解露霞 李邁

摘要：吞咽障礙作為腦卒中多見(jiàn)的并發(fā)癥，由于肌肉受損，患者吞咽困難，出現(xiàn)嗆咳、誤吸，甚至并發(fā)肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，在腦卒中后的發(fā)病率一直居高不下，且病程長(zhǎng)，對(duì)患者的心理以及日常生活造成嚴(yán)重困擾。臨床中對(duì)本病尚無(wú)療效肯定治療方法，多采取吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)手段來(lái)改善吞咽功能，研究表明神經(jīng)肌肉電刺激作為新型的康復(fù)治療方式，刺激神經(jīng)肌肉從而恢復(fù)其功能，神經(jīng)肌肉電刺激已經(jīng)對(duì)腦卒中后吞咽障礙表現(xiàn)出臨床應(yīng)用價(jià)值。本文對(duì)神經(jīng)肌肉電刺激與康復(fù)治療、針灸及其它治療的聯(lián)合運(yùn)用進(jìn)行闡述，為臨床應(yīng)用及進(jìn)一步深入研究開(kāi)展提供理論依據(jù)。

關(guān)鍵詞：腦卒中；吞咽障礙；神經(jīng)肌肉電刺激；研究進(jìn)展

中圖分類(lèi)號(hào)：R743.3??????????????????????????? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

吞咽障礙是指由于下頜、咽、食管以及部分肌肉受損，導(dǎo)致食物由口腔下咽至胃障礙的一種疾病，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后口咽部以及食管出現(xiàn)食物停滯堵塞的感覺(jué)，并伴隨著嗆咳，嚴(yán)重者出現(xiàn)食物完全不能下咽，甚至并發(fā)肺炎、危及生命[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)65%急性期腦卒中患者可出現(xiàn)吞咽障礙，恢復(fù)期患者的發(fā)病率也達(dá)到15%，嚴(yán)重影響患者日常生活能力，降低生活質(zhì)量[3-4]。本病的發(fā)生機(jī)制可能是由吞咽皮質(zhì)和延髓吞咽中樞以及錐體外系受到外界損傷導(dǎo)致，臨床治療以康復(fù)訓(xùn)練為主，未發(fā)現(xiàn)特異治療方案[5-6]。隨著對(duì)本病康復(fù)治療研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電刺激能夠重塑神經(jīng)以及改變皮質(zhì)興奮性，來(lái)調(diào)節(jié)大腦活動(dòng)與生理效應(yīng)，從而改善患者癥狀[7]。神經(jīng)肌肉電刺激與其它聯(lián)合治療比神經(jīng)肌肉電刺激單一治療更能獲得良好效果[8]。作者對(duì)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合不同療法治療腦卒中后吞咽障礙進(jìn)行簡(jiǎn)要闡述，以期為患者提升生活質(zhì)量，并為研究的進(jìn)一步深入提供一定參考。

1神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練現(xiàn)狀

何子龍[9]在針對(duì)吞咽功能障礙患者一項(xiàng)臨床觀察試驗(yàn)中，對(duì)照組35例患者采用喉抬高訓(xùn)練后進(jìn)行聲門(mén)關(guān)閉訓(xùn)練，發(fā)聲訓(xùn)練結(jié)束后立即進(jìn)行攝食訓(xùn)練，試驗(yàn)組同時(shí)聯(lián)合神經(jīng)肌肉電刺激治療，共治療8周。最終結(jié)果顯示吞咽功能障礙改善總有效率試驗(yàn)組為88.57%，對(duì)照組則只有57.14%；通過(guò)比較兩組的表面肌電圖指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)兩組吞咽時(shí)程均有縮短，但試驗(yàn)組較為明顯，說(shuō)明二者聯(lián)合通過(guò)刺激并修復(fù)神經(jīng)，改善病人吞咽功能及舌骨喉復(fù)合體動(dòng)度，提升舌骨肌群肌力，從而提升患者生活質(zhì)量。張瑞萍[10]等人在一項(xiàng)類(lèi)似臨床研究中，對(duì)照組44例患者采用常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療，觀察組同時(shí)配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行電刺激治療，兩組療程45d，結(jié)果表明觀察組有效率明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明電刺激聯(lián)合康復(fù)治療在改善患者癥狀具有明顯優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合治療能夠加強(qiáng)吞咽、構(gòu)音肌群的收縮運(yùn)動(dòng)功能，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)麻痹受損的神經(jīng)復(fù)蘇，對(duì)患者康復(fù)具有促進(jìn)作用。王俊紅[11]等研究也說(shuō)明神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合能夠減少患者訓(xùn)練時(shí)間，提升訓(xùn)練效果，具有很好治療效果。江云[12]選取腦卒中急性期和恢復(fù)期吞咽障礙患者各15例，采用吞咽功能常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，例如喉上提練習(xí)、咽收縮練習(xí)、屏氣-發(fā)聲訓(xùn)練等，聯(lián)合VitalStim電刺激儀給予頻率80Hz的刺激，治療3周后評(píng)估患者吞咽功能。結(jié)果顯示評(píng)價(jià)吞咽功能各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有明顯改善，且急性發(fā)作期患者比恢復(fù)期患者改善更為明顯，表明二者聯(lián)合應(yīng)用效果更佳，對(duì)腦卒中患者及早的介入效果更佳。

2神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合針灸治療

2.1體針應(yīng)用及作用機(jī)理

王亞男[13]將82例腦卒中后并發(fā)吞咽功能障礙的患者隨機(jī)分組，對(duì)照組以吞咽治療儀對(duì)患者進(jìn)行經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激治療，選用低頻電刺激同時(shí)配合吞咽動(dòng)作，每次20分鐘。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，取患者翳風(fēng)、完骨、風(fēng)池（雙側(cè)）等穴位，進(jìn)針得氣后應(yīng)用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。治療結(jié)束后根據(jù)治療前后洼田飲水試驗(yàn)（WST）分級(jí)、吞咽功能評(píng)定量表及患者生存質(zhì)量改善情況來(lái)對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果顯示，觀察組各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)均比治療前有所改善，且觀察組改善程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于對(duì)照組。程河等[14]臨床觀察試驗(yàn)中也說(shuō)明電刺激與針灸綜合治療能夠提升治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。腦卒中患者由于風(fēng)、火、痰、瘀阻滯于舌咽部經(jīng)絡(luò)，以致氣血運(yùn)行不暢，舌咽部經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)吞咽障礙，通過(guò)針刺“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”的理論，選取經(jīng)過(guò)舌咽部經(jīng)脈進(jìn)行針刺，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血流暢，啟動(dòng)相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善腦細(xì)胞功能，促進(jìn)對(duì)支配局部肌肉神經(jīng)功能恢復(fù)，提高舌骨肌群靈活度，同時(shí)電刺激增強(qiáng)局部肌肉運(yùn)動(dòng)能力，二者聯(lián)合使用協(xié)同作用，共同促進(jìn)神經(jīng)功能以及吞咽功能恢復(fù)。

2.2頭針應(yīng)用及作用機(jī)理

時(shí)沛等[15]將80例患者分為四組，神經(jīng)肌肉電刺激組給予電刺激治療；康復(fù)組給予單純康復(fù)治療，包括肌肉訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練及攝食訓(xùn)練等；針刺組取頭皮針、舌三針、金津、玉液、膻中、風(fēng)池、翳風(fēng)、風(fēng)府等穴，采用平補(bǔ)平瀉手法；聯(lián)合組同時(shí)運(yùn)用三種療法，治療8周，觀察臨床療效。結(jié)果顯示各組有效率為別為：神經(jīng)肌肉電刺激組90%，康復(fù)組89.5%，頭針組83.3%，聯(lián)合組95%，吞咽功能評(píng)價(jià)指標(biāo)均較治療前有所改善，聯(lián)合組改善最為明顯，且治療時(shí)間越長(zhǎng)，效果越加明顯。鄒娜等[16]將選入研究腦卒中后并發(fā)出現(xiàn)90例吞咽功能障礙患者隨機(jī)分組，低頻組采用神經(jīng)肌肉電刺激儀給低頻電刺激治療；頭針組在運(yùn)動(dòng)區(qū)以及感覺(jué)區(qū)以下20%區(qū)域進(jìn)行頭針治療，針刺得氣后接電針予以刺激；綜合組同時(shí)采用以上兩種方法，治療4周后，結(jié)果顯示 WST 評(píng)分以及吞咽功能檢查表評(píng)分均降低，且綜合組降低最明顯，說(shuō)明二者聯(lián)合運(yùn)用更能改善患者吞咽功能。對(duì)頭部穴位通過(guò)針灸刺激，能夠興奮中樞神經(jīng)，減少腦卒中患者的再灌注，阻止腦細(xì)胞的損傷，同時(shí)協(xié)同電刺激對(duì)肌肉的興奮作用而改善患者吞咽功能。

2.3眼針應(yīng)用及作用機(jī)理

劉超[17]等在觀察卒中后出現(xiàn)吞咽障礙臨床治療效果研究中，常規(guī)組與聯(lián)合組均同時(shí)采用基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行治療，同時(shí)聯(lián)合組在此基礎(chǔ)上加以眼針治療。將兩側(cè)上、下焦區(qū)以及肝腎區(qū)作為主穴區(qū)，采用平刺法由眶外迅速刺入，針刺得氣后留針即可，切勿采用提插捻轉(zhuǎn)手法。治療3周后結(jié)果顯示聯(lián)合組有效率（90.63%）明顯高于常規(guī)組（68.13%），視頻透視吞咽檢查評(píng)分聯(lián)合組優(yōu)于常規(guī)組。眼針具有活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)作用，可以改善卒中后患者微循環(huán)及血液流變性質(zhì)，同時(shí)電刺激對(duì)腦血流灌注也產(chǎn)生影響，從而使雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損傷修復(fù)加快，恢復(fù)吞咽功能。

2.4溫針灸應(yīng)用及作用機(jī)理

樂(lè)維等[18]觀察吞咽障礙患者臨床療效試驗(yàn)中，對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)基礎(chǔ)療法加神經(jīng)肌肉電刺激治療，研究組采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合溫針灸進(jìn)行治療，取廉泉、氣海、血海（雙側(cè)）、天突型溫針灸治療，治療3個(gè)療程后觀察臨床療效，研究組（97.83%）明顯高于對(duì)照組（69.57%），評(píng)價(jià)吞咽功能量表評(píng)分也明顯降低，且研究組更低于對(duì)照組，表明二者聯(lián)合治療更有利于患者康復(fù)。林峰等[19]臨床試驗(yàn)也得出同樣結(jié)論，二者聯(lián)合運(yùn)用對(duì)患者癥狀改善更加明顯，且無(wú)任何不良反應(yīng)，適用范圍較廣。

2.5電針應(yīng)用及作用機(jī)理

張友杰等[20]選取了70例腦梗死慢性期出現(xiàn)吞咽功能障礙患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)照組采用常規(guī)性的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察組再配合神經(jīng)肌肉電刺激儀與穴位電針相聯(lián)合的治療方法，電針主穴取廉泉、玉液、風(fēng)池，配穴選地倉(cāng)、頰車(chē)等，進(jìn)針得氣后接通針刺治療儀，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度，治療周期為1個(gè)月，結(jié)束觀察療效，結(jié)果顯示觀察組有效率、WST 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，兩組雖都有1例發(fā)生不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)相應(yīng)處理后均好轉(zhuǎn)。李井文[21]等人在針對(duì)腦梗死后出現(xiàn)吞咽障礙患者臨床觀察時(shí)，對(duì)照組予以常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練療法，觀察組加有電刺激聯(lián)合電針治療，結(jié)果表明二者聯(lián)合在減輕患者臨床癥狀、提升生存質(zhì)量方面有積極作用，在臨床上具有借鑒意義。通過(guò)電針持續(xù)規(guī)律地刺激神經(jīng)、肌肉，促進(jìn)肌肉、神經(jīng)重建，從而恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)通路，同時(shí)電針能夠興奮神經(jīng)，促進(jìn)受損皮質(zhì)腦干束的恢復(fù)，重建吞咽反射弧。

2.6項(xiàng)針應(yīng)用及作用機(jī)理

王亞南等[22]通過(guò)“高氏項(xiàng)針”結(jié)合電刺激治療吞咽功能障礙患者，觀察臨床療效及對(duì)舌下肌群的影響，將80例患者納入研究并隨機(jī)分組，兩組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組同時(shí)取風(fēng)池（雙側(cè)）、供血穴、外金津、吞咽穴、治嗆穴、提咽穴、舌中穴以及廉泉穴，行針刺治療，同時(shí)聯(lián)合電刺激儀進(jìn)行治療，經(jīng)過(guò)28天綜合治療后，比較患者吞咽功能評(píng)價(jià)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)較治療前均有很大程度改善，且觀察組改善程度更加明顯，充分治療后舌下肌群釋放肌電信號(hào)較治療在一定程度上呈現(xiàn)減弱趨勢(shì)，觀察組減弱程度更大，說(shuō)明二者聯(lián)合能夠通過(guò)改善舌下肌群痙攣來(lái)促使患者吞咽功能恢復(fù)。項(xiàng)針通過(guò)改善腦部血循，通過(guò)針刺產(chǎn)生興奮增強(qiáng)吞咽反射弧中效應(yīng)器反應(yīng)，促進(jìn)大腦皮質(zhì)調(diào)節(jié)作用，協(xié)同肌神經(jīng)肉電刺激，加大刺激量，提升肌肉興奮性，緩解肌肉痙攣，從而促使吞咽功能恢復(fù)。

2.7舌三針應(yīng)用及作用機(jī)理

王巧靈[23]將比較典型卒中后出現(xiàn)吞咽障礙70例患者隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組，兩組均予以常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)治療組按照《靳三針臨癥配穴法》選取舌三針進(jìn)針穴位，留針半小時(shí)，除此之外治療組再配合神經(jīng)肌肉電刺激儀進(jìn)行治療，治療足夠療程后，治療組有效率是87.5%，對(duì)照組為73.3%。表明舌三針與電刺激相聯(lián)合綜合療法治療此類(lèi)患者有效，能夠改善患者臨床癥狀，其可能機(jī)制是二者聯(lián)合使用通過(guò)針刺及電刺激產(chǎn)生的興奮或調(diào)節(jié)咽部神經(jīng)作用，改善局部血流，提高腦循環(huán)代謝，恢復(fù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，從而促進(jìn)吞咽反射弧的重建。

2.8腕踝針應(yīng)用及作用機(jī)理

桂美琳等[24]在關(guān)于針對(duì)腦卒中后同時(shí)出現(xiàn)吞咽障礙患者康復(fù)療法的臨床觀察當(dāng)中，對(duì)觀察組和對(duì)照組患者給予腦卒中內(nèi)科基礎(chǔ)護(hù)理以及治療，同時(shí)進(jìn)行毫針治療，將金津、玉液、翳風(fēng)選為進(jìn)針穴位，毫針得氣后采用平補(bǔ)平瀉手法；觀察組同時(shí)給予神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合腕踝針治療，針刺點(diǎn)選擇腕橫紋上兩橫指環(huán)腕一圈以及內(nèi)外踝上三橫指環(huán)踝一圈處，淺進(jìn)針后用膠帶固定針柄。經(jīng)4周治療后，結(jié)果顯示觀察組有效率顯著高于對(duì)照組，WST 及吞咽障礙功能評(píng)分明顯改善，且觀察組改善情況更為明顯，腕踝針機(jī)制與普通針刺機(jī)制相類(lèi)似，通過(guò)重建吞咽反射弧，雙向調(diào)節(jié)神經(jīng)-肌肉的功能，緩解神經(jīng)元麻痹，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)。

2.9神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合其它儀器治療現(xiàn)狀

蔡琛等[25]在一項(xiàng)臨床觀察中，將收集到108例此類(lèi)患者作為研究?jī)?nèi)容的觀察對(duì)象并分組，常規(guī)組則進(jìn)行基礎(chǔ)的吞咽訓(xùn)練治療，聯(lián)合組再加用肌電生物反饋療法與神經(jīng)肌肉電刺激綜合治療。在足夠療程治療結(jié)束后，患者吞咽障礙癥狀以及營(yíng)養(yǎng)狀況均得到顯著改觀，且聯(lián)合組更加明顯，結(jié)果說(shuō)明肌電生物反饋療法能夠通過(guò)提高肌肉興奮性，神經(jīng)肌肉電刺激通過(guò)回復(fù)大腦對(duì)吞咽反射的控制作用，從而改善吞咽功能。

歐永杰等[26]在一項(xiàng)臨床觀察中，對(duì)照組30例患者應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療儀進(jìn)行治療，觀察組30例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合咽部、舌根處進(jìn)行冰凍棉棒刺激治療，治療28天后，研究組治療總有效率（93.33%）與對(duì)照組（70%）形成差距，患者臨床不適癥狀得到很明顯改善，電刺激治療結(jié)合咽部冰刺激治療能夠促進(jìn)咽喉部血液循環(huán)，進(jìn)而促使吞咽神經(jīng)中樞的恢復(fù)，改善患者的吞咽功能。

饒金柱等[27]將96例吞咽障礙患者分為電刺激組、經(jīng)顱磁刺激組以及聯(lián)合組，進(jìn)行單盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，電刺激組給予神經(jīng)肌肉電刺激，經(jīng)顱刺激組采用顱刺激儀對(duì)病灶投影區(qū)進(jìn)行脈沖刺激，聯(lián)合組同時(shí)采用神經(jīng)肌肉電刺激和經(jīng)顱刺激治療，通過(guò)提高大腦半球的興奮性，改善神經(jīng)可塑性，進(jìn)而更高效地促進(jìn)神經(jīng)功能重組，促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，改善患者吞咽功能。

3神經(jīng)肌肉電刺激綜合治療腦卒中后吞咽障礙發(fā)展趨勢(shì)與思考

神經(jīng)肌肉電刺激治療是通過(guò)低頻脈沖電流對(duì)舌咽神經(jīng)產(chǎn)生刺激作用，從而促使肌肉的收縮，降低肌肉興奮性，從而改善患者吞咽功能。長(zhǎng)期臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激療效確切，通過(guò)神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合其他綜合治療方式在臨床上越來(lái)越得到青睞，當(dāng)與其它治療方法同時(shí)運(yùn)用時(shí)，在很大程度上可以提高治愈率與有效率，不同康復(fù)方法詳細(xì)機(jī)制不一，主要都通過(guò)康復(fù)治療對(duì)支配吞咽功能神經(jīng)以及肌肉產(chǎn)生興奮，一方面提升肌肉興奮性，另一方面促進(jìn)受損神經(jīng)恢復(fù)來(lái)促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。這些臨床試驗(yàn)均存在樣本量小，療效標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一的缺點(diǎn)，且統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)的臨床試驗(yàn)較少，很難在保證療效的同時(shí)也保證安全性，需要更多大樣本、多中心的隨機(jī)雙盲試驗(yàn)，運(yùn)用國(guó)際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)臨床療效，做更加深入的研究，切實(shí)為患者尋求療效高、安全、成本低的臨床診療方案。

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