詹婧彧 李臻明 石超吉 衛(wèi)欣迪 徐婧 黃亦嘉 倪依卓 周晌輝

檳榔是一種常見的精神活性類物質(zhì)，消費量僅次于煙草、酒精和咖啡因類飲料。全世界約有6 億消費者，主要分布于南亞、東南亞、西太平洋島嶼和我國的湖南、臺灣、海南[1-3]。

2003年，國際癌癥研究組織（International Agency for Research on Cancer, IARC）將檳榔列為一級致癌物。同時，由咀嚼檳榔、吸煙和飲酒的協(xié)同作用介導(dǎo)的微生物群失調(diào)可能與口腔癌發(fā)生有關(guān)[4-6]。

近年來，我國鮮果檳榔以及干果檳榔的咀嚼人口日益增加，已從傳統(tǒng)的消費地區(qū)湖南、臺灣、海南等地逐步擴展[7]。研究者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)檳榔干果制品在上海部分人群內(nèi)已開始流行，甚至部分患者因長期嚼食導(dǎo)致口腔癌就診。因此，本研究試圖從檳榔咀嚼發(fā)現(xiàn)較多的某服裝市場從業(yè)人員入手，調(diào)查檳榔在上海市該市場的流行情況，人們對其認知和態(tài)度，以及了解檳榔咀嚼習(xí)慣人群的口腔健康狀況。希望初步建立上海市部分人群檳榔咀嚼習(xí)慣數(shù)據(jù)，彌補既往研究上的空白。

資料與方法

1 臨床資料

以上海市一服飾市場為研究現(xiàn)場，招募符合標準的市場工作人員作為研究對象。納入標準包括：年齡達到18 歲及以上者，無重大生理疾病及精神疾患，在該市場連續(xù)工作3 個月及以上，被調(diào)查者了解本次研究的目的、意義和內(nèi)容且愿意參與和完成本次研究。排除標準為不愿意參與、或無法完成全部問卷調(diào)查和口腔檢查者。最終納入165 例研究對象。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院倫理委員會審查同意開展，倫理審查批件編號為：SH9H-2021-T420-2。

2 調(diào)查內(nèi)容和方法

2.1 抽樣方法

本次研究采用系統(tǒng)隨機抽樣。在研究開始前，研究者獲取所有商鋪商戶列表，按照商鋪編號排序，每8 家店鋪隨機抽取1 家邀請其工作人員參與此次研究。如該商鋪拒絕參與，則在余下7 家中隨機抽取1 家。

2.2 問卷調(diào)查

采用自制調(diào)查問卷，均為選擇題，無開放式問題。調(diào)查內(nèi)容主要包括個人基本信息（性別、年齡、受教育程度、職業(yè)等）、社會環(huán)境行為（吸煙、飲酒習(xí)慣）、口腔衛(wèi)生習(xí)慣（刷牙、牙線等）、嚼食檳榔行為（咀嚼檳榔的頻率、數(shù)量、種類、持續(xù)時間、咀嚼檳榔的原因和取得方式、是否有口腔灼痛等伴發(fā)癥狀等）、以及對待咀嚼檳榔的態(tài)度和知識。所有問卷內(nèi)容均在研究人員陪同下填寫，避免問題遺漏和題目理解錯誤。

2.3 臨床檢查

所有受訪者皆參與口腔臨床檢查，包括口腔黏膜狀態(tài)、齲病、牙周健康情況和牙體磨耗狀況。前三項檢查標準參照《第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查》相應(yīng)口腔黏膜、齲病、牙周檢查標準，牙體硬磨耗參照BEWE 標準進行檢查[8，9]。統(tǒng)一使用移動式頭燈和標準CPI 探針。

2.4 質(zhì)量控制

研究開始前前訪談員和檢查者均接受了統(tǒng)一的嚴格培訓(xùn)。訪談員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，在調(diào)查現(xiàn)場向受試者說明本研究的目的、意義和調(diào)查方法，獲得知情同意后開展問卷調(diào)查和口腔檢查，所有受試者均有足夠時間獨立決定是否參與本研究，并可隨時退出。調(diào)查問卷由受試者自行完成，訪談員在現(xiàn)場進行解釋說明和疑問解答，并在受試者完成后對問卷完整性進行現(xiàn)場檢查，如有遺漏及時完成。訪談員已接受統(tǒng)一培訓(xùn)，確保對問卷內(nèi)容的解釋規(guī)范和一致，不對問卷結(jié)果進行有傾向性的引導(dǎo)。檢查者均為具有豐富經(jīng)驗的口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由同一位研究者進行檢查標準培訓(xùn)，并進行標準一致性檢驗，kappa 值＞80%方可上崗。口腔臨床檢查過程中，隨機抽取10%受試者進行檢查者自身一致性檢驗。

3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有研究數(shù)據(jù)經(jīng)過錄入、核對和清理后使用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。有無檳榔咀嚼習(xí)慣組別間口腔健康狀況使用卡方檢驗。雙側(cè)檢驗，檢驗水準α=0.05。

結(jié)果

1 基本情況

本次研究共172 例研究對象參與，7 例部分數(shù)據(jù)缺失，最終納入研究為165 例被研究者（具體情況請見表1）。其中，女性88 例（53.3%），男性77 例（46.7%），年齡（42.5±11.7）歲，大部分從事服裝銷售（72.7%）和物流工作人員。近一半研究對象學(xué)歷為初中或以下學(xué)歷，1/3 研究對象為高中或中專學(xué)歷。這些市場工作人員主要來自于上海及周邊地區(qū)，主要有安徽省、江蘇省、上海市、浙江省和江西省。

表1 研究對象基本情況（例，%）

2 口腔衛(wèi)生習(xí)慣

大多數(shù)人有每日刷牙習(xí)慣，76.9%的研究對象每日刷牙2～3 次，23.0%每日刷牙不足2 次。78.7%的受訪者每次刷牙時間超過2min。但是，超過半數(shù)的研究對象（59.4%）沒有使用牙線、牙間刷或沖牙器的習(xí)慣，僅有12.7%對象有每日使用鄰面清潔工具習(xí)慣。僅14 例研究對象（8.5%）有定期口腔檢查習(xí)慣，11 例（6.7%）有定期潔治習(xí)慣。

3 吸煙飲酒習(xí)慣

51 例（30.9%）研究對象有日常飲酒習(xí)慣，其中有15 例每周飲酒1～2 次，12 例每天飲酒。43 例（26.1%）研究對象有吸煙習(xí)慣，3 例（1.8%）研究對象已戒煙，有吸煙習(xí)慣人群中，大部分人（37 例，86.0%）每日吸煙不多于20 支。

4 檳榔咀嚼習(xí)慣

共有9 例（5.5%）研究對象現(xiàn)在有咀嚼檳榔的習(xí)慣，另有3 例（1.8%）曾經(jīng)咀嚼但已戒除該習(xí)慣。這12 例（7.3%）均為男性，年齡34.9±9.5 歲，較無此習(xí)慣者年輕（P=0.018，＜0.05），無明顯籍貫地集中趨勢，且并非來自湖南、海南等傳統(tǒng)檳榔咀嚼率高的地區(qū)。對于檳榔制品，他們主要通過朋友、網(wǎng)絡(luò)和父母等途徑了解，多因好奇、提神、社交和解壓等原因形成了咀嚼檳榔的習(xí)慣，見表2。

表2 研究對象的咀嚼檳榔特點、對待檳榔態(tài)度和口腔不適表現(xiàn)（例，%）

超過一半的研究對象咀嚼檳榔的時間不超過1年，少部分人在1～5年，僅有一名超過10年。咀嚼時間越短的受訪者越容易戒除該習(xí)慣。他們的咀嚼習(xí)慣差異較大，總體而言，咀嚼時長較長者，咀嚼檳榔的頻率和數(shù)量均較高。

對于戒除檳榔咀嚼習(xí)慣的態(tài)度，所有受訪者均認為應(yīng)該戒除該習(xí)慣，有3 例已戒除，另有3 例曾進行嘗試，但其中2 例失敗，其原因為心理依賴而非生理依賴。在有檳榔咀嚼史的12 名研究對象中，有5 例（曾）有口腔灼痛，4 例（曾）有反復(fù)口腔潰瘍，2 例（曾）有舌部運動不便，1 例（曾）有自覺張口受限。另外，將咀嚼檳榔與吸煙喝酒習(xí)慣進行疊加后發(fā)現(xiàn)，在有檳榔咀嚼史群體中，合并吸煙11 例，再合并飲酒9 例。

5 口腔檢查情況

所有研究對象的口腔健康狀況如表3 所示。所有受檢者中，有11 例出現(xiàn)口腔黏膜異常，9 例為口腔潰瘍，1 例口腔黏膜紅腫，1 例有口腔黏膜下纖維性變。總體而言，有無檳榔咀嚼習(xí)慣群體的口腔黏膜情況無統(tǒng)計學(xué)差異，但出現(xiàn)口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis, OSF）的受檢者有超過10年檳榔咀嚼習(xí)慣。

表3 有無咀嚼檳榔習(xí)慣不同組別間口腔健康狀況

本次研究中被檢查者口腔狀況一般，大部分人有齲病或齲病治療史（70.1%），牙齦出血（62.6%），牙石（85.0%），部分人還有牙周袋（34.7%）和附著喪失（28.6%）。對于齲病和牙周情況而言，有無咀嚼檳榔習(xí)慣的人群并無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。檢查牙齒磨耗狀況后發(fā)現(xiàn)，有檳榔咀嚼習(xí)慣的人群，牙齒磨耗情況明顯差于無此習(xí)慣人群（P=0.038，＜0.05）。

討論

本次研究發(fā)現(xiàn)，在上海市某服裝市場銷售從業(yè)人員中，有檳榔咀嚼史的人群為該行業(yè)工作人群的7.3%，在年輕男性、有吸煙飲酒習(xí)慣人群中比例較高。從籍貫分布的的結(jié)果來看，咀嚼檳榔人群的分布并沒有出現(xiàn)明顯的地域集中的情況，且大多數(shù)人是通過朋友間分享、社交活動或網(wǎng)絡(luò)途徑知道并開始嘗試咀嚼檳榔，認為檳榔是一種可以提神醒腦、促進社交的休閑零食。以上結(jié)果說明近來檳榔咀嚼習(xí)慣的流行已不局限于檳榔產(chǎn)地或傳統(tǒng)流行地區(qū)，正在通過媒體以及其他途徑快速傳播。有此習(xí)慣的人群普遍反應(yīng)在咀嚼時出現(xiàn)口腔灼痛、易發(fā)口腔潰瘍等不適，認為咀嚼檳榔并非一項健康的生活習(xí)慣，應(yīng)該戒除。部分人成功戒食檳榔，但是，更多的人表示一旦成癮后，戒除檳榔咀嚼習(xí)慣較難，心理依賴更甚于生理依賴。

檳榔作為一級致癌物，長期咀嚼可導(dǎo)致多種口腔黏膜疾病，包括口腔黏膜下纖維性變（oral submucous fibrosis, OSF）、口腔扁平苔蘚（oral lichen planus，OLP）、口腔白斑（oral leukoplakia, OLK）、創(chuàng)傷性口腔潰瘍（traumatic ulceration）等[10，11]。OSF、OLK 和OLP 屬于癌前病變或潛在惡性疾患范疇；創(chuàng)傷性潰瘍的長期刺激，也將促使該部位向惡性潰瘍轉(zhuǎn)變。除此之外，咀嚼檳榔還會引起其他口腔疾病如牙齒磨耗、牙周疾病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂，甚至骨質(zhì)疏松等[12，13]。OSF 是一種癌前病變，常表現(xiàn)為口腔黏膜顏色蒼白并伴有疼痛、燒灼感等臨床表現(xiàn)，嚴重者可導(dǎo)致明顯的張口受限，進一步有發(fā)展為口腔癌的可能, 其中咀嚼檳榔被認為是OSF 發(fā)生和惡性進展最可能的因素[14，15]。在中國人群中，咀嚼檳榔導(dǎo)致口腔癌的風(fēng)險甚至高于吸煙和飲酒[16]。近年來，我國居民咀嚼檳榔習(xí)慣的流行程度有上升趨勢，其流行情況在湖北、山東等地均有報道[17，18]。但是長三角地區(qū)對于咀嚼檳榔習(xí)慣，目前仍沒有相關(guān)流行病學(xué)資料。一項在湖南開展的超過2000 例的流調(diào)結(jié)果顯示，有16.2%的人有檳榔咀嚼史（2.9%已戒除和13.3%仍繼續(xù)）；他們也發(fā)現(xiàn)城市中的男性、15～49 歲、初或高中文化且抽煙喝酒者有更高的檳榔咀嚼率，和本次研究結(jié)果相符[19]。和我國傳統(tǒng)流行地區(qū)相比，這次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在上海市服裝銷售行業(yè)中檳榔咀嚼比例較低，尚處于較低的流行水平。在?？谑校朗硻壚坡蕿?7.4%，超過濫用標準7.0%[20]。在湖南省，有檳榔咀嚼習(xí)慣的人群中約0.9%～4.7%不等可發(fā)展為OSF[21]。與之相比，本次研究對象普遍具有年齡輕、接觸時間短的特點，除1 例研究對象已出現(xiàn)OSF癥狀外，其他人僅有牙體硬組織磨耗較重表現(xiàn)，再無其他臨床表現(xiàn)。

本研究開展的契機為研究者在臨床工作中接診的一名患者，該患者因長期咀嚼檳榔導(dǎo)致口腔癌，在詢問病史時他提到在其工作的上海市某服裝市場內(nèi)有部分人群亦有咀嚼檳榔習(xí)慣，但上海市并非傳統(tǒng)檳榔制品流行地區(qū)，也無相關(guān)研究報道。因此，本研究團隊希望以該市場作為初步研究場所，了解在此行業(yè)中，是否有咀嚼檳榔人群的聚集情況，之后再進一步了解檳榔制品在上海市乃至長三角地區(qū)的流行情況。結(jié)果顯示，檳榔制品已在該市場唾手可得，少部分人群已習(xí)慣成癮，最長者超過10年，形勢不容樂觀。

檳榔咀嚼習(xí)慣形成時間長短和OSF 的發(fā)生幾率密切相關(guān)[14]，及時控制檳榔制品泛濫，避免大規(guī)模人群成癮，將有利于減少OSF 和口腔癌的發(fā)生與發(fā)展。學(xué)者預(yù)計咀嚼檳榔將在2030年造成長沙市約10 萬例口腔癌患者和湖南省超過30 萬例患者，單醫(yī)療費用一項經(jīng)濟損失將超過640 億元[22]?？梢姡绻斡蓹壚圃诜橇餍械貐^(qū)（如上海）自由銷售，可能將導(dǎo)致更大的人民生命健康和經(jīng)濟損失?？上驳氖?，本研究中受訪者皆對檳榔持負面態(tài)度，已認識到其危害。但是，如果沒有監(jiān)管機構(gòu)的進一步規(guī)范指導(dǎo)，可能將有更多人因好奇或社交活動，接觸檳榔，甚至習(xí)慣成癮[23]。英國的研究人員也做出了相似的呼吁，認為在非檳榔流行區(qū)也需要建立類似于煙草的監(jiān)管和宣傳舉措，這將是解決這一緊迫公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)的關(guān)鍵[24，25]。

本研究具有一定局限性，研究人群聚焦于服裝批發(fā)單一行業(yè)從業(yè)群體，而非上海市的普通人群。加之檳榔咀嚼習(xí)慣本身具有人群聚集的特點，故而本研究結(jié)果外推時需謹慎。在抽取研究對象時，雖然根據(jù)店鋪編號進行了隨機抽樣，盡可能反應(yīng)真實現(xiàn)狀。但是，仍有部分人群因為種種憂慮回避了本次研究，如擔心檢查醫(yī)生會勸阻其戒除檳榔，不想讓人知道自己有咀嚼檳榔的“壞”習(xí)慣等因素，而這部分人群往往是有此習(xí)慣的群體。所以，一定程度上本研究可能低估了檳榔在上海特定行業(yè)的流行程度。

綜上所述，在上海市該服裝銷售從業(yè)人員中，少數(shù)人有咀嚼檳榔的習(xí)慣，且集中于年輕男性，并伴有吸煙飲酒習(xí)慣。該市場中，咀嚼檳榔習(xí)慣多通過社交活動與網(wǎng)絡(luò)途徑傳播。受訪者普遍對咀嚼檳榔持否定態(tài)度，但成癮后較難戒除。這部分群體為勞動人口的“中堅力量”，如長期以往放任自流，他們的口腔疾病、甚至口腔癌的罹患風(fēng)險將大大增高，這將造成個人、家庭和社會的巨大損失。希望政府監(jiān)管部門，對檳榔制品的產(chǎn)銷環(huán)節(jié)作出進一步規(guī)范和指導(dǎo)，在檳榔制品點狀、小范圍流行階段即予以引導(dǎo)，防患于未然。同時后續(xù)研究中可增加更多與咀嚼檳榔的危害相關(guān)的影響因素納入研究，這將對有相關(guān)部門采取防治措施更具意義。