韓丹楓,趙蕓,吳雪芳,湯美珠,程鈺婷（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫兒童醫(yī)院,江蘇 無錫 214000）

近年來，急性腹膜炎發(fā)病率明顯增多，尤其是兒童，病癥相對(duì)嚴(yán)重，預(yù)后較差，嚴(yán)重影響患兒的身心健康。臨床上主要采用手術(shù)治療，但由于手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加上患兒年紀(jì)小、思維認(rèn)知能力不足，容易產(chǎn)生機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，降低其治療依從性，從而影響預(yù)后效果。常規(guī)護(hù)理以基礎(chǔ)護(hù)理為主，更多的是重視對(duì)疾病的基礎(chǔ)護(hù)理，缺乏針對(duì)性和預(yù)見性，無法滿足患兒的護(hù)理需求，護(hù)理效果并不十分理想[1]。隨著人們對(duì)護(hù)理要求的不斷提高和護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，具有針對(duì)性的護(hù)理措施逐漸受到重視。視聽轉(zhuǎn)移是指從視覺和聽覺方面進(jìn)行刺激，轉(zhuǎn)移對(duì)方的注意力，從而取得其配合[2]。積極共情是指能夠理解、包容對(duì)方的情感表達(dá)，以取得對(duì)方的信任，達(dá)到共情的效果[3]。目前，視聽轉(zhuǎn)移聯(lián)合積極共情反饋干預(yù)在急性腹膜炎圍術(shù)期的相關(guān)研究比較少，基于此，本研究對(duì)急性腹膜炎手術(shù)患兒分別實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理、視聽轉(zhuǎn)移聯(lián)合積極共情反饋干預(yù)進(jìn)行對(duì)比觀察，以期為急性腹膜炎患兒的圍術(shù)期護(hù)理提供更多的思路，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月-2022年6月在我院小兒普外科接受手術(shù)治療的136例急性腹膜炎患兒隨機(jī)分組研究。對(duì)照組68例，男30例、女38例，年齡3-7歲，平均為（5.43±1.22）歲，觀察組68例，女33例、男35例，年齡3.5-7歲，平均為（5.58±1.43）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為急性腹膜炎。②均行手術(shù)治療。③病情平穩(wěn)，符合手術(shù)指征。④監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重先天性疾病者。②合并惡性腫瘤者。③合并凝血功能障礙者。④有腹部手術(shù)史者。⑤中途退出者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)，具體為：術(shù)前：①病情監(jiān)測(cè)。術(shù)前密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征變化，包括呼吸、體溫、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度等，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生處理。②健康宣教。術(shù)前，為患兒監(jiān)護(hù)人講解急性腹膜炎疾病、手術(shù)及護(hù)理的相關(guān)知識(shí)，或發(fā)放健康手冊(cè)，提高患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而取得監(jiān)護(hù)人的配合。③做好胃腸道準(zhǔn)備。告知監(jiān)護(hù)人手術(shù)具體時(shí)間，并囑咐其監(jiān)督患兒術(shù)前6-8h禁食，術(shù)前4h禁飲，做好胃腸道準(zhǔn)備工作。④心理干預(yù)。術(shù)前護(hù)理人員需做好患兒的心理工作，主動(dòng)與患兒溝通，討論患兒感興趣的話題，取得患兒的信任，并給予人性化關(guān)懷，消除其緊張、恐懼的心理。引導(dǎo)家屬對(duì)患兒進(jìn)行有效安撫，提高患兒的依從性。術(shù)中：密切監(jiān)測(cè)患兒各項(xiàng)生命體征變化，尤其是體溫，注意術(shù)中保暖，防止出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象。術(shù)后：①引流管管理。術(shù)后，密切觀察患兒的引流管，詳細(xì)記錄引流液的量、顏色等，防止引流管發(fā)生折疊、滑脫等情況。②術(shù)后補(bǔ)液。術(shù)后，根據(jù)患兒的情況，為患兒進(jìn)行補(bǔ)液，確?；純簷C(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入。遵醫(yī)囑給予抗炎、抗感染等治療。③飲食指導(dǎo)。指導(dǎo)家屬為患兒提供科學(xué)飲食，飲食以清淡、易消化為主，選擇高蛋白、高維生素、高纖維的食物，防止發(fā)生便秘。在飲食中，盡量不吃容易脹氣的食物。④切口護(hù)理。術(shù)后，需密切關(guān)注患兒手術(shù)切口的皮膚，觀察是否出現(xiàn)滲血、腫脹等情況，確保手術(shù)切口干燥清潔，并及時(shí)更換敷料，防止切口感染。

在此基礎(chǔ)上，給予觀察組視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式，具體為：（1）組建干預(yù)小組，組員為主治醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、科室護(hù)士5名。①專業(yè)培訓(xùn)。對(duì)小組成員進(jìn)行視聽轉(zhuǎn)移、積極共情反饋的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：視聽轉(zhuǎn)移、積極共情理念、急性腹膜炎手術(shù)護(hù)理等相關(guān)知識(shí)。通過講座、現(xiàn)場(chǎng)示范、案例討論等方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高組員的知識(shí)掌握程度和綜合能力。②制定干預(yù)目標(biāo)。經(jīng)過培訓(xùn)后，再參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，明確認(rèn)知、情感、行為方面的護(hù)理措施，并制定干預(yù)方案。（2）方案措施。①視聽轉(zhuǎn)移干預(yù)。由干預(yù)小組負(fù)責(zé)動(dòng)畫視頻的制作。首先構(gòu)建框架、撰寫劇本，包括急性腹膜炎成因、治療、護(hù)理、飲食等方面，撰寫視頻配音稿，并進(jìn)行視頻制作。制作完成后，由護(hù)士長(zhǎng)和主任審核并提出修改意見，多次修改并審核通過后，保存最終版視頻動(dòng)畫。在病房電視上播放或讓監(jiān)護(hù)人手機(jī)下載，在患兒疼痛或依從性差時(shí)讓其觀看，分散患兒注意力的同時(shí)還能提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而緩解患兒緊張、恐懼等心理，提高依從性。對(duì)于不喜歡觀看視頻動(dòng)畫的患兒，以播放音樂或故事等方法轉(zhuǎn)移其注意力。②積極共情反饋。入院后，主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士在查房時(shí)，主動(dòng)與患兒交流，通過眼神、語言、肢體動(dòng)作獲得患兒的信任，并成為患兒的朋友，同時(shí)向監(jiān)護(hù)人了解患兒的脾性、喜好、情緒等。在與患兒交流的過程中，采用語言鼓勵(lì)、眼神示意、溫柔撫摸等方式對(duì)患兒情感、行為表現(xiàn)做出共情反應(yīng)和反饋。分享其他患兒的案例時(shí)，應(yīng)采用通俗易懂的語言、豐富多彩的表情等方式表達(dá)，引起孩子共鳴，發(fā)揮榜樣力量，提高患兒依從性。在與患兒的交流溝通過程中，護(hù)理人員需要從患兒角度思考問題，整理評(píng)估患兒的認(rèn)知、表情、行為情況，向其傳遞積極、樂觀的情感，幫助其消除緊張、畏懼等情緒。③疼痛干預(yù)。對(duì)于疼痛恐懼的患兒，術(shù)后定期評(píng)估疼痛程度，并開展相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施。輕度疼痛者采用注意力轉(zhuǎn)移法，如通過看電視、聽音樂、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移注意力；中度疼痛者則采用物理療法，如冷敷、按摩等方法緩解疼痛；在疼痛發(fā)生時(shí)，讓患兒盡量制動(dòng)休息，減少疼痛刺激。重度疼痛者則遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物治療，以緩解疼痛。同時(shí)，告知監(jiān)護(hù)人給予患兒正面支持，多鼓勵(lì)患兒，使患兒獲得更多的家庭情感支持。

兩組患兒均進(jìn)行為期8-15d的干預(yù)和3個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①血清炎癥指標(biāo)：分別在干預(yù)前后采集患兒3ml外周靜脈血，離心分離后，采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）水平。②術(shù)后疼痛：分別在術(shù)后6h、12h、48h、72h時(shí)采用兒童疼痛行為量表（FLACC）[4]評(píng)估患兒的疼痛程度，量表包括表情、哭泣、肢體運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)、可安慰性，每項(xiàng)內(nèi)容按0-2分評(píng)分，總分0-10分，分值越低則表示疼痛程度越小。③依從性：分別在干預(yù)前、干預(yù)后采用科室自制的治療依從性問卷表評(píng)估患兒的依從性，包括用藥、行為、情感三個(gè)維度，每個(gè)維度0-10分，分值越高表示依從性越高。④護(hù)理滿意度：干預(yù)結(jié)束后，發(fā)放科室自制滿意度調(diào)查問卷評(píng)估護(hù)理滿意度。共發(fā)放問卷136份，回收有效問卷136份，回收率為100.00%。滿分為100分，85-100分為非常滿意、60-84分為滿意、低于60分為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清炎性因子水平變化比較 干預(yù)前，兩組血清炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CRP、IL-6、IL-8水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后的血清炎性因子水平變化比較(±s)

表1 兩組干預(yù)前后的血清炎性因子水平變化比較(±s)

組別 例數(shù) 時(shí)間 CRP（mg/L） IL-8（μg/L） IL-6（ng/L）觀察組 68 干預(yù)前 40.75±8.66 36.88±5.62 27.35±5.71干預(yù)后 18.69±5.21 17.71±3.82 17.34±2.16 t - - 13.096 16.926 9.838 P - - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 68 干預(yù)前 40.68±8.images/BZ_125_855_1629_856_1630.png71 36.91±5.46 27.76±5.63干預(yù)后 24.65±5.96 24.75±3.28 22.45±3.55 t - - 9.113 11.455 4.787 P - - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t/P兩組干預(yù)前比較 - - 0.034/0.973 0.023/0.982 0.307/0.759 t/P兩組干預(yù)后比較 - - 4.517/0.001 8.389/0.001 7.378/0.001

2.2 兩組術(shù)后疼痛情況比較 觀察組術(shù)后6h、12h、48h、72h時(shí)的FLACC評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段的FLACC評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間段的FLACC評(píng)分比較(±s,分)

組別 例數(shù) 6h 12h 48h 72h觀察組 68 5.46±1.19 3.39±1.64 2.42±1.28 1.54±0.64對(duì)照組 68 6.81±1.25 5.15±1.22 4.61±1.69 3.15±1.34 t-5.531 6.088 7.304 7.666 P-0.001 0.001 0.001 0.001

2.3 兩組患兒依從性比較 干預(yù)前，兩組患兒的依從性評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組患兒的依從性評(píng)分比較(±s,分)

表3 干預(yù)前后兩組患兒的依從性評(píng)分比較(±s,分)

組別(n＝68) 時(shí)間 行為 用藥 情感觀察組 干預(yù)前 3.72±1.81 3.89±1.51 3.93±1.72干預(yù)后 7.15±1.42 7.21±1.29 7.18±1.64 t-22.682 20.843 15.769 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 干預(yù)前 3.68±1.59 3.86±1.37 3.89±1.65干預(yù)后 5.78±1.44 5.82±1.63 5.94±1.39 t-10.955 11.411 10.023 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t/P兩組干預(yù)前比較 - 0.156/0.876 0.439/0.781 0.801/0.449 t/P兩組干預(yù)后比較 - 7.440/0.001 5.499/0.001 6.980/0.001

2.4 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

急性腹膜炎是臨床常見的外科急腹癥，多由細(xì)菌感染、物理損傷等因素引起腹膜壁層損害，導(dǎo)致腹腔臟器感染、壞死等[5]。該病表現(xiàn)為腹壓痛、反跳痛、高熱、惡心、嘔吐等癥狀，嚴(yán)重者可造成全身出現(xiàn)中毒性反應(yīng)甚至休克。手術(shù)是急性腹膜炎的常用治療方法，通過手術(shù)可去除病灶、消除膿液、修補(bǔ)穿孔，但手術(shù)具有創(chuàng)傷性。為緩解患者術(shù)后疼痛，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，需在圍術(shù)期開展有效的護(hù)理干預(yù)措施[6]。雖然常規(guī)護(hù)理對(duì)術(shù)后疼痛、并發(fā)癥等情況有一定作用，但由于患兒年紀(jì)較小，認(rèn)知能力、情緒控制能力不高，導(dǎo)致依從性低，因此，如何有效轉(zhuǎn)移患兒的注意力，消除其恐懼成為臨床護(hù)理的難題。但隨著患者對(duì)護(hù)理要求的提高，常規(guī)護(hù)理已經(jīng)不能滿足其要求，需改變護(hù)理模式，完善護(hù)理措施，使護(hù)理更加全面化、規(guī)范化、人性化[7]。

CRP是非特異炎癥標(biāo)志物，有研究證實(shí)，當(dāng)機(jī)體受到感染或組織存在損傷時(shí)，CRP水平則急劇上升[8]。IL-6是多效性細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、分化，如果IL-6水平表達(dá)失調(diào)，則可引起多種疾病。IL-8是多功能因子，由Th1細(xì)胞分泌，其生物學(xué)功能無種屬特異性。有研究發(fā)現(xiàn)，IL-8可作用于不同細(xì)胞，促進(jìn)炎性反應(yīng)進(jìn)程，刺激血管的形成，與多種疾病的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)[9]。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的血清IL-6、CRP、IL-8水平低于對(duì)照組。結(jié)果說明，視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式可有效降低急性腹膜炎患兒的炎癥反應(yīng)，維持體征平穩(wěn)，有利于術(shù)后恢復(fù)。究其原因是視聽轉(zhuǎn)移聯(lián)合積極共情反饋模式不僅可通過視頻動(dòng)畫、音頻播放等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，幫助患兒緩解緊張、恐懼，護(hù)理人員還通過認(rèn)知、情感、行為等方面了解患兒的情緒狀態(tài)，與患兒積極共情，幫助患兒戰(zhàn)勝內(nèi)心的恐懼，提高其依從性，從而有利于減輕患兒炎性反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒行為、情感、用藥的依從性均高于對(duì)照組（P＜0.05）。一方面是由于患兒年紀(jì)較小，情感、行為、語言方面的表達(dá)能力不高，另一方面因護(hù)理人員缺乏較高的共情能力，無法準(zhǔn)確感知患兒的情感、需求，從而增加了護(hù)理難度。視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式中，視聽轉(zhuǎn)移是在特定環(huán)境下通過視頻、音頻等刺激大腦皮層，轉(zhuǎn)移注意力，調(diào)節(jié)情緒中樞，緩解患兒緊張情緒。積極共情反饋則由醫(yī)護(hù)人員采用交流、傾聽、撫摸等方式，給予患兒更多的理解、關(guān)愛，抓住患兒心理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)，可促使患兒敞開心扉、表達(dá)情感、宣泄情緒，從而提高依從性[10]。有研究證實(shí)，通過動(dòng)畫片、視頻、音頻等方法轉(zhuǎn)移患兒注意力，能夠緩解患兒對(duì)醫(yī)院環(huán)境、治療操作的緊張感、恐懼感，有效提高其依從性[11]。

疼痛是手術(shù)的常見并發(fā)癥，是一種術(shù)后不適癥狀，不僅令人產(chǎn)生不愉快的感受，還不利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)。本研究結(jié)果提示，術(shù)后6h、12h、48h、72h時(shí)，觀察組疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），說明視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式可有效減輕術(shù)后疼痛程度。究其原因，是由于患兒情感表達(dá)簡(jiǎn)單、直接，面對(duì)創(chuàng)傷時(shí)，往往表現(xiàn)為哭鬧、抗拒等行為，視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式以患兒為中心，給予患兒充分的理解與尊重，通過有效的溝通和干預(yù)，轉(zhuǎn)移其注意力，增強(qiáng)其愉悅感，滿足患兒的合理需求，從而有利于緩解其術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組（P＜0.05），結(jié)果說明視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋可有效提高患兒及家屬對(duì)護(hù)理措施的滿意度。究其原因，是由于該干預(yù)模式通過積極共情反饋，可準(zhǔn)確掌握患兒的內(nèi)心需求，引導(dǎo)患兒樹立正確的疾病認(rèn)知，視聽轉(zhuǎn)移又成功地轉(zhuǎn)移了患兒的注意力，從而減輕患兒的術(shù)后疼痛，有效提高其滿意度[12]。

綜上所述，視聽轉(zhuǎn)移與積極共情反饋聯(lián)合干預(yù)模式可有效減輕急性腹膜炎患兒術(shù)后疼痛，減少炎癥反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，能夠促進(jìn)患兒良好恢復(fù)，具有臨床推廣價(jià)值。