盧霞,黃凡,吳融,紀(jì)一平,趙婧秀,陳天龍,彭艷霞（.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 50405;.廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 50095）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是培養(yǎng)理論扎實(shí)、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的合格中醫(yī)住院醫(yī)師[1]。課堂上的傳統(tǒng)教學(xué)模式——以老師傳授知識(shí)為中心的教學(xué)模式（Lecture-Based Learning，LBL）易導(dǎo)致學(xué)生對(duì)上級(jí)形成依賴(lài)，缺乏獨(dú)立思考和對(duì)疾病的判斷能力，已不能滿(mǎn)足臨床教學(xué)的需求，越來(lái)越多的臨床教學(xué)單位選擇多模式教學(xué)[2-3]。在重癥康復(fù)科，病情復(fù)雜，涉及知識(shí)面廣，要求學(xué)生合作進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)系，更需要擁有獨(dú)立思考、自主學(xué)習(xí)的能力。加強(qiáng)重癥康復(fù)的教學(xué)，提高醫(yī)生及學(xué)生的理論知識(shí)與綜合臨床技能十分必要。國(guó)內(nèi)外研究[4-6]表明，盡早地進(jìn)行危重癥康復(fù)可減少I(mǎi)CU綜合征及其他并發(fā)癥，有利于提高患者后續(xù)的生活質(zhì)量。但目前康復(fù)科與重癥醫(yī)學(xué)科相對(duì)獨(dú)立，若要實(shí)現(xiàn)重癥康復(fù)，專(zhuān)業(yè)人才的培養(yǎng)必不可少[7]。目前已有較多的研究[8-9]表明，以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Team Based Learning，TBL）、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）在各科室的教學(xué)應(yīng)用中可提高學(xué)生的臨床積極性，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及綜合思維能力。故為探索TBL聯(lián)合CBL在重癥康復(fù)醫(yī)學(xué)科的實(shí)施效果，及聯(lián)合教學(xué)法對(duì)激發(fā)學(xué)生的潛能，培養(yǎng)學(xué)生合作精神，提高其發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、提出問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力的效果，本研究運(yùn)用以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（TBL）聯(lián)合以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（CBL）對(duì)中醫(yī)規(guī)培醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，觀察其有效性與進(jìn)步性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料 選取2021年3月1日-2021年8月31日于我院重癥康復(fù)科輪轉(zhuǎn)的規(guī)培一年級(jí)學(xué)生48名，依據(jù)學(xué)生入科時(shí)間，在3月、5月、7月分別抽取16名學(xué)生按分層隨機(jī)分組，并采用隨機(jī)數(shù)字表法將其納入觀察組24例、對(duì)照組24例。其中觀察組男生4名，女生20名，對(duì)照組男生5名，女生19名，觀察組與對(duì)照組年齡分別為（24±0.51）歲和（23±0.58）歲，已在院輪科時(shí)間分別為（8±4）個(gè)月、（8.5±4）個(gè)月，兩組學(xué)生一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均為2020年6月本科畢業(yè)生，規(guī)培開(kāi)始時(shí)間為2020年9月或10月；專(zhuān)業(yè)均為針灸推拿學(xué)；在重癥康復(fù)科病房計(jì)劃輪轉(zhuǎn)時(shí)間2個(gè)月；已簽署該院規(guī)培協(xié)議，確定規(guī)培年限為三年；愿意參加本試驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，且依從性較好。

1.1.3 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn) 未能按計(jì)劃完成2個(gè)月的輪科教學(xué)者；輪科期間因事或意外請(qǐng)假3天以上者；在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，提前結(jié)束規(guī)培者；在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，更換帶教組者。

1.2 教學(xué)方法 入科學(xué)生按《重癥康復(fù)病房學(xué)習(xí)規(guī)劃表》要求進(jìn)行分層次學(xué)習(xí)，共設(shè)4個(gè)層次：①入科教育：工作流程的熟悉和了解階段，由帶教秘書(shū)按入科時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)一授課培訓(xùn)。②基本知識(shí)培訓(xùn)：重癥康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)和基本臨床技能培訓(xùn)，如中西醫(yī)基礎(chǔ)、神經(jīng)系統(tǒng)危急重癥、危急病情處理、管道管理等。③基礎(chǔ)有創(chuàng)操作培訓(xùn)及康復(fù)訓(xùn)練，如吸痰技術(shù)、PT、OT等。④高級(jí)的重癥康復(fù)技術(shù)深度學(xué)習(xí)，如呼吸機(jī)的培訓(xùn)。以上四個(gè)層次內(nèi)容難度逐步加深。

LBL教學(xué)法組（對(duì)照組）：入組學(xué)生按要求行統(tǒng)一入科教育后，以帶教教學(xué)、示范及學(xué)生傾聽(tīng)為主，并跟隨帶教參加小講課、教學(xué)查房、臨床技能培訓(xùn)等四層次學(xué)習(xí)。

TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法組（觀察組）：將每月份新入科的8名學(xué)生隨機(jī)分為兩個(gè)4人小組，抽簽選取1人為小組長(zhǎng)，按要求行統(tǒng)一入科教育，以學(xué)生為主體，帶教為主導(dǎo)，對(duì)新入院患者從入院至出院進(jìn)行全方位管理診療以融匯四層次學(xué)習(xí)。理論知識(shí)學(xué)習(xí)：成員提前復(fù)習(xí)教材中該病區(qū)常見(jiàn)病的診治及自學(xué)相關(guān)指南、資料。由1人對(duì)新入院患者進(jìn)行病史收集、查體，帶教指導(dǎo)重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)及查體內(nèi)容，隨后進(jìn)行匯報(bào)。小組共同探討得出初步診斷、診療方案。帶教進(jìn)行建設(shè)性意見(jiàn)指導(dǎo)，提出診斷學(xué)習(xí)方向。小組修正診斷，進(jìn)一步深入查找資料、主動(dòng)學(xué)習(xí)，并完善診療方案。其后跟隨患者疾病過(guò)程修正治療方案，過(guò)程中帶教及時(shí)觀察、修正，給出建議。患者出院后，由小組合作對(duì)該病例進(jìn)行回顧、分析不足與進(jìn)步。臨床技能與操作：帶教提前選定臨床技能題目，給定模擬情景，并給予關(guān)鍵點(diǎn)指導(dǎo)和學(xué)習(xí)方向。小組根據(jù)給定場(chǎng)景查找資料、自主學(xué)習(xí)，并由組長(zhǎng)進(jìn)行團(tuán)隊(duì)分工，討論擬定操作流程，進(jìn)行演練。帶教對(duì)其流程提出反饋，小組根據(jù)帶教反饋方向再次深入學(xué)習(xí)，形成學(xué)習(xí)-反饋-學(xué)習(xí)機(jī)制。

1.3 效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 培訓(xùn)結(jié)束后發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，每條問(wèn)題下設(shè)置四個(gè)等級(jí)，以計(jì)分量化等級(jí)：不滿(mǎn)意：0分；較滿(mǎn)意：1-2分；滿(mǎn)意：3-4分；非常滿(mǎn)意：5-6分。出科考核及年度規(guī)培考核成績(jī)：對(duì)在重癥康復(fù)科培訓(xùn)期滿(mǎn)后的規(guī)培學(xué)生進(jìn)行出科考核及隨訪(fǎng)年度規(guī)培考核，包括理論與臨床技能的考核，參照《研究生培養(yǎng)手冊(cè)》、《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)》，中醫(yī)、西醫(yī)知識(shí)各占比50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理。正態(tài)分布、齊方差的計(jì)量資料以±s表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核結(jié)果比較 出科考核理論成績(jī)及技能成績(jī)考核觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05），出科后隨訪(fǎng)年度規(guī)培考核理論成績(jī)及技能成績(jī)，觀察組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。表明觀察組整體成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組，且在其他科室的學(xué)習(xí)中仍能保持成績(jī)領(lǐng)先。見(jiàn)表1。

表1 兩組出科考核及年度規(guī)培考核理論成績(jī)與技能成績(jī)比較(±s,分)

表1 兩組出科考核及年度規(guī)培考核理論成績(jī)與技能成績(jī)比較(±s,分)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 出科考核成績(jī) 年度規(guī)培考核成績(jī)理論成績(jī)考核觀察組 24 90.00±5.00 92.08±4.47對(duì)照組 24 78.88±5.09 80.46±4.65 t - 7.64 8.83 P - ＜0.001 ＜0.001技能成績(jī)考核觀察組 24 94.17±3.02 95.29±2.77對(duì)照組 24 79.29±4.64 79.04±4.57 t - 13.17 14.89 P - ＜0.001 ＜0.001

2.2 滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果比較 應(yīng)用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的學(xué)生在自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、解決問(wèn)題能力以及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等方面的滿(mǎn)意度均高于應(yīng)用LBL教學(xué)法的學(xué)生，且對(duì)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的推薦度明顯高于LBL教學(xué)法（P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 兩組滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果比較(±s,分)

表2 兩組滿(mǎn)意度調(diào)查結(jié)果比較(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.001。

（總分） 自主學(xué)習(xí)能力 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 臨床思維能力 激發(fā)學(xué)習(xí)興趣 解決問(wèn)題能力 對(duì)該學(xué)習(xí)法推薦度觀察組 24 26.13±2.29* 4.38±0.92* 3.92±1.10* 4.46±1.22* 5.25±0.61* 3.88±1.12* 4.33±0.92*對(duì)照組 24 15.88±2.03 3.25±0.74 1.29±0.46 2.79±1.02 2.58±0.97 2.83±0.92 2.79±1.02組別 例數(shù) 總滿(mǎn)意度

3 討論

3.1 TBL聯(lián)合CBL在臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì) 結(jié)果表明，TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中相較LBL教學(xué)法更能提高學(xué)生整體成績(jī)，而在規(guī)培醫(yī)師自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力、解決問(wèn)題能力以及激發(fā)學(xué)習(xí)興趣等方面的培養(yǎng)也優(yōu)于LBL教學(xué)法。這是由TBL及CBL教學(xué)法的特點(diǎn)決定的。醫(yī)學(xué)是一門(mén)與多學(xué)科相關(guān)聯(lián)的、知識(shí)體系龐大而復(fù)雜的學(xué)科，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度要求住培生將理論知識(shí)與臨床管理病人融會(huì)貫通[10]。而中醫(yī)注重“三因制宜”，強(qiáng)調(diào)辨證等差異化的診療過(guò)程。以病例討論為基礎(chǔ)（CBL）、以團(tuán)隊(duì)合作為基礎(chǔ)（TBL）、以問(wèn)題為基礎(chǔ)（Problem Based Learning，PBL）等新型教學(xué)模式更能適應(yīng)臨床學(xué)習(xí)，TBL教學(xué)法是以團(tuán)隊(duì)協(xié)作為主，在以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)上改革創(chuàng)新后，成為教師講授和學(xué)生討論相結(jié)合的教學(xué)模式；CBL教學(xué)法[11]即以病例為主，以臨床病例為先導(dǎo)，通過(guò)具體的臨床實(shí)例進(jìn)行學(xué)習(xí)提高。TBL及CBL教學(xué)法最重要的優(yōu)點(diǎn)是將單一的理論知識(shí)運(yùn)用于臨床病例的診斷及治療上，與住培制度要求住培生在臨床病區(qū)中承擔(dān)獨(dú)立收治病人的要求相適應(yīng)，因此相較“填鴨式”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，TBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式更適用于臨床住培教學(xué)。

3.2 TBL聯(lián)合CBL在重癥康復(fù)中的優(yōu)勢(shì) 在對(duì)學(xué)生滿(mǎn)意度的調(diào)查結(jié)果中顯示，應(yīng)用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的規(guī)培醫(yī)師在各種能力的培養(yǎng)上優(yōu)于LBL教學(xué)法，且學(xué)生對(duì)TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法的推薦度明顯高于LBL教學(xué)法，說(shuō)明TBL聯(lián)合CBL完全適用于重癥康復(fù)科的教學(xué)[12]。重癥康復(fù)科患者具有病情重、病情復(fù)雜、病情變化快的特點(diǎn)，這要求主管醫(yī)師具有較高水平的診治能力，而學(xué)生個(gè)人學(xué)習(xí)能力及精力有限，填鴨式的教育模式易導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高、學(xué)習(xí)效率下降[13]。使用TBL聯(lián)合CBL教學(xué)法，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作，分塊學(xué)習(xí)，共享知識(shí)成果，既支持了個(gè)人學(xué)習(xí)發(fā)展，也能通過(guò)汲取他人知識(shí)成果節(jié)約時(shí)間，從而提高了學(xué)習(xí)效率，同時(shí)在個(gè)案分析教學(xué)中，將理論知識(shí)與臨床診療相互轉(zhuǎn)化，尊重個(gè)體化的思維發(fā)展[14-15]。兩種教學(xué)法相結(jié)合不僅可以充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，保證了個(gè)人發(fā)展，還能增強(qiáng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)，使每一名學(xué)生都參與其中，取長(zhǎng)補(bǔ)短，提高效率[16]。此外，觀察組學(xué)生年度規(guī)培考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組學(xué)生成績(jī)，表明TBL聯(lián)合CBL法更能鍛煉學(xué)生“舉一反三”的能力，使學(xué)生在日后的學(xué)習(xí)、診療中也能保持積極主動(dòng)思考的習(xí)慣。

3.3 從中醫(yī)角度分析新型教學(xué)法 中醫(yī)學(xué)是一門(mén)與歷史文化、自然環(huán)境聯(lián)系密切的學(xué)科，在經(jīng)濟(jì)、文化全球化的現(xiàn)代社會(huì)，現(xiàn)代文化氛圍與傳統(tǒng)文化仍有較大的差別[17]，這導(dǎo)致中醫(yī)學(xué)子難以融入中醫(yī)體系，傳統(tǒng)的理論教學(xué)不利于學(xué)生記憶與理解中醫(yī)知識(shí)，易造成其對(duì)理論知識(shí)與實(shí)際脫節(jié)，臨床應(yīng)用不易的局面?！端貑?wèn)·著至教論》：“一誦二解三別四明五彰”，提出了對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)要點(diǎn)是學(xué)生在老師的指導(dǎo)下，先熟讀有關(guān)醫(yī)書(shū)，理解其內(nèi)容，要求課前預(yù)習(xí)、提升理論知識(shí)儲(chǔ)備；《左傳》：“三折肱知為良醫(yī)”，表明學(xué)習(xí)中醫(yī)仍注重實(shí)踐教學(xué)；《黃帝內(nèi)經(jīng)》的記錄中有許多問(wèn)答式的描述，也表明在中醫(yī)的教學(xué)中，老師的職責(zé)更在于點(diǎn)、提；而《素問(wèn)·至真要大論》：“夫標(biāo)本之道，要而博，小而大，可以言一而知百病之害”，強(qiáng)調(diào)了教學(xué)要有重點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生舉一反三的能力，因材施教[18]。TBL聯(lián)合CBL的教學(xué)法與古代對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)要點(diǎn)相匹配，利用病例學(xué)習(xí)，加強(qiáng)望、聞、問(wèn)、切四診的查體，以臨床檢驗(yàn)理論知識(shí)，教師提出問(wèn)題、指點(diǎn)疑惑，學(xué)生在靠自身學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟中進(jìn)步，提高學(xué)生獨(dú)立思考的能力。CBL的教學(xué)改善了LBL教學(xué)法在知識(shí)利用率方面的缺陷，TBL教學(xué)法通過(guò)共享知識(shí)成果改善了LBL教學(xué)法填鴨式教學(xué)導(dǎo)致學(xué)生接收度低的缺點(diǎn)。

綜上所述，重癥康復(fù)科能適應(yīng)TBL及CBL聯(lián)合教學(xué)法，且與傳統(tǒng)LBL教學(xué)法相比，學(xué)生滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)更高，更值得推廣，其對(duì)學(xué)生臨床水平及理論水平、自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題與解決問(wèn)題能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床思維能力的培養(yǎng)均優(yōu)于傳統(tǒng)LBL教學(xué)法。