驗(yàn)樣本的正態(tài)性，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[例（%）]表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。計(jì)量資料的相關(guān)性分析，采用Pearson相關(guān)性分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ASD組與正常組一般資料及血清25（OH）D、葉酸水平比較 ASD組與正常組性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；ASD組血清25（OH）D、葉酸水平均低于正常組（P<0.05）。見表1。

2.2 ASD組CARS評分、GDS-C評分及與血清

25（OH）D、葉酸水平之間的相關(guān)性 ASD組CARS評分為（33.11±2.01）分，GDS-C評分為（58.49±10.70）分。血清25（OH）D、葉酸水平與CARS評分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.630、-0.567，P<0.05），與GDS-C評分均呈正相關(guān)（r=0.452、0.393，P<0.05），見表2。

3 討論

維生素D是一種類固醇激素，在體內(nèi)發(fā)揮作用主要是通過促進(jìn)小腸對鈣的吸收進(jìn)而調(diào)節(jié)多種生理功能。研究證明，維生素D3能誘導(dǎo)許多動物的腸黏膜產(chǎn)生一種專一的鈣結(jié)合蛋白，增加動物腸黏膜對鈣離子的通透性，促進(jìn)鈣在腸內(nèi)的吸收。維生素D的主要功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣、磷代謝，維持血鈣和血磷的水平，從而維持牙齒和骨骼的正常生長就發(fā)育。同時，維生素D還介導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞增殖、神經(jīng)傳遞、氧化應(yīng)激和免疫功能[15]。其通過抗有絲分裂特性及調(diào)節(jié)細(xì)胞周期蛋白和神經(jīng)營養(yǎng)因子（神經(jīng)生長因子、膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營養(yǎng)因子）的表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)元成熟和分化、調(diào)節(jié)腦內(nèi)鈣信號及營養(yǎng)和保護(hù)神經(jīng)等作用[16]。在西蒙斯基金會孤獨(dú)癥研究計(jì)劃的數(shù)據(jù)庫中發(fā)現(xiàn)了223個與ASD發(fā)病有關(guān)的基因是維生素D的敏感基因[17]，這表明ASD的發(fā)生可能與維生素D有關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與正常組相比，ASD組血清25（OH）D水平降低，且與GDS-C量表評分呈正相關(guān)，與CARS量表評分呈負(fù)相關(guān)。這與董涵宇等[18]的研究結(jié)果相似，ASD患兒血清25（OH）D水平與正常兒童相比呈降低狀態(tài)，其水平降低與神經(jīng)元細(xì)胞損傷有關(guān)。體內(nèi)25（OH）D對維持周圍神經(jīng)網(wǎng)的完整性至關(guān)重要，其水平降低將破壞網(wǎng)絡(luò)完整性、干擾神經(jīng)回路功能，并阻礙記憶和思維等認(rèn)知過程[19]。另外，有研究者對瑞典的58例患有ASD的兒童進(jìn)行了臍帶血25（OH）D的濃度檢測，結(jié)果明顯低于未患病的雙胞胎兄弟[20]，這同樣表明了ASD的發(fā)生與25（OH）D水平降低有關(guān)。Jia等[21]的研究顯示ASD患兒核心癥狀的嚴(yán)重程度會隨著患兒血清25（OH）D水平的變化而波動，這提示當(dāng)血清25（OH）D水平下降的越多，孤獨(dú)癥患兒核心癥狀越明顯。當(dāng)血清中25（OH）D水平降低時，將導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，影響神經(jīng)傳遞和基因表達(dá)，維生素D還通過其對谷氨酸和鈣信號的影響，對大腦產(chǎn)生毒性作用，造成神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育遲滯，嚴(yán)重影響認(rèn)知水平的發(fā)育，加重患兒病情[22]。

葉酸是一種人體自身無法合成的水溶性B族維生素，以不同濃度天然存在于各種食物中，是支持多種生理過程的必需營養(yǎng)素。葉酸在體內(nèi)進(jìn)行一系列的轉(zhuǎn)化從而參與DNA、RNA、蛋白質(zhì)等甲基化反應(yīng)，甲基化反應(yīng)在大腦神經(jīng)發(fā)育過程中具有調(diào)控神經(jīng)干細(xì)胞增殖、神經(jīng)元和神經(jīng)角質(zhì)細(xì)胞分化的作用[23]。同時，葉酸可直接調(diào)控一碳單位的代謝，參與同型半胱氨酸的再甲基化和轉(zhuǎn)硫反應(yīng)，進(jìn)而調(diào)控人體氧化應(yīng)激水平。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱ASD兒童較正常兒童血清同型半胱氨酸水平高，而血清葉酸濃度是同型半胱氨酸水平的重要決定因素，同時，二者水平呈現(xiàn)反比關(guān)系[24-26]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)ASD組血清葉酸水平低于正常組，且與GDS-C量表評分呈正相關(guān)，與CARS量表評分呈負(fù)相關(guān)，這同樣說明當(dāng)血清葉酸水平下降的越多，孤獨(dú)癥患兒發(fā)育越差、核心癥狀越明顯。孫藝等[27]的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，ASD兒童的血清葉酸水平較正常兒童降低，與本研究結(jié)果一致。據(jù)統(tǒng)計(jì)，十分之九的孤獨(dú)癥患兒存在飲食問題，食物的選擇導(dǎo)致葉酸的攝入不足，葉酸水平的降低加速了神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，阻礙了腦組織神經(jīng)元DNA損傷修復(fù)和細(xì)胞核內(nèi)的核苷合成，繼而促進(jìn)了ASD發(fā)生。James等[28]的一項(xiàng)研究顯示，在腦脊液中5-甲基四氫葉酸水平較低的ASD的兒童中補(bǔ)充葉酸，可使葉酸水平正常化，并緩解了ASD的癥狀。蔡小凡等[29]利用Gesell發(fā)育量表評估了244例ASD患兒的發(fā)育水平，并和血清葉酸水平進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示呈正相關(guān)關(guān)系。當(dāng)葉酸水平降低時，海馬神經(jīng)元數(shù)量可能隨之減少，造成分化異常，同時也將引起神經(jīng)生長因子表達(dá)下調(diào)，進(jìn)一步引起認(rèn)知功能障礙，最終加重患兒核心癥狀及影響發(fā)育水平。

綜上所述，ASD的發(fā)生及發(fā)展可能與血清

25（0H）D、葉酸的缺乏有關(guān)，可據(jù)此開展ASD在藥物方向的康復(fù)方式。本研究屬于橫斷面研究，未進(jìn)行長期隨訪，未來可就此繼續(xù)探討。

參考文獻(xiàn)

[1] GENOVESE A，BUTLER M G.Clinical assessment，genetics，and treatment approaches in autism spectrum disorder（ASD）[J].Int J Mol Sci，2020，21（13）：4726.

[2] KODAK T，BERGMANN S.Autism spectrum disorder：characteristics，associated behaviors，and early intervention[J].Pediatr Clin North Am，2020，67（3）：525-535.

[3] MAENNER M J，SHAW K A，BAIO J，et al.Prevalence of autism spectrum disorder among children aged 8 years—autism and developmental disabilities monitoring Network，11 sites，United States，2016[J].MMWR Surveill Summ，2020，69（4）：1-12.

[4] ZHOU H， XU X， YAN W，et al.Prevalence of autism spectrum disorder in China：a nationwide multi-center population-based study among children aged 6 to 12 years[J].Neuroscience Bulletin，2020，36（9）：961-971.

[5] GARCíA-SERNA A M，MORALES E.Neurodevelopmental effects of prenatal vitamin D in humans：systematic review and meta-analysis[J].Mol Psychiatry，2020，25（10）：2468-2481.

[6] LEE B K，EYLES D W，MAGNUSSON C，et al.Developmental vitamin D and autism spectrum disorders：findings from the Stockholm Youth Cohort[J].Mol Psychiatry，2019，26：1578-1588.

[7] KREBS N F，LOZOFF B，GEORGIEFF M K.Neurodevelopment：the impact of nutrition and inflammation during infancy in low-resource settings[J].Pediatrics，2017，139：S50-S58.

[8] STRAIN J J，BONHAM M P，DUFFY E M，et al.Nutrition and neurodevelopment：the search for candidate nutrients in the Seychelles child development nutrition study[J].Neurotoxicology，2020，81：300-306.

[9] SCHWARZENBERG S J，GEORGIEFF M K，Committee on Nutrition.Advocacy for improving nutrition in the first 1000 days to support childhood development and adult health[J/OL].Pediatrics，2018，141（2）：e20173716.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29358479/.

[10]吳梅榮，熊忠貴，金正江，等.25-羥維生素D維生素B12及葉酸對2～6歲孤獨(dú)癥譜系障礙兒童智力及核心癥狀的影響[J].中國婦幼保健，2021，36（11）：2443-2446.

[11]李廷玉.營養(yǎng)素信號通路作為孤獨(dú)癥譜系障礙生物標(biāo)志的進(jìn)展和思考[J].中國兒童保健雜志，2022，30（4）：349-351.

[12] American Psychiatric Association.Diagnostic and statistical manual of mental disorders，fifth edition[M].Washington DC：American Psychiatric Association，2013：50-51.

[13]陳艷琳，龔建華，龔江偉，等.3～6歲孤獨(dú)癥譜系障礙兒童醫(yī)教結(jié)合康復(fù)的療效初探[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2018，39（3）：343-345，349.

[14]杜瑜，毛正歡，王慧，等.中文版Griffiths發(fā)育評估量表在2～4歲孤獨(dú)癥譜系障礙兒童中的應(yīng)用研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2021，43（9）：816-820.

[15] ALI A，CUI X，EYLES D.Developmental vitamin D deficiency and autism：putative pathogenic mechanisms[J].J Steroid Biochem Mol Biol，2018：108-118.

[16] CUI X，GOOCH H，PETTY A，et al.Vitamin D and the brain：genomic and non-genomic actions[J].Mol Cell Endocrinol，2017：131-143.

[17] TRIFONOVA E A，KLIMENKO A I，MUSTAFIN Z S，et al.

The mTOR signaling pathway activity and vitamin d availability control the expression of most autism predisposition genes[J].Int J Mol Sci，2019，20（24）：6332.

[18]董涵宇，王冰，李洪華，等.孤獨(dú)癥譜系障礙患兒維生素D水平與孤獨(dú)癥核心癥狀相關(guān)性研究[J].中華兒科雜志，2017，55（12）：916-919.

[19] MATTA S M，HILL-YARDIN E L，CRACK P J.The influence of neuroinflammation in autism spectrum disorder[J].Brain Behav Immun，2019，79：75-90.

[20] FERNELL E，BEJEROT S，WESTERLUND J，et al.Autism spectrum disorder and low vitamin D at birth：a sibling control study[J].Mol Autism，2015，6：3.

[21] JIA F，SHAN L，WANG B，et al.Fluctuations in clinical symptoms with changes in serum 25（OH）vitamin D levels in autistic children：three cases report[J].Nutr Neurosci，2019，12：863-866.

[22] SASS L，VINDING R K，STOKHOLM J，et al.High-dose vitamin D supplementation in pregnancy and neurodevelopment in childhood：a prespecified secondary analysis of a randomized clinical trial[J/OL].JAMA Netw Open，2020，3（12）：e2026018.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33289844/.

[23] HARLAN DE CRESCENZO A，PANOUTSOPOULOS A A，

TAT L，et al.Deficient or excess folic acid supply during pregnancy alter cortical neurodevelopment in mouse offspring[J].Cereb Cortex，2021，1：635-649.

[24] GUO B Q，LI H B，DING S B.Blood homocysteine levels in children with autism spectrum disorder：an updated systematic review and meta-analysis[J].Psychiatry Res，2020，219：113283.

[25] KAYE A D，JEHA G M，PHAM A D，et al.Folic acid supplementation in patients with elevated homocysteine levels[J].Adv Ther，2020，37（10）：4149-4164.

[26] PRZYBYCIEN-GAWEDA P M，LEE T S，LIM W S，et al.

One-carbon metabolism biomarkers and risks of incident neurocognitive disorder among cognitively normal older adults[J].Nutrients，2022，14（17）：3535.

[27]孫藝，梁爽，孫彩虹，等.孤獨(dú)癥譜系障礙患兒血清葉酸及其代謝產(chǎn)物與維生素B12水平狀況[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2018，39（3）：331-334.

[28] JAMES S J，MELNYK S，F(xiàn)UCHS G，et al.Efficacy of methylcobalamin and folinic acid treatment on glutathione redox status in children with autism[J].Am J Clin Nutr，2009，89（1）：425-430.

[29]蔡小凡，郭敏，劉李燕，等.葉酸和維生素B12與孤獨(dú)癥譜系障礙兒童癥狀和發(fā)育水平相關(guān)性研究[J].中國實(shí)用兒科雜志，2021，36（7）：514-517.

（收稿日期：2022-12-30） （本文編輯：田婧）