祝文浩,孟宏,劉耀鴻（廣東省惠州市中心人民醫(yī)院,廣東 惠州 516001）

車禍、火災(zāi)、打架等意外傷害[1]，以及腫瘤切除、外科手術(shù)等會給人體造成皮膚損傷，導(dǎo)致大面積的皮膚創(chuàng)面生成。如果皮膚創(chuàng)面得不到及時治療，會出現(xiàn)瘢痕、感染，甚至敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前，創(chuàng)面植皮術(shù)是皮膚創(chuàng)傷治療的主要手段，但術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的炎癥反應(yīng)，特別是瘙癢、流膿等，而且會出現(xiàn)植皮色斑、植皮色差、肉芽等[3]，給患者心理和生理造成嚴(yán)重?fù)p傷。雖然術(shù)后激光治療、創(chuàng)面區(qū)脂肪填充等方法可以彌補植皮術(shù)的不足，并提高術(shù)后患者的創(chuàng)面美觀度，但臨床實踐效果并不理想，而且會延遲術(shù)后的疼痛時間。如何改善植皮術(shù)的皮片效果，降低植皮術(shù)的并發(fā)癥，是目前臨床植皮需要解決的問題。有學(xué)者提出將富血小板血漿（PRP）注射應(yīng)用到植皮術(shù)中，能改善皮片的營養(yǎng)供給，避免出現(xiàn)流膿、色差等問題[2]。但上述說法并無統(tǒng)一定論，而且缺乏臨床實踐。所以本文以此為基礎(chǔ)，觀察此種方法的臨床治療效果，具體結(jié)果如下。

1 研究資料與方法

1.1 研究資料 治療組20例，男14例，女6例；年齡18-70歲，平均（49.62±1.25）歲；其中，頭面部惡性腫瘤5例，良性腫瘤6例，上肢惡性腫瘤4例，外傷皮膚缺損1例，下肢惡性腫瘤3例，胸壁外傷皮膚缺損1例。對照組20例，男12例，女8例；年齡16-65歲，平均（49.21±1.26）歲；其中，頭面部惡性腫瘤6例，良性腫瘤7例，上肢惡性腫瘤3例，下肢惡性腫瘤3例，胸壁外傷皮膚缺損1例。兩組患者的年齡、性別、植皮原因?qū)Ρ?，不具有統(tǒng)計學(xué)意義，而且研究對象均了解實驗內(nèi)容，并經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)實施，可以進(jìn)行臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①外傷后皮膚缺損、腫瘤切除或臨床手術(shù)所致創(chuàng)面，具有植皮意愿，且為初次植皮者；②患者無乙肝、艾滋等血液傳染病[4]，且近期未服用皮質(zhì)激素類藥物；③術(shù)后無長途旅行，或者去熱帶地區(qū)旅居的意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病、貧血，且需要長期服用藥物者；②患有紅斑狼瘡、濕疹等自身免疫類疾病者；③患有精神類疾病，且不能獨立進(jìn)行問卷調(diào)查者；④屬瘢痕體質(zhì)，或有相關(guān)疾病者；⑤未簽署知情同意書，或中途退出者。

1.2 研究方法

1.2.1 治療組 患者術(shù)前經(jīng)呼吸麻醉成功后，抽取肘靜脈血9ml，放置于含有1∶10枸櫞酸葡萄糖溶液（ACD）抗凝劑的真空采血管中，用離心機以3000r/min進(jìn)行10min的離心，得到3層血液。其中，最底層部分為紅細(xì)胞[5]，頂層部分為貧血小板血漿（Platelet Poor Plasma，PPP），主要是纖維蛋白原等血漿成分，中間層為血小板濃縮物（PC），提取上清液，直至交界面下3mm，并將其移至另一離心管。再以2000r/min離心10min，得到2層離心液。其中，上層上清液為PPP，下層為PC，撇去1/2-3/4的上清液，得到富血小板血漿（Platelet-rich plasma，PRP），置于20℃條件下待用。對患者腹壁左側(cè)取皮，并去除脂肪組織，制備成全厚皮片。然后，主治醫(yī)師對創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)處理，并在創(chuàng)面邊緣1cm內(nèi)、創(chuàng)面基地均勻注射PRP。同時，對創(chuàng)面進(jìn)行輕柔按摩，促進(jìn)PRP的擴散和吸收，以碎紗布對植皮處進(jìn)行包扎和固定，并用石膏制作固定托。記錄患者植皮處的愈合情況，并于術(shù)后12d拆線。

1.2.2 對照組 植皮制備、植皮術(shù)、觀察指標(biāo)與治療組一致，但是采用0.9%的生理鹽水進(jìn)行注射。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者的皮片顏色、傷口瘢痕VSS評分、局部凹陷變化以及患者滿意度。其中，①瘢痕VSS評分的總分15分，分值越高表示瘢痕越嚴(yán)重。評分標(biāo)準(zhǔn)：顏色采用3分制（0-3分）：0分代表與其他皮膚相比接近；1分代表色澤較淺；2分代表混合色澤；3分代表色澤較深。厚度采用4分制（0-4分）：0分代表正常；1分代表厚度≤1mm；2分代表厚度＞1mm且≤2mm；3分代表厚度＞2mm且≤4mm；4分代表厚度＞4mm。血管分布采用3分制（0-3分）：0分代表膚色與身體其他部分接近；1分代表膚色偏粉紅；2分代表膚色偏紅；3分代表膚色呈紫色。柔軟性采用5分制（0-5分）：0分為正常；1分為柔軟；2分為柔順；3分為硬；4分為彎曲；5分為攣縮。②滿意率總評分為100%，計算公式為滿意的患者數(shù)/患者總數(shù)×100%。③皮片色澤為3分，0分為與身體其他部分相比接近正常；1分為色澤較淺；2分為混合色澤；3分為色澤較深。④皮片區(qū)凹陷的觀察，取植皮區(qū)水平位拍照，測量創(chuàng)面皮片與周圍皮膚水平線的垂直距離，從而評估創(chuàng)面凹陷的程度。創(chuàng)面的深度：術(shù)前-術(shù)后12個月/術(shù)后即刻的比值；比值越小則凹陷度越小，恢復(fù)越理想，反之，則恢復(fù)越差。⑤術(shù)后兩組不良反應(yīng)，包括皮片壞死/感染及皮片水皰形成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 皮片顏色和瘢痕VSS評分 兩組患者術(shù)后1個月和12個月的皮片顏色、VSS評分均無顯著差異（P＞0.05），治療組與對照組相似。相對于術(shù)后1個月來說，術(shù)后12個月的皮片顏色和VSS評分均出現(xiàn)小幅度的降低，且存在顯著差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后1個月、12個月皮片顏色和VSS評分比較(±s,分)

表1 兩組患者術(shù)后1個月、12個月皮片顏色和VSS評分比較(±s,分)

注：相對于本組術(shù)后1個月來說，*P＜0.05。

組別（n=20） 術(shù)后1個月 術(shù)后12個月皮片顏色 VSS評分 皮片顏色 VSS評分治療組 2.12±0.21 10.31±1.33 0.65±0.02* 4.15±0.37*對照組 2.11±0.12 10.35±2.15 0.66±0.04* 4.21±2.14*t 0.185 0.071 1.000 0.124 P 0.855 0.944 0.330 0.903

2.2 凹陷和滿意率比較 兩組患者術(shù)后1個月和12個月的凹陷和滿意率均存在顯著差異，治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。相對于術(shù)后1個月來說，術(shù)后12個月的凹陷值和滿意率均得到顯著改善，且存在顯著差異（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后1個月、12個月的凹陷和滿意率比較(%)

2.3 不良反應(yīng)比較 兩組患者術(shù)后12d皮片壞死、感染和水皰等不良反應(yīng)均存在顯著差異，治療組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后12d的不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

富血小板血漿（PRP）是從人的全血中離心出來的血漿，富含血小板，而且含高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白。其中，血小板是正常人外周血的7倍，其具有支持和影響皮膚血管內(nèi)壁細(xì)胞的作用，維持血管的彈性[6]。同時，血小板具有吞噬病毒、細(xì)菌和其他顆粒物的作用，能夠保持受損皮膚的清潔。本文研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1個月和12個月的皮片顏色、VSS評分均無顯著差異（P＞0.05），治療組與對照組相似。相對于術(shù)后1個月來說，術(shù)后12個月的皮片顏色和VSS評分均出現(xiàn)小幅度的降低，且存在顯著差異。該研究提示，血小板在制備富血小板血漿過程中激活的α顆粒，可以釋放出多種生長因子，促進(jìn)受損血管、組織的再生，達(dá)到修復(fù)傷口的目的。本文研究結(jié)果顯示：兩組患者術(shù)后1個月和12個月的凹陷和滿意率均存在顯著差異，治療組顯著優(yōu)于對照組。相對于術(shù)后1個月來說，術(shù)后12個月的凹陷值和滿意率均得到顯著改善，且存在顯著差異，治療組的皮下組織恢復(fù)更快，提示PRP可以促進(jìn)皮下組織恢復(fù)。其中，轉(zhuǎn)化生長因子β（TGF-β）、血小板衍生生長因子（PGF）、類胰島素生長因子（IGF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）和成纖維細(xì)胞生長因子（FGF）等會在受損血管處形成血栓，并維持血管的彈性功能，延遲皮膚的修復(fù)時間。在創(chuàng)面修復(fù)時，血小板釋放EGF和FGF促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖和遷移，也會降低瘢痕的出現(xiàn)率。馬蕓[7]等人對小兒植皮患者進(jìn)行研究，為患者注射PRP后并評定其1周、1個月、3個月后膚色的改善情況，結(jié)果顯示，PRP可以明顯改善植皮處皮膚顏色的均質(zhì)性，而且皮膚顏色改善效果明顯，說明PRP能夠增強皮膚血管彈性，促進(jìn)注射位置的血液循環(huán)，與本文研究結(jié)果一致。TGF-β因子可促進(jìn)血管再生，抑制上皮化和結(jié)締組織的增生，降低瘢痕的出現(xiàn)率。劉振斌[8]等人發(fā)表了糖尿病足注射PRP治療KOA的回顧性隊列研究，發(fā)現(xiàn)PRP能有效減少糖尿病足的炎性反應(yīng)，減少足部紅腫的發(fā)生率。陳水蓮[9]等人研究表明PRP微針注射對腫瘤手術(shù)后創(chuàng)面瘢痕有明顯的改善，也進(jìn)一步證實了本文的研究結(jié)果。兩組患者術(shù)后12天皮片壞死、感染和水皰等不良反應(yīng)均存在顯著差異，治療組顯著優(yōu)于對照組，提示PRP中的白細(xì)胞能吞噬創(chuàng)面受損位置的病毒、細(xì)菌以及其他顆粒，并在受損位置建立免疫屏障，減少植皮后并發(fā)癥的出現(xiàn)。孫熠[10]等人在眼瞼腫瘤外科手術(shù)術(shù)后出血患者中應(yīng)用PRP，發(fā)現(xiàn)PRP不僅能促進(jìn)傷口的凝固，而且能夠有效減少傷口的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)傷口的愈合。史珂[11]等人對患者眼部及魚尾區(qū)注射PRP，3次后，評估皮膚松弛度、光澤度、皺紋情況均有良好的改善，說明PRP能夠促進(jìn)皮下組織的再生，降低受損位置的凹陷發(fā)生率。洪武[12]等人研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面缺陷的患者應(yīng)用脂肪顆粒聯(lián)合PRP治療約有69%可以恢復(fù)滿意的創(chuàng)面體積和輪廓，而單純脂肪顆粒組只有39%，進(jìn)一步證明PRP能夠促進(jìn)皮下組織的再生，減少受損皮創(chuàng)面的凹陷率[13-14]。此外，本文還比較了脂肪顆粒聯(lián)合PRP、脂肪顆粒聯(lián)合活化血管基質(zhì)等方法，發(fā)現(xiàn)在隆乳術(shù)后，PRP能夠有效地降低并發(fā)癥的出現(xiàn)率，減少凹陷的發(fā)生，促進(jìn)皮下組織再生，特別是提高脂肪顆粒的存活率，減少脂肪顆粒的吸收、液化、壞死。

綜上所述，創(chuàng)面植皮聯(lián)合PRP注射的治療方式能促進(jìn)創(chuàng)面組織生長，降低創(chuàng)面凹陷程度，降低皮片不良反應(yīng)率，提高創(chuàng)面治療的滿意率，具有重要的臨床意義，值得臨床推廣。