賈林（天津市紅橋醫(yī)院,天津 300131）

貓、鼠是非常常見的動(dòng)物，在與其接觸時(shí)難免會(huì)被咬傷。由于在被貓、鼠致傷后，傷口創(chuàng)面很容易感染破傷風(fēng)梭菌，如果未接種相關(guān)疫苗，便有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，甚至有可能導(dǎo)致患者臨床死亡。在被貓、鼠致傷后應(yīng)當(dāng)及時(shí)到醫(yī)院接種破傷風(fēng)疫苗，盡可能降低感染破傷風(fēng)梭菌的概率，避免病菌侵入人體給患者造成不可逆的損傷。此外，還需要盡快接種狂犬病疫苗，從而預(yù)防狂犬病的發(fā)作[1]。從我國(guó)《狂犬病預(yù)防控制技術(shù)指南》中可以發(fā)現(xiàn)，由于貓致傷而引起狂犬病的概率比較高，占全部狂犬病病例中的5%，雖然被貓、鼠致傷后引起狂犬病的概率比較小，但仍然不能有所忽視。盡管狂犬病疫苗以及破傷風(fēng)疫苗均有著比較高的安全性，但在臨床上的聯(lián)合應(yīng)用安全性尚無(wú)明確的結(jié)論[2]。為了確保在被貓、鼠致傷后能夠聯(lián)合注射狂犬疫苗和破傷風(fēng)疫苗，并且具備比較高的藥物安全性，需要繼續(xù)深入開展相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)研究，本次研究選擇60例患者展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年1月-2022年1月期間由于被貓、鼠致傷到本院接種狂犬疫苗和破傷風(fēng)疫苗的患者中隨機(jī)選取60例，利用電腦隨機(jī)分配的方式，將全部患者平均分為兩組，其中對(duì)照組30例，觀察組30例。對(duì)照組中有男性患者20例，女性患者10例，年齡16-49歲，平均年齡（37.4±7.5）歲，被貓、鼠致傷病程為2-14h；觀察組中有男性患者21例，女性患者9例，年齡11-45歲，平均年齡（32.3±4.2）歲，被貓、鼠致傷病程為1-10h。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。為了確保臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果的真實(shí)性與科學(xué)性，所有參與本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)研究的患者均自愿簽署了知情同意書，未成年人則在征求了其監(jiān)護(hù)人同意的基礎(chǔ)上，共同簽署了知情同意書。所有患者均不存在狂犬疫苗、破傷風(fēng)疫苗相關(guān)接種禁忌證，患者不存在對(duì)人免疫球蛋白過(guò)敏或有其他嚴(yán)重過(guò)敏史情況；不存在對(duì)狂犬疫苗相關(guān)藥物成分過(guò)敏的情況，比如，藥物輔料、硫酸慶大霉素；患者不存在嚴(yán)重慢性疾??；患者不處于慢性疾病的急性發(fā)作期；患者不存在發(fā)熱情況；患者不存在進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病等情況。

1.2 方法 對(duì)照組：本組患者在被貓、鼠致傷后單獨(dú)接種狂犬疫苗。在接種疫苗之前對(duì)患者被貓、鼠致傷患處進(jìn)行清潔消毒處理，可以使用流動(dòng)清水或者使用流動(dòng)的肥皂水進(jìn)行清洗，然后再使用碘伏進(jìn)行擦拭處理。在接種狂犬疫苗前需要對(duì)患者上臂三角肌部位進(jìn)行清潔處理，然后按照狂犬病人免疫球蛋白（20IU/kg）給藥注射。為了確保被貓、鼠致傷患者能夠較好地預(yù)防狂犬病發(fā)作，在患者高風(fēng)險(xiǎn)暴露后24小時(shí)內(nèi)完成第一針接種，可選擇“5針?lè)ā苯臃N疫苗，分別按第0、3、7、14、28天順序接種，共5次，每次接種1劑；也可選擇“2-1-1”接種疫苗，按0、7、21天順序分3次接種，共4針，當(dāng)日接種2劑，左右臂各1劑，第7天和第21天各接種1劑。在患者接種完畢后，將其帶至留觀室觀察30min，以防出現(xiàn)疫苗接種后的相關(guān)不良反應(yīng)。

觀察組：該組患者在接種狂犬疫苗的同時(shí)，接種破傷風(fēng)疫苗。在患者接種破傷風(fēng)疫苗前，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行皮試，確認(rèn)患者是否對(duì)破傷風(fēng)疫苗存在過(guò)敏反應(yīng)。在進(jìn)行過(guò)敏皮試時(shí)，需要在手腕內(nèi)側(cè)皮下進(jìn)行皮試，注射0.05ml被稀釋后的抗毒素，然后觀察30min左右。如果患者皮試周圍未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則證明可以接種破傷風(fēng)疫苗，否則不予正常接種，而是要采取脫敏注射法，同時(shí)準(zhǔn)備好急救搶救措施。將患者待注射部位的臀部肌肉進(jìn)行清潔消毒處理，如果注射藥物為破傷風(fēng)人體免疫球蛋白，預(yù)防劑量為250IU，如果患者被貓、鼠致傷的創(chuàng)面比較大或者污染比較嚴(yán)重，則需要對(duì)其適當(dāng)加大注射藥物劑量，最高劑量需要控制在6000IU。對(duì)于部分注射破傷風(fēng)抗毒素的患者來(lái)說(shuō)，需要選擇在上臂三角肌進(jìn)行肌肉注射，注射劑量為1500-3000IU，如果患者的貓、鼠致傷創(chuàng)面較大，存在比較高的感染風(fēng)險(xiǎn)，則需要適當(dāng)增加疫苗藥物注射劑量。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 在患者接種后對(duì)患者是否出現(xiàn)臨床不良反應(yīng)進(jìn)行觀察，將不良反應(yīng)劃分為全身不良反應(yīng)以及局部不良反應(yīng)兩種情況。如果患者在接種破傷風(fēng)疫苗后出現(xiàn)情緒煩躁、出冷汗、惡心嘔吐、劇烈腹痛、血壓下降、昏迷休克等情況，則可以判定為出現(xiàn)破傷風(fēng)全身不良反應(yīng)情況，而出現(xiàn)蕁麻疹、注射部位紅斑或者水腫等情況，則可以將其判定為身體局部不良反應(yīng)。如果患者在接種狂犬疫苗后出現(xiàn)注射部位紅腫、發(fā)癢等情況，則判定其屬于身體局部不良反應(yīng)；如果患者出現(xiàn)中高度發(fā)熱，或者出現(xiàn)過(guò)敏性皮疹、過(guò)敏性休克、過(guò)敏性紫癜、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，以及輕度發(fā)熱、無(wú)力、嘔吐、肌肉酸痛等情況時(shí)，便可以判定屬于全身不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS20.0軟件對(duì)接種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。用“%”指標(biāo)表示接種疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者接種疫苗后出現(xiàn)全身不良反應(yīng)以及局部不良反應(yīng)情況對(duì)比：在對(duì)本次臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)全部患者接種疫苗后的臨床不良反應(yīng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組患者接種狂犬疫苗后出現(xiàn)全身不良反應(yīng)為1例（3.33%），出現(xiàn)局部不良反應(yīng)為4例（13.33%）。其中出現(xiàn)全身不良反應(yīng)的患者情況為輕度發(fā)熱，出現(xiàn)局部不良反應(yīng)的患者為注射部位紅腫（2例：6.67%）及注射部位發(fā)癢（2例：6.67%）；觀察組患者接種聯(lián)合疫苗后出現(xiàn)全身不良反應(yīng)為2例（6.67%），出現(xiàn)局部不良反應(yīng)為3例（10.00%）。其中全身不良反應(yīng)患者的情況為出冷汗（1例：3.33%）、血壓下降（1例：3.33%），出現(xiàn)局部不良反應(yīng)患者的情況為小塊蕁麻疹（1例：3.33%）、注射部位紅斑（1例：3.33%）、注射部位水腫（1例：3.33%）。從統(tǒng)計(jì)學(xué)的角度來(lái)看，這兩組接種疫苗后的全身不良反應(yīng)以及局部不良反應(yīng)的對(duì)比不具備顯著差異性，因此對(duì)比差異不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。如表1所示。

表1 患者接種疫苗后出現(xiàn)全身不良反應(yīng)以及局部不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

貓、鼠致傷后應(yīng)當(dāng)立即接種狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗，這是降低患者感染破傷風(fēng)以及狂犬病概率的重要措施。從狂犬病以及破傷風(fēng)的臨床醫(yī)學(xué)發(fā)病角度來(lái)看，這兩種疾病在臨床上存在一定致死率，而且存在較長(zhǎng)的潛伏期，潛伏期可達(dá)15年左右，一旦發(fā)病，致死率會(huì)達(dá)到100%，幾乎不具備治愈的可能性，屬于一種比較典型的“可防不可治”的傳染性疾病。如果疫苗接種不及時(shí)、種類不完全，很有可能給患者身心健康造成嚴(yán)重危害[3]。通常情況下，在患者被貓、鼠致傷后到醫(yī)院接種疫苗時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)主動(dòng)告知其需要聯(lián)合接種狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗，但有不少患者錯(cuò)誤地認(rèn)為無(wú)需接種破傷風(fēng)疫苗，只是單獨(dú)接種狂犬疫苗。也有部分患者盡管聽取了醫(yī)護(hù)人員的接種意見，但為了減少頻繁接種疫苗所帶來(lái)的麻煩，會(huì)采取同時(shí)接種狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗的情況，而未采取錯(cuò)峰接種兩種疫苗的方案，這樣便有可能導(dǎo)致個(gè)別特殊體質(zhì)患者在疫苗接種后出現(xiàn)不良反應(yīng)[4]。

從貓、鼠致傷后聯(lián)合接種狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗患者的不良反應(yīng)發(fā)生概率來(lái)看，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率比較低，而且局部不良反應(yīng)的出現(xiàn)幾率要略高于全身不良反應(yīng)[5]。聯(lián)合接種疫苗患者的不良反應(yīng)大多集中在出冷汗、血壓下降、局部區(qū)域小塊蕁麻疹、注射部位紅斑以及注射部位水腫等方面，在30例聯(lián)合接種狂犬疫苗和破傷風(fēng)疫苗的患者中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為16.67%（5例）。而且發(fā)生不良反應(yīng)的患者大多集中在未成年、體弱多病以及老年人群體中，絕大多數(shù)中青年以及機(jī)體免疫力較高的被貓、鼠致傷患者在聯(lián)合接種疫苗后并不會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)[6]。

盡管狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗導(dǎo)致接種者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率比較低，但這兩種疫苗在接種前需要做好相關(guān)準(zhǔn)備工作，比如，禁忌證調(diào)查以及過(guò)敏皮試測(cè)驗(yàn)[7]。護(hù)理人員還需要在對(duì)患者進(jìn)行傷口處理的同時(shí)，開展相對(duì)應(yīng)的護(hù)理工作。護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)為患者建立專門的疫苗接種檔案，并且針對(duì)疫苗聯(lián)合接種進(jìn)行健康宣教，對(duì)患者講解聯(lián)合接種狂犬疫苗和破傷風(fēng)疫苗的可行性與必要性，告知患者疫苗接種后有可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，以及這些不良反應(yīng)都屬于正常且輕微的現(xiàn)象，避免患者過(guò)于擔(dān)心。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理，安撫患者緊張的情緒，使其消除恐懼感，做好患者不良情緒的引導(dǎo)，讓患者知道不能僅單獨(dú)注射狂犬疫苗，而是要盡可能采取聯(lián)合接種的方案，提高患者對(duì)于疫苗接種的知曉水平。在接種狂犬疫苗前，需要確認(rèn)患者是否存在對(duì)硫酸慶大霉素過(guò)敏的情況，對(duì)于正處于慢性疾病急性發(fā)作期的患者或者高熱患者，應(yīng)當(dāng)禁止對(duì)其接種。在接種后還需要禁止飲酒，不能采取臀部肌肉注射以及靜脈注射的方式，而是要采取上臂三角肌肌肉注射的方式[8]。全程免疫共需要接種5劑，分別在被貓、鼠致傷的當(dāng)日、第3日、第7日、第14日以及第28日完成余下針劑的接種任務(wù)。如果遇到特殊情況，還需要增加狂犬疫苗接種首劑劑量，比如，存在免疫缺陷的患者、致傷后48h才接受狂犬疫苗第一劑的群體。

在接種破傷風(fēng)疫苗前，需要確認(rèn)被貓、鼠致傷患者是否存在對(duì)破傷風(fēng)人免疫球蛋白過(guò)敏，或者對(duì)破傷風(fēng)抗毒素過(guò)敏的情況，這就需要采取過(guò)敏皮試測(cè)驗(yàn)進(jìn)行查明。在進(jìn)行皮試時(shí)，可以選擇患者腕部?jī)?nèi)側(cè)皮下進(jìn)行試敏檢測(cè)，如果患者不存在過(guò)敏反應(yīng)，則可以正常接種，接種位置為臀部肌肉，采取肌肉注射方式。如果患者存在藥物過(guò)敏情況，則需要采取脫敏注射法。在接種疫苗后，需要留觀30min以上，排除存在過(guò)敏反應(yīng)的情況，一旦患者中途出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，則應(yīng)當(dāng)根據(jù)其過(guò)敏反應(yīng)特征表現(xiàn)，采取相對(duì)應(yīng)的應(yīng)急處理方法。如果為局部不良反應(yīng)，則可以繼續(xù)觀察患者不良反應(yīng)的發(fā)展情況；如果屬于全身不良反應(yīng)，則應(yīng)當(dāng)對(duì)其采取必要的急救搶救措施[9]。

從臨床醫(yī)學(xué)的角度來(lái)看，狂犬疫苗以及破傷風(fēng)疫苗均可以在致傷暴露前采取免疫程序，也就是進(jìn)行預(yù)防性接種。狂犬疫苗的預(yù)防接種群體主要集中在獸醫(yī)、動(dòng)物飼養(yǎng)者、狂犬病醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)專業(yè)人員等群體，可以在第0天、第7天、第21天或者第28天分別接種一劑狂犬疫苗，全程免疫接種共3劑。而在進(jìn)行破傷風(fēng)疫苗預(yù)防性接種時(shí)，可以采用破傷風(fēng)人免疫球蛋白或者破傷風(fēng)抗毒素，如果使用破傷風(fēng)人免疫球蛋白疫苗，那么兒童和成人預(yù)防劑量為250IU；如果使用破傷風(fēng)抗毒素，那么兒童和成人的預(yù)防劑量應(yīng)當(dāng)為1500-3000IU[10]。

此外，在完成狂犬疫苗和破傷風(fēng)疫苗聯(lián)合接種后，應(yīng)當(dāng)做好飲食護(hù)理工作，囑患者最好能夠不食用辛辣食物、戒煙酒、不飲濃茶48h，避免在注射疫苗后進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，這樣能夠有效降低不良反應(yīng)發(fā)生概率。而且，醫(yī)護(hù)人員還需要做好疫苗接種患者的心理護(hù)理工作，避免患者在被貓、鼠致傷后出現(xiàn)焦慮、恐慌情緒。如果患者在離開留觀室后出現(xiàn)不良反應(yīng)，可以到醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)詢并接受不良反應(yīng)安全性評(píng)估，以防出現(xiàn)嚴(yán)重全身不良反應(yīng)的情況。